Автореферат (Нарушения репродуктивного здоровья у женщин с расстройствами жирового обмена), страница 3

Главной конечной точкойисследования стала продолжительность менструального цикла после курса терапии.Контрольная оценка антропометрических показателей (ИМТ, ОТ), липидного обмена(уровни общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов), глюкозы, инсулина,лептина, грелина проводилась через 3 и 6 месяцев после начала лечения.Открытое исследование эффективности омега-3 ПНЖК в лечении женщин снарушениями менструальной функции и дислипидемией.10Для участия в исследовании были отобраны 35 женщин с нарушениямименструальной функции и дислипидемиями при условии нормального веса. В качествесредства для коррекции липидного обмена исследована биологически активная добавкак пище омега-3 ПНЖК – докозогексаеновая кислота (ДГК), которая назначалась в дозе800 мг в сутки на протяжении 6 месяцев. В конце курса терапии оценивался её эффект вотношении продолжительности менструального цикла.

Проводилась также оценкасуррогатных маркёров: уровни триглицеридов, общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП,печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) через 3 и 6 месяцев.Статистическаяобработкарезультатовисследованияпроводиласьсиспользованием программного обеспечения SPSS 20.0, Statistica 8.0 для Windows(StatSoftInc., USA), Биостат (издательский дом «Практика», 2006). Описательнаястатистика для качественных учетных признаков представлена в виде абсолютныхзначений, процентных долей и 95% доверительных интервалов данных процентныхдолей. Подчинение закону нормального распределения для количественных учетныхпризнаков определялось с помощью критерия Шапиро–Уилка.

Все количественныепризнаки не подчинялись закону нормального распределения. В связи с этим онипредставлены в виде медианы и 25 и 75 перцентилей (Ме [Р25; Р75]). Сравнениезначимости различий количественных учетных признаков между группами проводилосьс помощью критерия Манна – Уитни, а сравнение значимости различий качественныхучетных признаков – с помощью критерия Хи-квадрат (χ2). Различия считалисьстатистически значимыми при уровне значимости p<0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕАнализ заболеваемости в группах выявил существенные различия в группахисследования (табл. 1). Артериальная гипертензия (АГ) у пациенток I группывстречалась в 4,2 раза чаще, чем у женщин II группы (p<0,05) и в 2,4 раза чаще, чем уженщин III группы (p<0,05). Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) выявлен упациенток I и II групп, преимущественно у женщин более старшего возраста и наличиемАГ.

Сахарный диабет (СД) 2 типа выявлен у женщин I и II групп; в III группе ненаблюдался. Гипотиреоидизм диагностирован у женщин I и II групп в 14,0 и 8,7%случаев. Анализ распространенности патологии гепатобилиарной системы показалзначимые различия в обследованных группах. Неалкогольная жировая болезнь печени(НАЖБП) выявлялась достоверно чаще в I и II группах по сравнению с женщинами,11имевшими нормальный вес (p<0,05). Распространенность желчнокаменной болезни(ЖКБ) оказалась высокой у пациенток всех трех обследуемых групп.Таблица 1Экстрагенитальные заболевания у обследованных пациентокГруппа IГруппа IIГруппа III(n=50)(n=46)(n=54)*,**Артериальная гипертензия9 (18,0%)2 (4,3%)4 (7,4%)Синдром обструктивного апноэ сна7 (14,0%)3 (6,5%)Сахарный диабет 2 типа3 (6,0%)*1 (2,2%)Гипотиреоидизм7 (14,0%)*4 (8,7%)Неалкогольная жировая болезнь печени38 (76,0)*32(69,5%)#20 (37%)Желчнокаменная болезнь15(30%)11(23,9%)11(20,4%)Язвенная болезнь желудка и 12-перстной4 (8,0%)2 (4,3%)кишки* - p<0,05 – различия между группами I и III; ** - p<0,05 – различия между группамиI и II; # - p<0,05 – различия между группами II и IIIТаким образом, наши результаты демонстрируют связь ожирения с СОАС и СД 2типа, что подтверждается данными литературы [Несина И.А., 2014; Boutens L.

