Диссертация (Клинико-фармакологические подходы к решению проблемы полипрагмазии у пациентов пожилого и старческого возраста терапевтического профиля в стационаре), страница 9

Major (опасные) – потенциально опасные МВ: риск от совместногоприменения ЛС превышает пользу для пациента, поэтому следует в большинствеслучаев избегать подобных комбинаций ЛС или применять ЛС в минимальныхдозах.2. Moderate (значимые) – потенциальные МВ средней степени значимости:такиекомбинациилабораторногоичастотребуютинструментальногоболеетщательногоконтролязаклинического,эффективностьюибезопасностью.3. Minor (малозначимые) – взаимодействия с минимальным клиническимзначением. К этому уровню относятся взаимодействия, характеризующиесяминимальным риском развития НПР или неэффективности лечения.532.1.3.

Дизайн фармакоэпидемиологического исследования частотыназначения потенциально не рекомендуемых лекарственных средствпациентам старше 65 лет по критериям БирсаМы провели анализ историй болезни на предмет назначения потенциальноне рекомендованных ЛС по обновленным в 2012 году критериям БирсаАмериканской гериатрической ассоциации. На данный момент существуютобновленные в 2015 году критерии Бирса, но в связи с тем, что анализ историйболезни был проведен в 2013 году, за основу нашего исследования мы браликритерии Бирса 2012 года.Для анализа историй болезни на предмет назначения потенциально нерекомендуемых ЛС пациентам старше 65 лет по критериям Бирса (ПриложениеА) все ЛС из листа назначений были проверены на предмет назначенияпотенциально не рекомендуемых ЛС по списку не рекомендованных пациентамстарше 65 лет ЛС (критерии Бирса).

В данном списке ЛС разделены на 3категории [American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel,2012].1) потенциально не рекомендуемые ЛС, применения которых следует избегать упациентов старше 65 лет;2) потенциально не рекомендуемые ЛС, применения которых следует избегать упациентов старше 65 лет с определенными заболеваниями и синдромами;3) ЛС, которые следует применять у пациентов старше 65 лет с осторожностью.542.1.4. Дизайн фармакоэпидемиологического исследования частотыназначения потенциально не рекомендуемых лекарственных средствпациентам старше 65 лет по критериям STOPP/STARTВсе истории болезней были проанализированы на предмет назначенияпотенциально не рекомендуемых пациентам старше 65 лет ЛС по критериямSTOPP/START (Приложение Б). Данные критерии включают в себя 65 STOPPпотенциально не рекомендованных ЛС и клинических ситуаций у пациентовстарше 65 лет, при которых риск от применения ЛС значимо и достовернопревышает пользу, а также 22 START индикатора, доказано ассоциированных спользой для пациентов старше 65 лет [O’Mahony D., 2015].2.1.5.

Дизайн исследования по оценке активности изофермента цитохромаР450 CYP2C9 у пациентов пожилого и старческого возраста по сравнению создоровыми добровольцами молодого возрастаКлиническое исследование проводилось на базе терапевтического отделенияГородской клинической больницы №23 им. «Медсантруд». Дизайн клиническогоисследования: экспериментальное исследование, проведенное на двух группахпациентов.В исследование были включены 18 пациентов пожилого и старческоговозраста (10 женщин, 8 мужчин), средний возраст которых составил 71,6±9,6 лет,соответствующих следующим критериям:Критерии включения в исследование: Пациенты пожилого и старческого возраста; Подписанное информированное согласие.Критерии исключения из исследования:55 Прием ингибиторов и/или индукторов CYP2C9. Носители "медленных" аллельных вариантов CYP2C9*2, CYP2C9*3(определялись методом ПЦР ПДРФ после выделения ДНК излейкоцитов периферической крови). Остраяпеченочнаятрансаминази(значительноеотношениенедостаточностьповышениеАСТ/АЛТ(прогрессирующие1)печеночныхи/илиповышениепочечнаяконцентрациисывороточного креатинина более 1,5 норм (172 ммоль/л для мужчин,145 ммоль/л для женщин) или прогрессирующиее снижение диуреза –менее 0,5 мл/кг за 6 ч). Повышенная чувствительность к препарату или его компонентам, атакже непереносимость изучаемого препарата. Любоехроническоезаболевание,проведению исследованиятечениепоследнихнеконтролируемыйкотороеможетпомешать(злокачественные новообразованияпятисахарныйлет,алкоголизм,диабет,внаркомания,хроническаяпочечнаянедостаточность, выраженная обструкция дыхательных путей). Психическое заболевание или недееспособность. Отсутствие достаточной готовности к сотрудничеству.Контрольную группу составили 18 практически здоровых людей молодоговозраста (12 женщин, 6 мужчин), средний возраст составил 26,3±3,5 лет.Критериями включения в контрольную группу были отсутствие в анамнезеаллергических, сердечно-сосудистых, ХНЗЛ и эндокринных заболеваний, острыереспираторные вирусные инфекции не менее чем за 1 месяц до исследования,прием любых ЛС и БАД не менее чем за 1 месяц до исследования, любыххронических заболеваний и вредных привычек, носители "медленных" аллельныхвариантов CYP2C9*2, CYP2C9*3 (определялись методом ПЦР ПДРФ послевыделения ДНК из лейкоцитов периферической крови).562.2.Методы2.2.1.

