Автореферат (Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении псоас-абсцессов у больных спондилитами туберкулёзной и неспецифической этиологии), страница 2

Получен патент напромышленный образец (№ 84704 от 16.03.2013).Личный вклад автора в исследованиеАвторомисследованиявыполненобзорлитературыиобоснованаактуальность работы, сформулированы цели и задачи, реализована методологияработы, проведён отбор пациентов, и анализ медицинской документации.Участвовала в проведении ультразвуковых исследований и осуществлениинавигациипривыполняемыхмалоинвазивныххирургамивмешательствахтравматологами-ортопедаминапсоас-абсцессах,отделениякостно-суставного туберкулёза ФГБУ «УНИИФ».

Автором самостоятельно оценены всеультразвуковыеизображенияпсоас-абсцессов,проведёнпросмотрКТисследований поясничного отдела позвоночника, с целью оценки выявленныхпсоас-абсцессов и сопоставления УЗ и КТ картины. Статистическая обработкаполученных результатов, их анализ и оценка выполнена под руководствомдоцента кафедры физики и медицинской кибернетики ФГБУ ВО УГМУМинздрава России, к. ф-м н.

Соколова С.Ю.Соответствие паспорту научных специальностей: 14.01.13 – лучевая диагностика илучевая терапия (конкретно п.1) и 14.01.16 – фтизиатрия (конкретно п.4.5).Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 109страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы,характеристики материала и методов исследования, собственных наблюдений,заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы7содержит 126 источников, из них 53 отечественных и 73 зарубежных.

Работаиллюстрирована 19 рисунками и 20 таблицами.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯДизайн работы: открытое не рандомизированное про- и ретроспективноеклиническое исследование. Критериями включения явились наличие спондилита,осложнённоговмешательстваПА,видимогопри(диагностическойУЗИипункциипроведениеилималоинвазивноголечебно-диагностическогодренирования) под УЗ навигацией.Материалисследования.Изученыданныеклиническихнаблюдений95пациентов (67 мужчин и 28 женщин), находившихся на лечении по поводудеструктивногоспондилитанижнегрудногои/илипоясничногоотделапозвоночника, осложнённого ПА, за период с 2007 по 2015 гг.

Ретроспективнопроанализировано 38 наблюдений, проспективно 57.В группе с туберкулёзным поражением (72 наблюдения, 75%) 21 женщина и51 мужчина, средний возраст пациентов 35±7 лет. В группе с нетуберкулёзнымпоражением (23 наблюдения, 25%) 6 женщин и 17 мужчин, средний возраст вэтой группе 40±9 лет. Средний возраст пациентов 38±10 лет (от 21 до 74 лет).Туберкулёзная этиология ПА установлена в 61 (64%) случае приисследовании отделяемого бактериологическими и молекулярно-генетическимиметодами. Нетуберкулёзная микрофлора в отделяемом ПА обнаружена в 13 (14%)случаях и была представлена в основном st.

Aureus, в половине случаев MRSA, атакже e. Coli. При отрицательном бактериологическом результате и отсутствииклинико-рентгенологических признаков активного специфического процесса (10(11%)наблюдений),этиологияПАсчиталасьнеспецифической.11(16%)наблюдений с сочетанием специфических и неспецифических возбудителейбыли отнесены в группу больных с туберкулёзным поражением.При проведении обязательного исследования на ВИЧ у 51(54%) человекаВИЧ инфекция не обнаружена (отрицательный ВИЧ-статус). ПоложительныйВИЧ-статус зарегистрирован у44(46%) человека и подтверждён Свердловским8областным центром профилактики и борьбы со СПИД (ГБУЗ ОЦ СПИД).

ВИЧинфекция у всех пациентов находилась в стадии вторичных инфекционныхзаболеваний. Антиретровирусную терапию по назначению инфекционистаполучал31(70%)пациент.Втаблице1представленахарактеристикаклинического материала.Таблица 1 Характеристика клинического материала с учётом ВИЧ статуса пациентовПоложительный ВИЧ статусспондилит в сочетании с изолированныйтуберкулёзом лёгкихспондилитабсдоляабсдоляЭтиология ПАПА туберкулёзной этиологии(n=72)ПА нетуберкулёзнойэтиологии (n=23)Всего (n=95)Отрицательный ВИЧ статусспондилит в сочетании изолированныйс туберкулёзом лёгкихспондилитабсдоляабсдоля210,29±0,076130,18±0,092280,39±0,063100,14±0,09760,26±0,14240,17±0,16520,09±0,185110,78±0,028270,28±0,068170,18±0,080300,32±0,063210,22±0,075Поражение позвоночника, ограниченное одним-двумя позвоночно-двигательнымисегментами встречалось чаще, чем распространённое (три и более ПДС), однакостатистически значимых различий,как при туберкулёзной,так и принетуберкулёзной этиологии, не выявлено.

