Диссертация (Клинико-фармакологические подходы к решению проблемы полипрагмазии у пациентов пожилого и старческого возраста терапевтического профиля в стационаре), страница 7

Вдополнение к этому, недавно открытый новый вариант CYP2C19*17 должен бытьвключен в генотипирование [Sim et al., 2006].CYP2C9 - другой фермент, который вовлечен в метаболизм важнейшихлекарств, таких как варфарин [Scordo et al., 2002], некоторые антиконвульсанты[Klotz et al., 2007] и НПВС [Shi et al., 2008]. При стабильных условиях у CYP2C9генотипированных здоровых молодых и пожилых людей сравнили величину AUCстандартногонестероидногопротивовоспалительногопрепарата(НПВС)диклофенак (75 мг дважды в день в течение 15 дней) и ингибиторациклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) целекоксиба (200 мг bid в течение 15 дней) [Brenneret al., 2003].По результатам исследования не было отмечено видимого влияния разницыв возрасте на величину AUC между обоими НПВС, независимо от пятигенотипов. В добавление, генотип CYP2C9 явно не влиял на распределение обоихНПВС, так как, судя по всему, основным метаболическим участником пристабильных условиях являлся CYP3А4 [Brenner et al., 2003].Известно, что короткодействующий бензодиазепин мидазолам представляетлучший пример для оценки активности CYP3А4 [Link et al., 2008].

Кроме одногораннего исследования, свидетельствующего о том, что у пожилых людейзначительно снижен клиренс мидазолама (в среднем, на 44%) [Greenblatt et al.,1984u], в четырех других исследованиях не было отмечено значительногоснижения клиренса, например, только на 19% [Harper et al., 1985] или на 24%[Platten et al., 1998] и вообще никакого снижения клиренса не было выявлено вдвух других исследованиях [Albrecht et al., 1999; Gorski et al., 2003].

Наибольшаячувствительность к препарату у пожилых людей наблюдалась в связи сизменениями фармакодинамического уровня, так как величина ЕС50 для41седативно-снотворного действия мидазолама имела более низкий уровень упожилых [Platten et al., 1998; Albrecht et al., 1999]. Так как CYP3А4 вовлечен вметаболизм более чем 50% всех лекарств [Shimada et al., 1994], можно полагать,что общая печеночная элиминация посредством реакций фазы I с увеличениемвозраста остается относительно постоянной.Аналогично, лекарственные реакции II фазы, такие как глюкуронирование,ацетилирование, сульфатирование хорошо сохранены у пожилых людей [Advenieret al., 1980; Greenblatt et al., 1989; Klotz et al., 2003; Villesen et al., 2007] и,вследствие этого, не будут рассматриваться более подробно.Влияниевозрастанакишечныйметаболизмииндуцибельностьметаболизма широко не изучены [Klotz et al., 1998]. Оба вопроса былирассмотрены при помощи лекарственной модели верапамила, метаболизируемогоCYP3А4, CYP1А и CYP2С при одновременном приеме препарата внутрь ивведении внутривенно.

Выделение печенью и кишечником были индуцированырифампицином (600 мг в день в течение 10 дней) в равной степени у 8 молодых и8 здоровых пожилых лиц. В дальнейшем, распределение верапамила не имеловозрастной зависимости [Fromm et al., 1998].В аналогичном исследовании с пропафеноном, метаболизируемым припомощи CYP3А4, CYP1А2 и CYP2D6 путем глюкуронирования, индукция всехметаболических путей рифампицином отмечалась в равной степени у молодых ипожилых лиц. Также возраст не влиял на выведение препарата, только Vss былбольше у пожилых [Dilger et al., 2000].421.6.

Методы оценки активности изоферментов CYP450Цитохром Р450 имеет множество изоформ - изоферментов, которых наданный момент выделено более 1000. Изоферменты цитохрома Р450, поклассификации Nebert (1987), принято разделять по близости (гомологии)нуклеотид/аминокислотной последовательности на семейства, а последние, всвою очередь, на подсемейства [Сычев Д.А. и др., 2009]. Изоферменты цитохромаР450 с идентичностью аминокислотного состава более 40% объединены всемейства, которых выделено 36, 12 из них обнаружены у млекопитающих [КукесВ.Г.идр.,2004].ИзоферментыцитохромаР450сидентичностьюаминокислотного состава более 55% объединены в подсемейства, которыхвыделено 39.