Методика оценки активности изофермента цитохрома Р450CYP2C9Для оценки активности CYP2C9 использовался лозартановый тест. Данныйтест рекомендован для оценки активности CYP2C9 in vivo российскимирекомендациямидляфармацевтическихкомпанийпоизучениюбиотрансформации и транспортеров новых ЛС, утвержденными РуководителемРосздравнадзора [Кукес В.Г., Сычев Д.А. и др., 2009].Сбор материала для проведения теста осуществляется следующим образом:утром после первого опорожнения мочевого пузыря пациенту назначают лозартан25 мг. С момента приема пациентом лозартана в течение 8 часов собирается мочав отдельную емкость, из которой отбирается образец мочи (5 мл) в пластмассовуюпробирку.

При этом допускается замораживание мочи [Jetter et al., 2004].Определение концентраций лозартана и его активного метаболита E-3174проводитсяметодомвысокоэффективнойжидкостнойхроматографиисоспектрофотометрическим детектированием.Хроматографическое определение лозартана и E-3174 проводилось спомощью спектрофотометрического детектора cдлиной волны 280 нм. Скоростьэлюирования подвижной фазы (ацетонитрил: 0,1 М дигидрофосфат натрия (1:1,6),рН 3,5-4,0) 1 мл/мин.Подготовкапробихроматографическоеопределениеконцентрацийлозартана и E-3174 проведены Смирновым Валерием Валериевичем, кандидатомфармацевтических наук, заведующим лабораторией клинической фармакологииГНЦ Институт иммунологии ФМБА России.572.2.2.

Данные о лекарственном препарате, применяемом в ходе исследованияпо оценке активности изофермента цитохрома Р450 CYP2C9Для проведения лозартановой пробы использовался оригинальный препаратлозартана – Козаар (Таблица 2) в дозе 25 мг перорально однократно передпроведением пробы.Таблица 2. Характеристика лекарственного препарата лозартана, применяемогодля оценки активности CYP2C9 (по данным Государственного реестралекарственных средств)Международноенепатентованноеили группировочноеили химическое наименованиеЛозартанТН лекарственного средстваКозаарФорма выпускатаблетки покрытые пленочной оболочкой, 50мгЮридическое лицо, на имяМерк Шарп и Доум Б.В., (Нидерланды)которого выданоMerk Sharp & Dohme B.V., Waarderweg 39, P.O.регистрационное удостоверение Box 581, 2031 BN, 2003 PC Haarlem, TheNetherlandsРегистрационный номерП N013242/01 [6]Дата государственнойрегистрации24.12.2007 (14.01.2013 переоформлено)Путь введениявнутрь (перорально)Применяемая доза25 мг2.2.3.

Статистическая обработка результатовСтатистический анализ результатов проводили с помощью программы IBMSPSS Statistics 20. Для описания показателей, представленных в видеальтернативных переменных, приведены число наблюдений и доля пациентов58(впроцентах).Дляописанияпоказателей,представленныхввидеколичественных переменных, при предполагаемом нормальном распределениигенеральнойсовокупностииспользовалисьпараметрическиеметодыописательной статистики: среднее выборочное значение ± стандартноеотклонение (x̅±σ). При статистической обработке данных использовался методМанна-Уитни.

Для определения статистической значимости в исследованияхпользовались одновыборочным парным t-критерием при удовлетворениитребованиянормального(гауссова)распределения.Различиясчитализначимыми при р < 0,05. Для определения взаимосвязи использовалсякоэффициент корреляции Спирмена.59ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ИОБСУЖДЕНИЕ3.1.

Фармакоэпидемиологическое исследование по оценке частотыназначения потенциально опасных комбинаций лекарственных средств упациентов старше 65 летДля оценки распространенности и структуры потенциально опасныхкомбинацийЛС,назначаемыхпациентамстарше65летвусловияхмногопрофильного стационара, а также для оценки частоты назначения ЛС, нерекомендуемых для использования у пациентов старше 65 лет по критериям Бирсаи критериям STOPP/START в условиях многопрофильного стационара, разработкирекомендаций по улучшению безопасности применения ЛС нами проведенофармакоэпидемиологическое исследование.За 4 месяца были проанализированы истории болезней 150 пациентовстарше 65 лет (47 мужчин, 103 женщины) многопрофильного стационара(клиническаяхарактеристикапациентов,включенныхвфармакоэпидемиологическое исследование (Таблица 3), которым в периодгоспитализации в среднем было назначено 6,4±4,0 лекарств одновременно.Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 78,7±7,18 лет(Таблица 4).60Таблица3.Клиническаяхарактеристикапациентов,включенныхфармакоэпидемиологическое исследованиеХарактеристикаЧислопациентов(%)Пол, м/ж47/103Средний возраст пациентов, лет78,7±7,18Среднее количество получаемых лекарств6,4±4,0Причина госпитализации:ЦВБ, декомпенсация, абс.

(%)18 (12,0%)ХОБЛ, абс. (%)17 (11,3%)ИБС, абс. (%)17 (11,3%)Пневмония, абс. (%)16 (10,7%)АГ, абс. (%)16 (10,7%)ХСН, декомпенсация, абс. (%)14 (9,3%)Остеохондроз позвоночника, абс. (%)13 (8,7%)Хронический бронхит, абс. (%)10 (6,7%)Онкологические заболевания, абс. (%)7 (4,7%)ЖДА, абс. (%)3 (2,0%)Состояние функции почек:Клиренс креатинина* менее 15 мл/мин, абс. (%)3 (2,0%)Клиренс креатинина от 15 до 30 мл/мин, абс. (%)19 (12,7%)Клиренс креатинина от 30 до 50 мл/мин, абс. (%)70 (46,7%)Клиренс креатинина более 50 мл/мин, абс.