Автореферат (Ультразвуковая диагностика плацентарной недостаточности у пациенток после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)), страница 4

Значение пульсационного индекса и индекса резистентности вартериях пуповины было больше 3SD или 95 процентиля при сохраненном, ноуменьшенном диастолическом компоненте в спектре кровотока ниже нормативныхзначений, но не до уровня нулевых или отрицательных, что сочеталось сизменениями кровотока в средней мозговой артерии. Перинатальный прогноз дляплода был удовлетворительный в случае проведения оперативного родоразрешения(кесарево сечение).Декомпенсированная, или III-IV, степень нарушения кровотока встречалась в Iгруппе в 2,1% случаев (n=2) и в 4,5% – во II группе (n=4). В этой стадии отмечалисьтяжелые нарушения кровообращения: 1) нулевой конечно-диастолический кровоток17в артериях пуповины и отрицательный кровоток в венозном протоке или 2)реверсный (отрицательный) кровоток в артериях пуповины. В большинстве случаевпри ультразвуковом исследовании диагностировалась задержка роста плода III-IVстепени, которое выявилась в I группе в 4 случаях (4,3%), во II группе – в 10наблюдениях (11,4%).

При выявлении данных изменений требовалось экстренноеродоразрешение.Показатели диагностической эффективности ультразвукового метода в оценкесостояния гемодинамики в системе «мать – плацента – плод» составили Sn(чувствительность) – 87,5%, Sp (специфичность) – 78,1%, Aс (точность) –83,6%,PVP (прогностическая ценность положительного результата) – 78,2%, PVN(прогностическая ценность отрицательного результата) – 69,2%.Таким образом, при сравнительном анализе нарушений кровотока достоверноменьше данные патологические состояния встречались у пациенток после ЭКО иПЭ (n=26; 27,7%), по сравнению с женщинами со спонтанно наступившейбеременностью (n=45; 51,1%). Компенсированная степень нарушения кровотокапреобладала в обеих группах, но реже встречалась в I группе (n=24; 25,5 %), чем воII группе (n= 36; 40,9%). Субкомпенсировнное и декомпенсированное изменениякровотока выявлялись в небольшом количестве случаев, но также реже былиотмечены у пациенток после ЭКО и ПЭ (n=2; 2,1%) по сравнению с женщинами соспонтанно наступившей беременностью (n=9; 10,2%).В структуре перинатальной заболеваемости и смертности значительная доляпринадлежит осложнениям хронической плацентарной недостаточности.

Задержкароста плода является общепризнанным маркером плацентарной дисфункции.Полученные в нашем исследовании данные показали, что в I группе пациенток(после ЭКО и ПЭ) достоверно реже рождались дети с задержкой роста (n=33;35,2%), чем во II группе (n=49; 55,7%). У пациенток после ЭКО чаще выявлялась Iстепень ЗРП (n=15; 16,0%). У женщин со спонтанно наступившей беременностьюдостоверно чаще выявлялась II степень задержки роста плода (n=21; 23,9%), посравнению с пациентками I группы (n=12; 12,7 %).

Наибольший клиническийинтерес представляли II и III-IV степени задержки роста плода – дефицит массытела новорожденного от 22 до 34% (600 – 900 г) или отставание в фетометрическихпараметрах на 3-4 недели. Тяжелые задержки роста плода достоверно реже18встречались у пациенток I группы (n=6; 6,4%), по сравнению с женщинами IIгруппы (n=10; 1,3%). Таким образом, детей с нормальным весом было рожденодостоверно больше у пациенток после ЭКО и ПЭ в (n=61;64,8%), чем у женщин соспонтанно наступившей беременностью (n=39; 44,3%). Показатели диагностическойэффективности ультразвукового метода в оценке степени задержки роста плодасоставили Sn (чувствительность) – 81,3%, Sp (специфичность) – 80,5%, Aс(точность) –80,9 %, PVP (прогностическая ценность положительного результата) –68,2%, PVN (прогностическая ценность отрицательного результата) – 62,6%.По результатам родов у женщин в обеих группах роды в срок достоверно неотличались по частоте.

В группе после ЭКО роды в срок были у 66 пациенток(81,5%), и у 67 женщин со спонтанной беременностью (76,1%). Количествопреждевременных родов было больше во II группе (n=21; 23,9%), чем в I группе(n=15; 18,5%). Самопроизвольные роды произошли у 69 пациенток (85,2%) Iгруппы, во II группе – у 41 женщин (46,6%), а частота кесаревых сеченийпреобладала у женщин после ЭКО, которые выполнялись с целью сниженияперинатальных потерь у группы высоко риска.При морфологическом исследовании последов обеих групп гистологическаякартинанесоответствиявариантовзрелостиворсининвалютивно-дистрофическихплацентарнойнедостаточностибылиихарактеризоваласьреологическиххарактернымногообразиемизменений.патологическиеДлявариантысозревания плаценты, проявляющиеся изменениями во всех структурных ееэлементах, такими как:-преждевременнымсозреваниемплацентсизбыточнымвыпадениемфибриноида и дистрофическим обызвествлением: I группа – 17 (18,1%), II группа –25 (28,4%).- диссоциированным созреванием ворсинчатого хориона с персистенциейпромежуточных дифференцированных и незрелых ворсин – I группа –52 (55,3%), IIгруппа –51 (58%).- облитерационными ангиопатиями стволовых ворсин I группа – 5 (5,3%), IIгруппа – 5 (5,7%).- хаотическими и склерозированными ворсинами I группа – 17 (18,1%), IIгруппа – 25 (28,4%).19- афункциональными зонами, «замурованными ворсинами» I группа – 14II группа –17 (19,3%).(14,9%),- воспалительными изменениями в оболочках плода в I группа 14 (14,9%), IIгруппа –18 (20,5%).Анализируяполученныерезультаты,частотасоответствиязрелостиворсинчатого дерева гестационному сроку, его несоответствие, наличие илиотсутствие хронической плацентарной недостаточности достоверно не отличались вгруппахобследуемыхпациенток.Однакокомпенсированнаяхроническаяплацентарная недостаточность (I степень), более благоприятная по прогнозу, чащевыявлялась у пациенток после ЭКО и ПЭ (n=32; 34%).

