Диссертация (Клинико-фармакологические подходы к решению проблемы полипрагмазии у пациентов пожилого и старческого возраста терапевтического профиля в стационаре), страница 10

(%)58 (38,7%)в61Количество получаемых препаратов:Количествопациентов,получавших5именее 56 (37,3%)препаратов, абс. (%)Количество пациентов, получавших более 5 препаратов, 94 (62,7%)абс. (%)Примечание: * при расчете клиренса креатинина использована формулаКокрофта-Голта. ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, ЦВБ –цереброваскулярная болезнь, АГ – артериальная гипертензия, ИБС – ишемическаяболезнь сердца, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ЖДА –железодефицитная анемия.

Из таблицы исключены заболевания, встретившиеся счастотой менее 2 %.Таблица 4. Описательная статистика возраста пациентов, включенных вфармакоэпидемиологическое исследованиеСтатистический показательЗначениеОбъем выборки (n)150Среднее выборочное78,7Стандартнаяошибкавыборочного 0,58среднегоВыборочное стандартное отклонение7,18Медиана78,0Выявлено 55 случаев назначения потенциально опасных комбинаций ЛС,котрые могут приводить к взаимодействиям с высокой степенью значимости(Major) у 47 (31,3%) пациентов, 701 случай назначения комбинаций ЛС, которыемогут приводить к взаимодействиям со средней степенью значимости (Moderate)и 214 случаев назначения комбинаций ЛС, которые могут привести квзаимодействиям с низкой степенью значимости (Minor).62Наиболее часто встречающиеся потенциально опасные комбинации ЛСпредставлены в таблице 5 (из таблицы исключены комбинации, встретившиесяменее 2 раз).Таблица 5.

Наиболее часто встречающиеся потенциально опасные комбинацииЛСВзаимодействующие ЛСЧастота назначения потенциальноопасных комбинаций ЛС от всехслучаев назначения потенциальноопасных комбинаций ЛС, абс. (%)Эналаприл ↔ спиронолактонАцетилсалициловаякислота29 (52,7%)↔ 10 (18,2%)кеторолакАмитриптилин ↔ тиоридазин3 (5,5%)Ципрофлоксацин ↔ преднизолон2 (3,6%)Кеторолак ↔ диклофенак2 (3,6%)Амиодарон ↔ фуросемид2 (3,6%)Проведен анализ взаимодействий с высокой степенью значимости, ккоторым может привести назначение выявленных потенциально опасныхкомбинаций ЛС, по механизмам их возможного развития. Потенциально опасныекомбинации ЛС, которые могут приводить к МВ, в основе которых находитсяизменение активности изоферментов цитохрома Р450, отмечены в 7 (12,7%) из 55случаев назначения потенциально опасных комбинаций ЛС; в одном случае - на63уровнеР-гликопротеина(взаимодействиеамиодаронаидигоксина).Потенциально опасные комбинации ЛС, которые могут приводить к МВ, в основекоторых находятся фармакодинамические взаимодействия, выявлены в остальных47 (85,4%) случаях (рис.

3).Рисунок 3. Доля фармакокинетических взаимодействий на уровне изоферментовцитохрома Р450, гликопротеина-Р и фармакодинамических взаимодействий средивсех потенциальных взаимодействий с высокой степенью значимостиПолученные данные свидетельствуют о частом назначении потенциальноопасных комбинаций ЛС пациентам старше 65 лет (31,3% проанализированныхпациентов), в результате применения которых возможно развитие взаимодействийс высокой степенью значимости. Применение данных комбинаций ЛС повышаетриск развития НПР у этой категории пациентов.

Наиболее часто встречалисьпотенциально опасные комбинации: эналаприл+спиронолактон (52,7% от всехслучаев назначения потенциально опасных комбинаций ЛС), ацетилсалициловаякислота+кеторолак (18,2% от всех случаев назначения потенциально опасныхкомбинаций ЛС), амитриптилин+тиоридазин (5,5% от всех случаев назначенияпотенциально опасных комбинаций ЛС).Высокий процент МВ у пожилых пациентов отмечен авторами по даннымзарубежных исследований.

По данным Tulner L.R. и соавт. у 25,5% амбулаторных64пожилых пациентов, принимающих более одного ЛС, наблюдаются МВ (включаянеэффективность фармакотерапии) [Tulner et al., 2008]. В проспективномобсервационном исследовании Marusic S. и соавт. (2013) был проведен анализлекарственных назначений на предмет потенциальных МВ у 222 пациентовстарше 65 лет.

