Автореферат (Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении псоас-абсцессов у больных спондилитами туберкулёзной и неспецифической этиологии)

На правах рукописиОвчинниковаЕкатерина АльфредовнаУЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИПСОАС-АБСЦЕССОВ У БОЛЬНЫХ СПОНДИЛИТАМИТУБЕРКУЛЁЗНОЙ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ14.01.13 Лучевая диагностика и лучевая терапия14.01.16 ФтизиатрияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание учёной степеникандидата медицинских наукМосква 2019Работа выполнена в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институтфтизиопульмонологии» Минздрава России, г. Екатеринбург.Научные руководители:Кандидат медицинских наукМелях Сергей ФеликсовичДоктор медицинских наук, профессорСкорняков Сергей НиколаевичОфициальные оппоненты:Синюкова Галина Тимофеевна доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ«НМИЦ онкологии им. Н.М. Блохина» Минздрава РФ, отделение ультразвуковойдиагностики, заведующая отделением;Стаханов Владимир Анатольевич ─ доктор медицинских наук, профессор,ФГБОУ ВО «РНИМУимени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации, кафедра фтизиатрии, заведующий кафедрой.Ведущая организация:ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза»Министерства науки и высшего образования Российской ФедерацииЗащита состоится «____»________________2019 года в ____ часов на заседаниидиссертационного совета Д.208.040.06 при ФГАОУ ВПО Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М.

Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет) по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д.37/1и на сайте организации (www.sechenov.ru).Автореферат разослан «___»______________2019 г.Учёный секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук, профессорКондрашин Сергей Алексеевич2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследования. Гнойные процессы в толще мышц имежмышечных пространствах поясничной областипсоас-абсцессы (ПА)остаются частыми и поздно диагностируемыми осложнениями деструктивныхпораженийпозвоночникаинфекционнойприроды,впервуюочередьтуберкулёзной [Советова Н. А.

с соавт. 2013г]. ПА при спондилите формируютсякак в результате прорыва некротизированных масс из очага инфекции, так и пригематогенном или контактном распространении возбудителя в поясничныемышцы [Кошечкин В.А 2007, Мердина Е.В. 2001]. Их наличие ухудшает прогнозвыздоровления и усложняет лечение.Трудности диагностики ПА связаны с тем, что клинические проявления ихскудны и неспецифичны [C.L.F.Chaua, et all 2005]. Часто ПА оказываютсянаходкой при лучевом обследовании по поводу болевого синдрома в областиспины. Пункция и дренирование абсцессов имеет целью как получение материаладлялабораторныхисследований,котороеявляетсярешающимэтапомустановления этиологии, так и эвакуацию гнойного содержимого, снижениеинтоксикацииивозможностьпроведениясанационныхмероприятий,направленных на уменьшение размера абсцесса и выраженности воспалительнойреакции [Чеченин Г.Мс соавт.

2010]. Этиологическое подтверждение диагнозаопределяет тактику лечения, что приобретает особенное значение в условияхроста частоты случаев туберкулёза с лекарственной устойчивостью.Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет получить данные, наосновании которых хирург совместно с врачом-диагностом принимает решение овыполнении того или иного вида вмешательства [Ахаладзе Г.Г с соавт.2006,Литвин А.А с соавт. 2011]. Однако как в отечественной, так и в зарубежнойлитературе ультразвуковая картина ПА дана лишь в общих чертах, нет чёткихультразвуковыхдиагностическомупризнаков,обусловливающихдренированиюлибопоказаниядиагностическойсформулированы критерии эффективности местного лечения.3клечебно-пункции,неВо многих хирургических клиниках применяется тактика активной санациигнойно-деструктивныхпроцессоввпаравертебральныхмышцахпутёмчрескожного дренирования и местной терапии с учётом выявленного микробногоспектра и чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам[Шаламов А.М.

с соавт. 2006]. Преимущества малоинвазивного вмешательстваперед традиционными методами заключаются в снижении степени операционнойтравмы и числа осложнений при равной эффективности [Цуман В.Г. с соавт. 2005,Аванесян Р.Г. 2010]. Быстрый клинический эффект и уменьшение размераабсцессапослечрескожногодренированияпозволяютвыполнятьреконструктивные операции в наиболее короткие сроки. В некоторых случаяхразвёрнутое оперативное вмешательство откладывается из-за тяжести состоянияпациента. Тогда местная терапия становится единственно возможным способомвоздействия на гнойный очаг в паравертебральных тканях.

