Диссертация (Хронический парапроктит - иммунные расстройства и возможности послеоперационной иммунотерапии), страница 4

Это связано созначительными трудностями в определении расположения свищевого хода относительно анального сфинктера и выборе способа радикального устраненияпараректального свища без повреждения запирательного аппарата прямой кишки [1, 97, 109, 135, 171, 181].Несмотря на рост числа хирургических методик и их модификаций, совершенствование оперативной техники, процент рецидивов и анальной недо-19статочности остаётся высоким [106]. Многие из существующих способов оперативного лечения сложных параректальных свищей, являются техническисложными и остаются несовершенными для их широкого применения, а рецидив при экстрасфинктерных свищах прямой кишки сохраняется на уровне 211,7%, а анальной недостаточности – на уровне 14,6% за последнее десятилетие[98, 133, 163, 170, 202].В настоящее время внедряются малоинвазивные методы лечения параректальных свищей.

В рандомизированном исследовании было показано, чтоиспользование фибринового клея приводило к заживлению свища у 69% больных [151]. В других исследованиях, где не использовалась рандомизация, приводятся данные об эффективности метода у 10-67% пациентов с высокимичрессфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки [169, 195,197]. Хотя частота заживления свищей при использовании фибринового клея иявляется недостаточно высокой, но, с учётом низкой травматичности процедуры, отсутствия воздействия на сфинктерный аппарат прямой кишки, этот способ может быть рекомендован в качестве первичной процедуры при хирургическом лечении у больных со свищами, захватывающими более 1/3 сфинктера иэкстрасфинктерными свищами [159].Подслизистая основа кишки свиньи, межклеточный матрикс дермы, биологически-совместимые искусственные материалы – полигликолевая кислота вкачестве герметизирующих тампонов используются для лечения свищей прямой кишки с целью закрытия внутреннего свищевого отверстия с последующим заживлением свищевого хода.

Биологический материал, из которого изготовлен тампон, служит основой для облитерации свищевого хода. У пациентовсо свищами, захватывающими менее 1/3 наружного сфинктера, эта методикаэффективна в 70-100% случаев, тогда как у больных с более высокими свищамиданный её эффективность меньше [149, 160, 165, 167, 185, 192].В практике используется метод (LIFT), заключающийся в перевязке и пересечении части свищевого хода, проходящей в межсфинктерном пространстве[108, 156, 196, 201].

С целью обеспечения адекватного дренирования дисталь-20ная часть свищевого хода в области наружного свищевого отверстия иссекаетсяили производится расширение наружного свищевого отверстия. Как правило,операция выполняется после установки в свищевой ход на 6-8 недель дренирующей латексной лигатуры, что способствует формированию «прямого» свища сфиброзными стенками и значительно уменьшает риск сохранения полостей затёков по ходу свища. Положительной характеристикой данной операции является отсутствие повреждения мышечных структур анального сфинктера, чтоявляется профилактикой развития анальной инконтиненции [108].

Заживлениесвища после данной операции происходит в 57-94% случаев при среднем периоде наблюдения за пациентами от 3 до 8 месяцев. Частота рецидива заболевания составляет 6-18% [155, 179, 196, 201, 204].Характер и исход инфекционных болезней находятся в зависимости какот вирулентности штаммов возбудителей, так и от состояния защитных сил организма. Инфекционный процесс может завершиться выздоровлением, формированием кратковременного или длительного носительства без очевидных клинических проявлений, хронизацией инфекционного заболевания или же летально.

Общепринято, что при лечении инфекционных заболеваний предпочтениеотдаётся этиотропной терапии. Однако, проводимая оптимизация только этиотропной терапии не позволяет дать однозначных результатов. Это связано стем, что инфекционному процессу предшествуют и (или) являются его следствием разнообразные формы иммунной недостаточности. В связи с этим воздействие на иммунореактивность организма с целью повышения его устойчивости к этиопатогенам представляет собой одно из активно разрабатываемых иреализуемых направлений в терапии инфекционных заболеваний [59, 143].Установлено, что дефекты иммунной системы, выявляемые у больных синфекцией, тесно связаны с другими патогенетическими звеньями этого заболевания и методами его лечения, в частности, с эндогенной интоксикацией, атакже операционным стрессом и антибиотикотерапией [41, 173].При нормально функционирующих механизмах иммунной системы в организме сохраняется функциональное равновесие между про- и противовоспа-21лительными цитокинами.

При неблагоприятном развитии заболевания, вследствие нарушения механизмов саморегуляции, возникает неконтролируемаяпродукция провоспалительных цитокинов, которая приводит к гиперактивациичувствительных клеток – макрофагов, лейкоцитов, эндотелия, избыточной продукции агрессивных радикалов и молекул и развитию массивных поврежденийклеток и тканей организма. Бесконтрольное выделение цитокинов способствуеттому, что они из факторов иммунной защиты превращаются в фактор агрессии.За счёт гиперактивации эндотелия и усиления его адгезивных свойств развивается вазодилатация, микротромбозы, нарушается микроциркуляция, что можетприводить к дисфункции жизненно важных органов.