Установлено, что 85,6% пациентов при выписке имелипотенциальные МВ и у 9,5% пациентов развились фактические МВ [Marusic et al.,2013]. По данным Obreli-Neto P.R. и соавт. (2012), у 6,5% пациентов старше 60 летнаблюдаются фактические МВ [Obreli-Neto., 2012].3.2. Фармакоэпидемиологическое исследование по оценке частотыприменения лекарственных средств, не рекомендуемых для использования упациентов старше 65 лет по критериям БирсаВ листах назначений было выявлено 78 случаев назначения потенциальноне рекомендуемых пациентам старше 65 лет ЛС, применения которых следуетизбегать у пациентов старше 65 лет, 61 (40,67%) пациенту.

Наиболее частовстречающиеся потенциально не рекомендуемые пациентам старше 65 лет ЛС,применения которых следует избегать у пациентов старше 65 лет, представлены втаблице 6. (из таблицы исключены ЛС, встретившиеся менее 2 раз).65Таблица 6. Наиболее часто встречающиеся потенциально не рекомендуемыепациентам старше 65 лет ЛС, применения которых следует избегать у пациентовстарше 65 летПотенциально не рекомендованныеЧастота назначения данных ЛС от всехслучаев назначения потенциально неЛСрекомендуемыхЛС,применениякоторых следует избегать у пациентовстарше 65 лет, абс. (%)Диклофенак22 (28,20%)Кеторолак16 (20,51%)Спиронолактон (в дозе более 25 мг/сут)10 (12,82%)Тиоридазин8 (10,26%)Метоклопрамид8 (10,26%)Дигоксин (в дозе более 0,125 мг/сут)5 (6,41%)Амиодарон4 (5,13%)Амитриптилин4 (5,13%)24 случая назначения потенциально не рекомендуемых ЛС, применениякоторых следует избегать у пациентов старше 65 лет с определенными66заболеваниями и синдромами, отмечалось у 21 (14,0%) пациента.

Из них наиболеечасто встречающимися оказались верапамил (38,0%) и диклофенак (23,8%).У 50 (33,3%) пациентов из всей группы исследуемых больных былоотмечено применение лекарств, которые следует применять у пациентов старше65 лет с осторожностью. В большинстве случаев (94,2%) была назначенаацетилсалициловая кислота.Полученные данные свидетельствуют о частом назначении потенциально нерекомендуемых ЛС, применения которых следует избегать у пациентов старше 65лет (40,67%), что может привести к развитию НПР.

Наиболее частовстречающимися потенциально не рекомендуемыми ЛС, применения которыхследует избегать у пациентов старше 65 лет, являются диклофенак (28,20% отвсех случаев назначения потенциально не рекомендуемых ЛС, применениякоторых следует избегать у пациентов старше 65 лет) случаев, кеторолак (20,51%от всех случаев назначения потенциально не рекомендуемых ЛС, применениякоторых следует избегать у пациентов старше 65 лет) и спиронолактон в дозеболее 25 мг/сут (12,82% от всех случаев назначения потенциально нерекомендуемых ЛС, применения которых следует избегать у пациентов старше 65лет).В ряде стран проводились исследования, в которых также оцениваличастоту назначения потенциально не рекомендуемых ЛС пациентам старше 65 летпо критериям Бирса.

По данным исследования, в котором принимали участие 82пожилых американца, определяли частоту использования потенциально нерекомендуемых ЛС, определенных с помощью критериев Бирса. Оказалось, чтопочти четверть пациентов (24,3%) получали по крайней мере один такой препарат[Hu et al., 2012]. В исследование ULISSE были включены 1716 пожилых людей ввозрасте 65 лет и старше, проживающих в домах престарелых [Ruggiero et al.,2010]. Было отмечено, что каждый пятый пациент получал по крайней мере двапотенциально не рекомендуемых ЛС. В другом исследовании, проведенном в67Германии, были получены похожие данные.

Основываясь на критериях Бирса,ретроспективно анализировали назначения у амбулаторных пациентов в 20032004 гг. В исследование были включены 408375 пациентов в 2003 году, 297524пациента – в 2004 году [Goltz et al., 2012]. Почти каждый пятый пациент получалхотя бы один потенциально не рекомендуемый лекарственный препарат (21,7% и18,2%в2003и2004гг.,соответственно).Чащевсегоназначаликороткодействующий нифедипин (13,4%), индометацин (12,3%), диазепам(11,8%) в 2003 году и диазепам (14,6%), индометацин (13,7%) и доксазозин(10,9%) в 2004 году.3.3.