Семейства цитохромов Р450 принято обозначать римскимицифрами, подсемейства – римскими цифрами и латинской буквой. Отдельныеизоферменты обозначаются следующим образом: сначала арабская цифра,обозначающая семейство, далее латинская буква, обозначающая подсемейство, вконце указывается арабская цифра, соответствующая изоферменту. Например,изофермент цитохрома Р450, обозначающийся как CYP3A4, принадлежит ксемейству 3, подсемейству IIIА. Изоферменты цитохрома Р450 – представителиразличных семейств и подсемейств – отличаются субстратной специфичностью ирегуляторами активности (ингибиторы и индукторы). Однако члены отдельныхсемейств, подсемейств и отдельные изоферменты цитохрома Р450 могут иметь«перекрестную»субстратнуюспецифичность,атакже«перекрестные»ингибиторы и индукторы [Сычев Д.А.

и др., 2009].Насегодняшнийденьизвестнагомологияаминокислотнойпоследовательности между человеком и различными видами животных. Этокрайне важная информация для выбора экспериментальных моделей изученияактивности изоферментов цитохрома Р450 под действием различных факторов.Наибольшей гомологией к человеку по аминокислотному составу изоферментов43цитохрома Р450 обладают приматы (мартышки и обезьяны-крабоеды), однакоиспользование этих животных в качестве экспериментальных моделей дорого,поэтому большинство исследований проводится на крысах и кроликах.

[Tsai et al.,2010; Zanger et al., 2013]. Изучение изоферментов цитохрома Р450 в экспериментена животных имеет не только научное значение, но также может бытьиспользовановэкспертизеновыхЛС,например,длядоклиническогоисследования взаимодействия ЛС на уровне биотрансформации [Sekino et al, 2003;McGraw et al., 2013].В метаболизме ЛС принимают участия изоферменты семейств I, II и III.Наиболее важными для метаболизма ЛС и хорошо изученными изоферментамицитохрома Р450 являются следующие: CYP1A1, CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6,CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2E1 и CYP3A4. Содержание различныхизоферментов цитохрома Р450 в печени человека, а также их вклад в окислениелекарств неодинаково (Таблица 1) [Кукес В.Г., 2004, George, 2012].Таблица 1.

Различные изоферменты цитохрома Р450 и их вклад в окислениелекарственных средствИзоферментСодержание впечени, %Вклад вокисление ЛС,%CYP1A1Менее 12,5CYP1A2138,2CYP1B1Менее 1НеизвестноCYP2A642,5CYP2B6Менее 13,4CYP2C91815,8CYP2C1918,3CYP2D62,518,844CYP2E174,1CYP3A42834,1Как видно из представленной таблицы, основной вклад в первую фазуметаболизма вносят следующие изоферменты: CYP3A4, CYP2D6 и CYP2C9.Большинство существующих методов определения активности CYP3A4основаны на метаболизме специфического субстрата при участии данногоизофермента c последующим определением концентрации его метаболитов.Наиболее распространены следующие тесты: Эритромицин дыхательный тест(ERMBT),MEGX-тест(основанныйнаметаболизмелидокаинадомоноэтилглицинксилида под действием CYP3А4), по отношению хинин/3гидроксихинина, по отношению мидазолам/1-гидромидазолам [Сычев Д.А.

и др.,2009].Приведённые выше методики основываются на специфичных субстратах,которые метаболизируются при участии CYP3A4. Основные недостатки данныхметодик формируются из побочных действий субстратов (и/или их метаболитов)на организм человека, что ограничивает их использование в ряде случае и делаетневозможным для использования в рутинной практике [Сычев Д.А. и др., 2009].Инвазивное введение субстратов метаболизма, а так же отбор кровипациентов делает методики пригодными только для стационарных больных, илитребует госпитализации амбулаторных.Для использования некоторых методик (например, ERMBT) необходимыразрешения Комитета по надзору за оборотом над радиоактивными веществами идругих контролирующих органов [Сычев Д.А.

и др., 2009].В связи с этим более перспективны, методы оценки активности CYP3A4 поконцентрации в биологических жидкостях эндогенных метаболитов, которыеобразуются только под действием CYP3A4, что исключает необходимость45введения какого-либо лекарственного средства, а значит, делает метод на 100%безопасным для больного [Сычев Д.А. и др., 2009].ОценкаактивностиCYP3A4можетопределятьсяпоотношениюконцентрации 6-β-ГК к концентрации кортизола (6-β-ГК/кортизол) в утреннеймоче, так как 6-β-ГК образуется из кортизола исключительно под действиемCYP3A4 (Рисунок 1).