Таблица 2 отражает структурураспространённостипораженияпозвоночникаприразличнойэтиологииспондилита.Таблица 2Объём поражения позвоночника у пациентов с различным ВИЧ-статусомВИЧ-статусЭтиология спондилитаПоложительный (n=44)Отрицательный (n=51)Всего (n=95)ТуберкулёзныйНетуберкулёзныйТуберкулёзныйНетуберкулёзный1-2 ПДСабс.доля200,27±0,101130,17±0,119300,41±0,071110,15±0,114740,78±0,0143 и более ПДСабс.доля100,48±0,06410,05±0,14180,37±0,07820,10±0,123210,22±0,075χ2p3,212,130,040,353,060,070,140,840,520,06Методы исследования. Работа выполнена на основе стандартногокомплексногоклинико-инструментальногоилабораторногообследования,согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2014г.

№ 951 “Обутверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики илечения туберкулеза органов дыхания”, а так же на основании Федеральных9клинических рекомендаций по диагностике илечению костно-суставноготуберкулеза у взрослых (Санкт-Петербург, 2013).БактериологическоеисследованиепроводиласьсогласноПриказуМинистерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 “Об утвержденииметодических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечениятуберкулеза органов дыхания”. Микроскопия отделяемого ПА с окраскойлюминесцентными красителями выполнялась с помощью люминесцентногомикроскопа PrimoStar, фирмы Zeiss. Посев отделяемого выполнялся напитательные среды Левенштейна-Йенсена и «Новая». Проводилось определениелекарственной чувствительности к изониазиду, рифампицину, этамбутолу,канамицину, офлоксацину, этионамиду, циклосерину, капреомицину.Молекулярно-генетическая диагностика методом ПЦР проводилась сиспользованиемВыявлялисьнаборовмутациидлявыделенияДНКМБТ,ДНКпроизводстваопределяющие«Синтол».устойчивостькпротивотуберкулёзным препаратам первого ряда (рифампицину и изониазиду)сиспользованиемтест-системGenoType®MTBDRplus,второгоряда(фторхинолонам, аминогликозидам/циклическим пептидам и этамбутолу) GenoType® MTBDRsl.Компьютерная томография (КТ) выполнялась на 32-срезовом спиральномкомпьютерном томографе Aquilion (фирма Toshiba, Япония) и 64-срезовомспиральном компьютерном томографе Optima (фирма General Electric, США).Сопоставление КТ и УЗ картины ПА выполнялось ретроспективно, путём«второго чтения» проведённых исследований.Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнялось с использованиемультразвукового сканера Mindray-M7 (фирма «Mindray», Китай), оснащённогоконвекснымширокополоснымдатчикомсчастотой2,5-5МГц.Цельюисследования было обнаружение абсцессов, уточнение локализации, размеров ипринятиерешенияопроведениималоинвазивноговмешательства.УЗИприменялось в качестве способа навигации при чрескожной пункции и/илидренировании, и для контроля эффективности местной терапии, если дренаж10функционировал более недели.

Изображения, полученные во время исследования,сохранялись в виде серии снимков и видеороликов в цифровых форматах, иоценивались двумя экспертами. В спорных ситуациях проводили совместноеобсуждение результатов.УЗ сканирование по стандартной методике [В.В.Митьков 2007г, М. Хоффер,2013] начинали с исследования в положении больного лёжа на спине, затем наживоте, подробно изучали забрюшинное пространство, так как в этом положениианатомическое расположение поясничных мышц более всего доступно дляосмотра.

С целью выбора доступа для малоинвазивного хирургическоговмешательства, исследование дополняли сканированием на боку, в зависимостиот локализации изменений. Если верхний или нижний полюс абсцесса выходил заграницы забрюшинного пространства, дополнительно исследовали смежныеобласти. В зависимости от УЗ картины, выполнялась чрескожная пункция и/илидренирование.Структурамалоинвазивныхвмешательствубольныхстуберкулёзной и нетуберкулёзной этиологией спондилита представлено в таблице3.Таблица 3 Структура манипуляций на ПА у больных спондилитами различной этиологииТуберкулёзныйНеспецифическийВсего (n=95)спондилит (n=72)спондилит (n=23)абс.доляабс.доляабс.доляПункция280,39±0,063100,43±0,101380,40±0,053Дренирование440,61±0,034130,57±0,070570,60±0,031Статистически значимых различий в исследованных группах не найдено.Малоинвазивноевмешательствоχ2p0,1530 0,69570,1530 0,6957В ретроспективной части работы пункция под УЗ навигацией выполняласьиглой диаметром 14–20G, с эхопозитивным остриём, а при дренированиииспользовались коммерческие наборы для чрескожного дренирования полостныхобразований диаметром 9-14F.

Аспирация содержимого осуществлялась припомощи устройств для активного дренирования ран.Пункция выполнялась под местной анестезией в положении больного лежана животе или на боку, паравертебрально по среднелопаточной линии, либо позаднеаксиллярной линии.

После уточнения зоны вмешательства на датчикустанавливали адаптер для пункционной иглы с фиксатором глубины, затем иглу11проводили в образование под УЗ контролем. Если полученный материалоказывался плотным, процедура завершалась на этом этапе. При получениижидкого гноя процедура продолжалась дренированием. Во всех случаяхсодержимое ПА направляли на комплексное лабораторное исследование.Проспективно дренирование выполнялось одномоментно с использованиемстилет-катетеров. Местная антибактериальная терапия осуществлялась черездренажную трубку в соответствии с общими принципами закрытого ведениягнойных полостей.Количество ультразвуковых исследований зависело от длительностифункционирования дренажа.