Автореферат (Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении псоас-абсцессов у больных спондилитами туберкулёзной и неспецифической этиологии), страница 3

Однократно обследовано 68 пациентов, двукратно –17, трёхкратно и более – 10 пациентов. Всего у 95 пациентов обнаружено 144абсцесса: у 66(69%) односторонние (у 34 справа, у 32 слева) и у 29(31%)билатеральныеабсцессы.Одиночныхабсцессовобнаружено64(44%),множественных 80(56%). В 38 случаях выполнена чрескожная пункция под УЗнавигацией, в 57 случаях – дренирование.

Если расположение абсцессов былобилатеральным, то пункция и дренирование выполнялось с той стороны, где этобыло наиболее рационально и менее травматично. При повторных исследованияхпунктировано 6 абсцессов, дренировано 6. Исследование без вмешательства, сцелью контроля лечения выполнено у 16 больных. Всего чрескожная пункция ПАвыполнена в 38(40%) случаях, дренирование в 56(60%) случаях.Сохранённые видеоматериалы и графические изображения просматривалиповторно.

Изучали основные характеристики ПА: положение, количество, форму,размер, а так же характеристики всех структур ПА, определяемые при УЗИ: Наличие или отсутствие чётко видимой стенки и её УЗ характеристики:эхогенность, равномерность, эхоструктуру. ПристеночныеэлементынавнутреннейповерхностистенкиПА:количество, размеры, форма, эхогенность, эхоструктура. Полость абсцесса: эхогенность просвета, перемещение мелкой взвеси вполости при сканировании в реальном времени, количество, размеры иэхогенность включений в содержимом.12Признакам ПА присваивали баллы, согласно нарастанию выраженности от0 при отсутствии признака, до 5при максимальной выраженности.

Эхогенностьвсех структур ПА сравнивали с эхогенностью не изменённой поясничной мышцы.Приблизительный объём абсцессов вычисляли путём перемножения трёхлинейных размеров и коэффициента 0,47, принятого для овоидных образований[В.В. Митьков 2007].Статистический анализ полученных данных проводился методаминепараметрической статистики (вычисление показателя Пирсона (χ2) и точногокритерия Фишера применительно к абсолютному числу наблюдений в группе,подверженных исследуемому признаку) и многофакторного дискриминантногоанализа (определение групп признаков (дискриминантных переменных), снаибольшей вероятностью разделяющих наблюдения на группы). Различия междугруппами считались статистически значимыми при показателе вероятностиошибки второго типа p<0,05.

Для расчётов использовано специализированноепрограммное обеспечение «SPSS statistics 17.0» и «Stat Plus pro 6.2».РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕУльтразвуковые признаки ПА в зависимости от этиологии воспаленияАнализположенияраспространённостииразмеровПАнепоражениявыявилпозвоночника,значимыхразличийколичества,абсцессовспецифической и неспецифической этиологии. Наличие ВИЧ инфекции и/илисочетанного туберкулёза позвоночника и лёгких так же не играло заметной ролипри обнаружении этиологического фактора. Таблица 4 демонстрирует, чторазличия встречаемости УЗ признаков ПА туберкулёзной и нетуберкулёзнойэтиологии отсутствуют, либо настолько незначительны, что ими можнопренебречь.Таблица 4 Ультразвуковые признаки ПА туберкулёзной и нетуберкулёзной этиологииУЗ признаки ПАФорма ПАПА туберкулёзнойэтиологии (n=72)Округлая/овоиднаяВытянутая/неправильная4626130,65±0,0300,34±0,069ПА нетуберкулёзнойэтиологии (n=23)10130,43±0,1010,57±0,070χ2P3,003,000,130,13ВиднаПовышенной эхогенности57400,78±0,0160,67±0,0271460,67±0,0480,26±0,1423,096,060,070,05Равномерная280,39±0,06340,17±0,1650,530,46НеравномернаяОднороднаяНеоднороднаяОтсутствуютМелкиеПристеночные элементы СредниеКрупныеЭхонеоднородныеАнэхогенный и гипоэхогенныйПросвет ПАИзоэхогенный и гиперэхогенныйОднородныйОднородность просветаНеоднородный4445123261519216111370,42±0,0590,61±0,0340,17±0,0930,42±0,0590,09±0,1050,22±0,0860,30±0,0750,31±0,0730,86±0,0080,14±0,0970,52±0,046108614045816770,43±0,1010,37±0,1150,26±0,1420,67±0,0480,17±0,1650,23±0,1500,37±0,1150,69±0,0440,30±0,1230,30±0,1230,535,421,001,880,130,190,262,602,603.080,460,050,320,170,710,650,610,100,100.08350,48±0,051160,69±0,0443,080,08Есть440,65±0,03090,39±0,1113,410,06Нет280,35±0,068140,67±0,0483,410,06Единичные170,27±0,07940,17±0,1650,390,53270,39±0,063110,48±0,900,770,38370,52±0,046140,67±0,0480,630,42Стенка ПАПодвижное содержимоеВключения в содержимом МножественныеВысокой эхогенностиОтсутствие статистически значимых различий в исследованных группахсвидетельствовало о невозможности судить об этиологии ПА на основании УЗкартины.