et al.,2016]. При наличии дислипидемии у больных ожирением повышается риск АГ игипотиреоидизма. Патология гепатобилиарной системы (НАЖБП и ЖКБ) встречаетсяпри любых вариантах нарушений жирового обмена, в том числе, не связанных сизбыточным весом.Стойкие нарушения ритма менструаций (в течение, по крайней мере, 6предыдущих месяцев) были зафиксированы у 83(55,3%) пациенток. Регулярный ритмменструаций достоверно чаще наблюдался у женщин с ожирением без нарушенийлипидного обмена. Нерегулярные менструации характеризовали 35(70,0%) пациенток Iгруппы, 13(28,3%) – II группы и 35(64,8%) – III группы; разница распространенностинарушений ритма менструаций между I и II, III и II группами достоверна (p<0,05).Распространенность нарушений менструального цикла в I и III группах не различалась.Среди выявленных нарушений у пациенток I группы (ожирение и дислипидемия)превалировали нарушения менструального цикла по типу олиго/аменореи (рис.1).

Дляпациенток II группы (ожирение без дислипидемии) были в равной степени характерныАМК и олиго/аменорея, при том, что большинство женщин имели регулярный ритмменструаций. В III группе (дислипидемия без ожирения) преобладающим типомнарушений оказалась аменорея.12I группаII группаIII группаРисунок 1 – Структура нарушений менструального циклаПо данным литературы нарушения менструальной функции у женщин сизбыточным весом или ожирением наблюдаются в 30–59% случаев [Тагиева Ф.А., 2016;Castillo-Martinez L.

et al., 2003], при этом тяжесть нарушений напрямую взаимосвязана сколичеством висцерального жира [Crujeiras A.B. et al., 2015], но вопрос одополнительных факторах, негативно влияющих на ритм менструаций у женщиностается открытым. На основании полученных нами данных можно предположитьсущественную и независимую роль дислипидемии в реализации патогенеза этихнарушений,чтоподтверждаетсявысокойраспространенностьюменструальнойдисфункции у пациенток с нормальным весом и дислипидемией.Фертильность была оценена у 92 женщин: 32 пациентки I группы, 27 – II группыи 33 – III группы.

Снижение фертильности было выявлено у 69(75,0%) женщин, из них:57(82,6%) – бесплодие, 12(17,4%) – на повторные самопроизвольные выкидыши в Iтриместре беременности. При анализе распространённости нарушений фертильности вгруппах (рис.2) было выявлено, что наихудший профиль фертильного статуса имелипациентки с избыточным весом и дислипидемией: бесплодие и невынашиваниебеременности встречались у них достоверно чаще по сравнению с тучными пациенткамибез дислипидемии(p<0,05). Распространённость бесплодиясредиженщинсдислипидемией и нормальным ИМТ (63,6%) достоверно превышала аналогичныйпоказатель у пациенток с ожирением и нормальной липидограммой (p<0,05) (рис. 2).Согласно данным литературы, распространенность бесплодия и невынашиваниябеременности при ожирении повышены по сравнению со значениями в популяции[Можинская Ю.В.

и др., 2017; Махмуд Т., 2015]. Предполагается, что при ожирениипроисходит повреждение овариальной функции и снижается качество ооцитов[Иловайская И.А., 2016], что обусловливает существенное снижение фертильности. Приэтом способность к зачатию снижена даже при наличии овуляции [Hong S.H.

et al., 2017].13БесплодиеНевынашивание беременностиРисунок 2 - Нарушение фертильности у обследованных пациентокНаши данные подтверждают эти положения, демонстрируя повышеннуюраспространенностьбесплодияу женщинIIгруппы,в которойнарушенияменструального цикла наблюдались относительно редко.