II степень хроническойплацентарнойнедостаточности,прогностическиболеехудшая,чащедиагностировалась у женщин со спонтанно наступившей беременностью (n=30;34%). III степень хронической плацентарной недостаточности была выявлена водинаковом количестве случаев (по 5 в каждой группе). При этом отмечаласьвыраженная гипоплазия плаценты и задержка роста плода III-IV cтепени.Знание гистологических вариантов патологической незрелости плаценты,ультразвуковых особенностей в плаценте являлось необходимым условиемподтверждения плацентарной дисфункции.

При сравнении гистологических иультразвуковых данных выявлено, что отмечалось незначительное расхождениеэхографических и морфологических результатов в обеих группах (табл. 3).Таблица 3Сравнительный анализ морфологических и ультразвуковых данных в обеихгруппах.УльтразвуковыеданныеСостояние плацентыНормальное (физиологическое)состояние, соответствующее срокамгестацииПатологические изменения плацентыТакимобразом,какпоказалоМорфологическиеданныеабс.%абс.%4323,64524,713976,413775,3нашеисследование,прикомплексномультразвуковом исследовании с оценкой особенностей эхоструктуры плаценты,толщины и количества околоплодных вод, кровотока в системе «мать – плацента –20плод», фетометрических показателей плода частота развития плацентарнойнедостаточности была меньше у пациенток после ЭКО и ПЭ, чем у женщин соспонтанно наступившей беременностью (р<0,05) .Выводы1. Разработана классификация видов эхоструктуры плаценты при плацентарнойнедостаточности,выраженнымивключающаяструктурныминесколькоизменениямипатологическихплацентывариантовилиее–сзапоздалымсозреванием.

Эхографическими признаками запоздалого созревания плацентыявлялись три варианта строения ее паренхимы: чередования участков повышенной ипониженной эхогенности (вариант 1), равномерно гетерогенной структурыпаренхимы (вариант 2), расширения межворсинчатых пространств (вариант 3).2. Общая доля патологических видов плаценты достоверно меньше встречалась упациенток после ЭКО (64,8%), по сравнению с женщинами со спонтаннонаступившей беременностью (88,6%) (р<0,05). Патологический вариант запоздалогосозревания плаценты в виде ее равномерно гетерогенной эхоструктуры (вариант 2)выявлялся с одинаковой частой у пациенток после ЭКО и в случаях спонтаннонаступившейбеременности.Данныйвидэхоструктурыдостоверночащекоррелировал с развитием задержки роста плода у всех пациенток.3.

При сравнительном анализе изменения толщины плаценты и количестваоколоплодных вод выявлены статистически значимые различия в толщине плацентыи количестве околоплодных вод у пациенток после ЭКО и ПЭ и у женщин соспонтанно наступившей беременностью (р<0,05).

Достоверно реже изменениятолщины плаценты выявлялись у пациенток после ЭКО и ПЭ (13,8%) (р<0,05).Сочетание задержки роста плода и маловодия являлось достовернымпризнаком плацентарной недостаточности у всех пациенток (р<0,0003). Маловодиедостоверно реже наблюдалось у пациенток после ЭКО (34%), чем у женщин соспонтанно наступившей (45%) (р<0,0003).

Многоводие чаще встречалось упациенток после ЭКО (20%) (р<0,006). Связи многоводия с задержкой роста плода иплацентарной недостаточностью не было выявлено.214. Нарушения кровотока системе «мать – плацента – плод» достоверно режевстречались у пациенток после ЭКО и ПЭ (27,7%), по сравнению с женщинами соспонтанно наступившей беременностью (51,1%) (р<0,05).5. Показатели диагностической эффективности ультразвукового метода (Snчувствительность,Sp-специфичность,Aс-точность)воценкеэхоструктурыплаценты составили – 81,1%, 78,8%, 79,4%; в оценке изменения толщины плацентыи количества околоплодных вод – 77,7%, 80,0%, 78,7%, в выявлении и определениистепени задержки роста плода – 81,3%, 80,5%, 80,9%; в оценке гемодинамики всистеме «мать – плацента – плод» – 87,5%, 78,1%, 83,6%, соответственно.Практические рекомендации1.