Установить этиологию позволяет только лабораторное исследованиематериала абсцесса полученного при пункции или дренировании.Значение ультразвуковой семиотики псоас-абсцессов при выборемалоинвазивных вмешательствРетроспективно с 2007 по 2012 годы изучено 38наблюдений, которыесоставили «тренировочную» когорту. Пациентам после предварительного УЗИвыполнялось малоинвазивное вмешательство по классической методике. Взависимости от вида манипуляции (диагностическая пункция или лечебнодиагностическое дренирование) наблюдения были разделены на две группы.ВыявленызначимыестатистическиеразличияУЗпризнаковпунктированных и дренированных ПА по форме абсцессов, эхогенности иравномерностистенки,наличию,форме14иоднородностипристеночныхэлементов, подвижности частиц в полости, и по форме внутренних включений всодержимом.ОкруглыеиовоидныеПАчащенаблюдалисьвгруппедренированных ПА (15/19 (79%)), в группе пунктированных форма абсцессовчаще была вытянутой или неправильной (11/19 (58%)).

Чётко видимаягиперэхогенная стенка ПА чаще встречалась у дренированных абсцессов(16/19(84%)и14/19(74%)соответственно).Вэтойжегруппеболееразнообразными были количество и форма пристеночных элементов, однакостатистически эти признаки не были значимы. В группе пунктированныхабсцессов содержимое чаще было неоднородным (10/19(53%)), а внутренниевключения неправильной формы (8/19(42%)) и повышенной эхогенности (6/19(32%)).

В таблице 5 представлены основные УЗ признаки ПА, отражающиеособенности тактики малоинвазивных вмешательств при ПА.Таблица 5  Основные значимые ультразвуковые признаки ПАУЗ признаки ПАФорма ПАСтенка ПАПристеночные элементыПросвет ПАДренированныеПА (n=19)абс.доляПунктированныеПА (n=19)абс. доляχ2FpОкруглая/овоидная150,79±0,02880,42±0,1146,7090,0100,025Вытянутая/неправильная40,21±0,170110,58±0,0746,7090,0100,025Видна160,84±0,019120,63±0,0624,8240,0310,031Не видна20,16±0,18490.47±0,1014,8240,0310,031Гиперэхогенная140,74±0,03890,47±0,1016,3110,0140,021Равномерная40,21±0,170110,58±0,0746,7090,0100,025Отсутствуют50.26±0,157130,68±0,0516,7560,0110,01Имеются140,74±0,03860,32±0,1406,7560,0110,01Анэхогенный100,53±0,08630,16±0,1845,8040,0190,021Повышенной эхогенности90,47±0,101160,84±0,0194,9370,0300,03Подвижное содержимое120,63±0,0620-11,2360,0010,021Дискриминантный анализ определил группу параметров, оптимальнымобразом разделяющих дренируемые и недренируемые ПА.

Наилучшие результатыбыли получены при выборе в качестве независимых переменных следующиххарактеристик: эхогенность стенки, эхогенность и подвижность содержимого,15количество и эхоструктура внутренних включений. При этом вероятностьправильного разделения на группы достигала 91±3% (p<0,05).Таким образом, были выделены паттерны двух вариантов ПА: Абсцесс с жидким содержимым, дренирование которого с большойвероятностью будет эффективно: овоидное анэхогенное образование, счёткой гиперэхогенной стенкой, с наличием медленного вихревогоперемещения частиц.

В структуре образования могут определятьсяединичные мелкие включения средней или смешанной эхогенности. Абсцесс с плотным содержимым, дренирование и активная санациякоторого не целесообразна: эхогенные образования любой формы, безчётко видимой стенки. Перемещения частиц в полости нет. В структуреобразования могут определяться множественные, преимущественнокрупные включения, высокой эхогенности.В 20,3% случаев дискриминантный анализ не позволил отнести наблюденияни к одной из двух названных групп.

Это свидетельствует о том, что существуютпромежуточные варианты УЗ картины, при которых однозначный выбор в пользупункции или дренирования неочевиден. Учитывая это, мы создали алгоритммалоинвазивного вмешательства у больных с ПА, отражающий порядок действийс учётом УЗ картины (рис.1).16Рисунок 1  Алгоритм тактики малоинвазивного вмешательства под УЗнавигацией у пациентов с учётом паттерна ПАПроспективно с 2013 по 2015г. малоинвазивные вмешательства на ПАвыполняли в зависимости от УЗ паттерна.