В результате этих процессов ответ организма на воспаление приобретает системный характер [139, 173,175, 177, 190].Недостаточная эффективность этиотропной терапии гнойно-септическихзаболеваний делает актуальной оптимизацию методов патогенетически обоснованной и, в частности, иммунотропной терапии нарушений в системе иммунитета [12, 59, 132]. Лечение инфекционной хирургической патологии используетподход, основанный на сочетании хирургической санации очагов инфекции спроведением иммунотерапевтических мероприятий, направленных на увеличение возможности достижения радикальных результатов лечения или более длительной ремиссии [18, 94, 127].

Вследствие имеющего место у больного иммунодефицита лечение не всегда иметь радикальный характер, а оперативноевмешательство без соответствующей иммунокоррекции несёт риск возможности диссеминации локального инфекционного процесса [21, 46, 59, 62, 99, 104,130, 144, 145]. Традиционная терапия у больных с хроническим парапроктитомне даёт возможности ликвидировать сдвиги в иммунограмме и не оказываетсущественного влияния на уровень провоспалительных цитокинов [14, 194].В настоящее время при лечении инфекционной хирургической патологииплана основывается на сочетании хирургической санации очагов инфекции спроведением мероприятий иммунотерапевтического плана, что значительно22повышает возможности достижения радикальных результатов лечения или более длительной ремиссии [59, 78, 94, 128].Хотя использование иммуномодуляторов, по мнению ряда авторов [122,125], всегда должно базироваться на результатах клинического и иммунологического обследования, однако клиническая картина даже без выявленных изменений иммунологических параметров служит главным критерием для их назначения.

Наличие трудно поддающегося антиинфекционной терапии хронического инфекционно-воспалительного процесса является основанием для назначения больному иммуномодулирующих препаратов даже тогда, когда не быловыявлено существенных отклонений в иммунном статусе [111].Иммунотерапия представляет собой воздействие на иммунную системудля прекращения патологического процесса. Различают 4 основных вида иммунотропных воздействий: иммуномодулирующее, иммунокорригирующее (иммунокорректирующее), иммуностимулирующее и иммунодепрессивное [59, 68,102, 123].При проведении иммунотерапии существует тактика назначения иммуномодулятора с учётом преимущественного воздействия на определённыеклетки или звенья иммунной системы [37, 103, 114, 122].

К препаратам последнего поколения, преимущественно действующим на клетки моноцитарномакрофагальной; системы относится азоксимера бромид. Препарат влияет какна иммунорегуляторные Т-лимфоциты и антителопродуценты, так и на фагоцитирующие клетки (полиморфно-ядерные лейкоциты и моноциты периферической крови, а также тканевые макрофаги).

Азоксимера бромид, который является М-оксидированным производным полиэтиленпиперозина с высокой молекулярной массой, обладает способностью стимулировать функциональную активность подвижных макрофагов тканей, циркулирующих фагоцитов крови иосёдлых фагоцитов ретикуло-эндотелиальной ткани [30]. Это реализуется посредством увеличения способности фагоцитов поглощать и переваривать микробы, продукции активных форм кислорода и миграционной активности23нейтрофилов. Результатом активации факторов естественного иммунитета поддействием препарата является повышение устойчивости организма к инфекции.Также азоксимера бромид увеличивает функциональную активность Т- иB-лимфоцитов, усиливая кооперативное взаимодействие между ними.

Введении азоксимера бромида совместно с каким-либо антигеном приводит к резкому усилению антителообразования к этому антигену. Кроме того, он имеет детоксицирующие свойства, обладая способностью активно адсорбировать насвоей поверхности циркулирующие в крови токсические вещества. Препараттакже позволяет снижать токсичность ряда лекарственных средств при совместном введении. Высокая клиническая эффективность его показана практически при всех видах хирургических инфекций [52, 55, 63, 72, 74, 83, 86, 90,124].Мощным иммуностимулятором бактериальной природы является пептидогликан клеточной стенки бактерий [89]. В 1974 г. группа французских исследователей под руководством E. Lederer установила, что сравнительно небольшое по молекулярному весу вещество – мурамил дипептид (МДП), являющеесясоставным компонентом пептидогликана клеточной стенки, обладает таким жеиммуностимулирующим и адьювантным эффектом, как и целые клетки микобактерий [89, 184].МДП обладает, как отмечалось, адьювантным эффектом, способностьюстимулировать антимикробную резистентность, противоопухолевый иммунитет, активировать клетки иммунной системы и индуцировать синтез ряда цитокинов.

Эти свойства МДП могли бы быть хорошим основанием для его внедрения как лечебного препарата, но вследствие высокой пирогенности он был непригодным для клинического применения. Поэтому были синтезированы егоаналоги, получившие разрешение на медицинское применение или проходящиев настоящее время клинические испытания.В то же время есть основания полагать, что возможности получения высокоактивных иммуностимулирующих веществ из клеточной стенки бактерий,содержащих различные аналоги МДП, не являются исчерпанными.