Прежде всего, этокасаетсяпациентовспозднимистадиямиВИЧ-инфекции,страдающихгенерализованным и/или сочетанным туберкулёзным поражением, в том числе,распространённым поражением позвоночника, множественной лекарственнойустойчивостью, которые требуют предоперационной подготовки в том числе,дренирования абсцессов. Зачастую сведений о характере изменений в мягкихтканях, полученных во время лучевого обследования, не достаточно дляпланирования лечения [Цыбульская Ю. А.

2015]. Известные литературные данныена текущий момент позволяют считать УЗИ наиболее простым, безопасным идоступным методом визуализации, способным дать дополнительную важнуюдиагностическую информацию у пациентов с осложнённым течением спондилита.Таким образом, изучение УЗ характеристик ПА с точки зрения возможности ицелесообразности дренирования и оценки их УЗ картины в процессе леченияявляется актуальным.Цельисследования:научноеобоснованиеиразработкатактикиприменения ультразвукового исследования в диагностике и лечении ПА убольных туберкулёзными и неспецифическими спондилитами.4Задачи исследования: ИзучитьособенностиультразвуковойкартиныПАубольныхтуберкулёзными и неспецифическими спондилитами и возможности УЗИ воценке этиологии поражения. Выявить ультразвуковые симптомы, определяющие показания к применениюмалоинвазивных чрескожных вмешательств с использованием УЗ навигации. РазработатькритерииэффективногодренированияПАиоценитьрезультативность применения УЗИ в этиологической диагностике и контролеэффективности местного лечения ПА. РазработатьалгоритмпримененияУЗИнаэтапахвыполнениямалоинвазивных лечебно-диагностических вмешательств по поводу ПАтуберкулезной и неспецифической этиологии.Научная новизна.

Впервые дана семиотическая характеристика УЗкартины ПА туберкулёзной и неспецифической природы и определенывозможности оценки этиологии при помощи УЗИ.Впервые выявлены наиболее информативные УЗ симптомы и их сочетания,позволяющие объективизировать выбор малоинвазивного вмешательства.Впервые описаны динамические изменения УЗ картины ПА в результатеместного лечения и выявлены УЗ характеристики эффективного дренирования.Практическаязначимостьработыопределяетсяразработаннымирекомендациями: - по выбору метода малоинвазивного вмешательства при ПА на основевыявления клинически значимых УЗ паттернов; - по тактике применения УЗИ в качестве метода навигации и мониторингаэффективности местного лечения ПА; Предлагаемый алгоритм применениябактериологическойдиагностикиУЗИ повышает эффективностьтуберкулезнойэтиологииПАималоинвазивных чрескожных дренирующих вмешательств у больныхспондилитами.5Основные положения диссертации, выносимые на защиту.1.

УЗ картина псоас-абсцесса обусловлена характером его содержимого и независит от этиологии воспалительного процесса.2. В УЗ картине ПА чётко выделяются два паттерна, характеризующие ПА сжидким содержимым, подлежащие чрескожному дренированию, и плотнымсодержимым, дренирование которых не целесообразно.3. УЗИ позволяет осуществить оптимальный выбор метода чрескожныхмалоинвазивных вмешательств и возможность эффективного дренированияПА, что способствует повышению частоты этиологической диагностики.4. УЗ критериями эффективного дренирования являются исчезновениевидимойстенкиижидкостногокомпонентаабсцесса,увеличениеэхогенности содержимого в сочетании с уменьшением размера абсцесса в7,7 (85±3%) раза в процессе дренирования.Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебнодиагностический процесс (Федеральное государственное казенное учреждениездравоохранения«5военно-клиническийгоспитальвойскНациональнойГвардии» Российской Федерации, Государственное бюджетное учреждениеСвердловской области «Противотуберкулёзный диспансер») и включены влекционныйкурсциклаповышенияквалификациипоспециальности"ультразвуковая диагностика" кафедры ультразвуковой диагностики ФПК и ППГосударственного бюджетного учреждения высшего образования «УральскийГосударственный медицинский университет».Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертациидоложены на III Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Уральскогофедеральногоокруга2013),(Екатеринбургна межрегиональной научно-практической конференции «Лучевая диагностика и лечение заболеваний опорнодвигательного аппарата», (Челябинск2013), окружной научно-практическойконференции с международным участием «Инновационные технологии развитияпротивотуберкулезной помощи населению Урала» (Екатеринбург 2015), наокружной научно-практической конференции с Всероссийским и международным6участием «Современные технологии комплексной медицинской помощи больнымтуберкулёзом и ВИЧ-инфекцией: реализация, развитие, резервы» (Екатеринбург,2017).Апробация работы прошла на заседании Ученого Совета ФГБУ «УНИИФ»Минздрава России, протокол № 9 от 26.10.2016.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 в изданиях,рекомендованныхВАКдляпубликацийрезультатовдиссертационныхисследований, в том числе, одно учебное пособие.