В то же время, заслуживаетвнимание фактор наличия дислипидемии, который существенно повышает рискбесплодия в отсутствии ожирения. Частота невынашивания беременности, по нашимданным, меньше зависит от нарушений жирового обмена, и превышает популяционныезначения только у пациенток с ожирением и дислипидемиями.УЗИ органов малого таза, проведенное в динамике всем пациенткам, включеннымв исследование, подтвердило нормальный фолликулогенез, овуляцию и наличие желтоготела во II фазу цикла, а также нормальное состояние эндометрия у большинства женщинII группы (табл. 2), что было достоверно чаще, чем в I и III группах. Среди всехобследованных женщин поликистозная морфология яичников была обнаружена у 27,3%,МКЯ – у 18,0%, функциональные кисты яичников – у 16,0% пациенток. Картина ПКЯпреобладалау женщинс ожирением идислипидемиями, картина МКЯифункциональных кист – у пациенток с дислипидемиями при нормальной массе тела.Признаки гиперплазии эндометрия присутствовали у 13(8,7%) пациенток, включенных висследование,всеонистрадалиожирением.Последующеегистологическоеисследование соскобов эндометрия подтвердило наличие простой гиперплазииэндометрия без атипии.В настоящее время не вызывает сомнений, что при ожирении наблюдаетсяснижение инсулинозависимого поглощения глюкозы периферическими тканями, чтоприводит к развитию инсулинорезистентности у большинства больных ожирением[Blum C.A.

et al., 2009]. С возрастом происходит истощение β-клеток поджелудочнойжелезы, что приводит к относительной недостаточности инсулина, и постепенномуразвитию нарушений углеводного обмена с исходом в СД 2 типа [Манская Е.Г., 2016;Sakurai T. et al., 2010], что подтверждают полученные нами данные. Дислипидемия, по14видимому, не играет существенной роли в формировании нарушений углеводногообмена, в отсутствии ожирения.Таблица 2Данные УЗИ органов малого тазаI группаII группаIII группа(n=50)(n=46)(n=54)**Нормальное состояние13 (26,0%)28 (60,9%)17 (31,5%)#Поликистозные яичники21(42,0%)*,**11 (23,9%)9 (16,7%)Мелкокистозные изменения яичников 7 (14,0%)4 (8,7%)16 (29,6%)#Функциональные кисты яичников8 (16,0%)4 (8,7%)12 (22,2%)#*,**Гиперплазия эндометрия10 (20,0%)3 (6,5%)* - p<0,05 – различия между группами I и III; ** - p<0,05 – различия между группами I и II;# - p<0,05 – различия между группами II и III.Отклонения в обмене липидов у включенных в исследование пациентов былипроанализированы в сравнении с женщинами группы контроля.

Уровни общегохолестерина и триглицеридов во всех группах исследования достоверно превышаликонтрольные показатели, но были максимальными у пациенток I (5,92±0,22 ммоль/л и1,9±0,31 ммоль/л) и III группы (5,84±0,13 ммоль/л и 1,65±0,23 ммоль/л), существеннопревышая аналогичные параметры во II группе (4,69±0,50 ммоль/л и 1,03±0,56 ммоль/л).Уровни ХС ЛПВП и ХС ЛПНП у пациенток II группы (1,64±0,25 ммоль/л и 2,79±0,45ммоль/л) были сопоставимы с таковыми у женщин группы контроля (1,62±0,11 ммоль/ли 2,61±0,36 ммоль/л), а у пациенток I (1,18±0,22 ммоль/л и 3,85±0,14 ммоль/л) и III(1,25±0,23 ммоль/л и 3,82±0,30 ммоль/л) группы достоверно отличались от показателейконтроля и II группы. Таким образом, наиболее клинически значимым отличиемнарушений липидного обмена у женщин следует признать не повышение общегохолестерина, а нарушение баланса между фракциями липопротеинов.

Такого же мненияпридерживаются другие авторы [Архипкина Т.Л., 2017; Yilmaz M. et al., 2005].У всех пациенток была проведена оценка уровней метаболических гормонов –инсулина, лептина и грелина. Уровни инсулина, лептина и грелина демонстрировалиболее выраженную зависимость показателей от ожирения, чем от дислипидемии (табл.3). Это особенно относилось к лептину, который был выше у пациенток с ожирением, посравнению с группой контроля и пациентками III группы (p<0,05), между которымиразличий по данному показателю не наблюдалось.

Подобную зависимость секрециилептина от избытка жировой ткани демонстрируют и другие авторы, объясняя еёформированием лептинорезистентности [Morris D.L. et al., 2009].15Уровень инсулина был достоверно выше у пациенток с ожирением, по сравнениюс III и контрольной группами (p<0,05), при этом в III группе средний уровень инсулинатакже превышал контрольные значения (p<0,05).