Фармакоэпидемиологическое исследование по оценке частотыприменения лекарственных средств, не рекомендуемых для использования упациентов старше 65 лет по критериям STOPP/STARTПроведен анализ назначений потенциально не рекомендуемых ЛСпациентам старше 65 лет по критериям STOPP/START.

В листах назначений быловыявлено 87 случаев назначения потенциально не рекомендуемых ЛС,применения которых следует избегать у пациентов старше 65 лет приопределенныхклиническихситуациях.Наиболеечастовстречающиесяпотенциально не рекомендованные ЛС, применения которых следует избегать упациентов старше 65 лет с определенными заболеваниями и синдромами,представлены в таблице 7 (из таблицы исключены препараты, встретившиесяменее 2 раз).68Таблица 7. Наиболее часто назначаемые потенциально не рекомендуемые ЛСпо критериям STOPP/START, применения которых следует избегать упациентов старше 65 лет с определенными заболеваниями и синдромамиЧастотаназначениянерекомендуемых ЛС от всех случаевназначенияSTOPP критерииНПВСгипертензиирекомендуемых ЛС, абс.

(% )приартериальнойсреднейитяжелойстепениНПВС24 (27,59%)прихроническойпочечной недостаточностиСистемныеингаляционныхГКСГКСв15 (17,24%)вместокачествеподдерживающей терапии при ХОБЛсредней и тяжелой степениГлибенкламидпри7 ( 8,05%)сахарномдиабете 2 типаНПВС6 (6,9%)прихроническойсердечной недостаточности6 (6,9%)Верапамил или дилтиазем приХСН 3-4 Функциональных классов поNYHA4 (4,6%)Ацетилсалициловая кислота вкачестве антиагреганта при язвеннойболезнипотенциальножелудкаидвенадцатиперстной кишки в дозе 1004 (4,6%)не69мгвкачествеантиагрегантабезназначения блокаторов Н2-рецепторовили ИППДигоксин в дозе более 0,125мг/сутпринарушеннойпочечнойфункции (СКФ менее 50 мл/мин)Теофиллинв4 (4,6%)качествемонотерапии ХОБЛ3 (3,45%)НПВС(кромеацетилсалициловойязвеннойкислоты)болезнижелудкадвенадцатиперстнойгастропротекциикишкиприибез(сопутствующегоназначения блокаторов Н2-рецепторов,ИПП или мизопростола)3 (3,45%)Примечание: ГКС – глюкокортикостероиды, ИПП – ингибиторы протоннойпомпы, СКФ – скорость клубочковой фильтрации.Полученные данные свидетельствуют о частом назначении потенциально нерекомендуемых ЛС, которые являются причиной НПР у пациентов старше 65 лети повышают риск неблагоприятных клинических исходов у этой категориипациентов.

Наиболее часто назначаемые потенциально не рекомендуемые ЛС покритериям STOPP/START, применения которых следует избегать у пациентовстарше 65 лет с определенными заболеваниями и синдромами: НПВС приартериальной гипертензии средней и тяжелой степени (27,59% от всех случаевназначения потенциально не рекомендуемых ЛС по критериям STOPP/START),НПВС при хронической почечной недостаточности (17,24% от всех случаевназначения потенциально не рекомендуемых ЛС по критериям STOPP/START),70системныеглюкокортикостероидывместоингаляционныхглюкокортикостероидов в качестве поддерживающей терапии при ХОБЛ среднейи тяжелой степени (8,05% от всех случаев назначения потенциально нерекомендуемых ЛС по критериям STOPP/START).Результаты других исследований частоты назначения потенциально нерекомендуемых пациентам старше 65 лет ЛС также указывают на высокуючастоту назначения данных ЛС пациентам старше 65 лет.

В одном крупномисследовании, проведенном с участием ирландского населения, выявлено, что 346потенциально не рекомендуемых ЛС были назначены 284 (21,4%) пациенту. 232пациентам (17,5%) было назначено одно потенциально не рекомендуемое ЛС, в товремя как 52 (3,9%) пациентам было назначено более одного потенциально нерекомендуемого ЛС. Из них 346 назначений (79,1%) относились к следующимшестигруппамЛС:ИПП,бензодиазепины,НПВС,бета-блокаторы,трициклические антидепрессанты и блокаторы кальциевых каналов [Ryan et al.,2009].3.4.