Автореферат (Ультразвуковая диагностика плацентарной недостаточности у пациенток после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)), страница 3

однородность или неоднородность паренхимы плаценты, наличие участковповышенной и пониженной эхогенности или равномерная ее гетерогенность; 3.выявление расширений межворсинчатых пространств в виде кистозных включенийили сквозных участков, не имеющих четких границ.Для диагностики плацентарной недостаточности оценивали:- основные фетометрические параметры плода и соответствие их установленномусроку беременности;- допплерометрические показатели;- количество околоплодных вод по индексу амниотической жидкости (ИАЖ);- степень зрелости плаценты, соответствие её гестационному сроку беременности;- толщину и расположение плаценты;- эхографические особенности плаценты (появление высокоэхогенных включений,несоответствующих сроку гестации, их распространенность в паренхиме плаценты,а также наличие кист, инфарктов, расширенных межворсинчатых пространствразличной степени выраженности).Былопроведеносравнениеэхоструктурыплацентысобщепринятойэхографической классификацией степени зрелости плаценты (Granum P.A.

et al.,1979). При неосложненной беременности к доношенному сроку плацентасоответствовала II-III степени зрелости. По данным нашего ультразвукового10исследования к сроку родов 37-40 недель II-III степени зрелости плацентывстречались в 35,2% наблюдениях после ЭКО (n=33) и в 11,4% случаях у женщин соспонтанно наступившей беременностью (n=10).Нехарактерная сроку степень зрелости плаценты отмечалась у 64,8%пациенток I группы (n=61) и у 88,6% женщин II группы (n=78).Полученные данные ультразвуковых исследований мы систематизировали ивыделили два вида строения плаценты (физиологическое и патологическое). Средипатологических вариантов мы выделили группу с выраженными структурнымизменениями и запоздалым созреванием плаценты (ЗСП), при этом запоздалоесозревание плаценты имело три варианта эхостуктуры (рис.1).ВИДЫ ЭХОСТРУКТУРЫСТРОЕНИЯ ПАРЕНХИМЫПЛАЦЕНТФизиологический видСтепень зрелостиII-IIIПатологический видЗапоздалоесозревание плаценты(ЗСП)Вариант 1: чередованиеучастков повышенной ипониженной эхогенностиВыраженные структурныеизменения (тотальное распространениеВариант 2: равномерногетерогенная структурапаренхимывысокоэхогенных включений)Вариант 3: расширениемежворсинчатыхпространствРисунок 1.

Классификация ультразвуковых видов строения плаценты.У 19,1% женщин после ЭКО (n=18) и у 28,4% со спонтанной беременностью(n=25) были выявлены выраженные структурные изменения в плаценте. Приэтом эхоструктура плаценты представляла собой тотальное распространениевысокоэхогенных включений, которые сливались друг с другом, а паренхимаплаценты на эхограммах была преимущественно повышенной эхогенности.11Кроме этого, среди патологической эхоструктуры плаценты нами быливыделены пациентки с запоздалым созреванием плаценты. В I группе пациенток(после ЭКО и ПЭ) данное состояние встречалось в 45,7 % случаев (n=43), во IIгруппе – 60,3% (n= 53).В зависимости от характера гетерогенности эхоструктуры нами быливыделены три эхографических варианта запоздалого созревания плаценты.Вариант 1 запоздалого созревания плаценты характеризовался чередованиемучастков повышенной и средней эхогенности.

Такая эхоструктура плацентыотмечалась у 12,8% женщин после ЭКО и ПЭ (n=12) и у 18,2% со спонтаннонаступившей беременностью (n =16).Вариант 2 запоздалого созревания плаценты был представлен равномерногетерогенной структурой паренхимы плаценты с единичными высокоэхогеннымиили кистозными включениями, 0 или I степени зрелости. При этом плацента чащебыла гиперплазирована. Данный вариант ЗСП встречался у пациенток I группы в25,5% случаях (n=24), у женщин II группы – в 34,1 % наблюдениях (n=30).Вариант 3 запоздалого созревания плаценты характеризовался расширениеммежворсинчатых пространств в виде неправильной формы кистозных участков(внутридолевых или сквозных), не соответствующих центрам котиледонов,занимающих большую часть паренхимы плаценты с медленным током крови в них.У женщин после ЭКО и ПЭ такой вариант ЗСП встречался в 7,4% наблюдениях(n=7), а у пациенток со спонтанной беременностью – в 8,0% случаях (n=7).В обеих группах нормальное физиологическое строение плаценты встречалосьв 43 наблюдениях (23,6%), выраженные изменения – в 43 (23,6%) и запоздалоесозревание плаценты – в 96 случаях (52,7%).

При этом варианты эхоструктурыплаценты значимо различались между группами (табл.1).12Таблица 1Частота встречаемости различных видов плацент у пациенток I и II группы.IгруппаII группаВсегоСоответствие степени зрелостиплаценты гестационному срокуВыраженные структурные измененияплаценты33(35,2%)18(19,1%)10(11,4%)25(28,4%)43(23,6%)43(23,6%)Участки повышенной и пониженнойэхогенности (вариант 1)12(12,8%)24(25,5%)7(7,4%)16(18,2%)30(34,1%)7(8,0%)28(15,4%)54(29,7)14(7,7%)Эхоструктура плацентыРавномерно гетерогенная (вариант 2)С расширенными межворсинчатымипространствами (вариант 3)ХиквадратУровеньР22.611< 0,0001Как видно из таблицы, нормальное строение плаценты преобладало упациенток I группы (n=33; 35,2%), чем у женщин II группы (n=10; 11,4%).Патологические изменения в плаценте реже встречались у пациенток после ЭКО иПЭ (n=61; 64,8%), чем у женщин со спонтанно наступившей беременностью (n=78;88,6%).В ходе работы нами проводился подробный анализ связи вариантовэхоструктуры плаценты с течением и исходами родов, включая фетометрическиепараметры плода и соответствие их гестационому возрасту.Анализ частоты встречаемости различных вариантов эхоструктуры плаценты ивеса плодов представлены в (табл.

2).13Таблица 2Частота встречаемости вариантов эхоструктурыплаценты и веса плодов.Эхоструктура плацентыI группаII группаабс.%абс.%Соответствие степени зрелости плацентыгестационному сроку всегов том числе:- c нормальным весом плода- с задержкой роста плодаВыраженные структурные измененияплаценты всегов том числе:- с нормальным весом плода- с задержкой роста плодаУчастки повышенной и пониженнойэхогенности (вариант 1) всегов том числе:- с нормальным весом плода- с задержкой роста плода3335,21011,419,1552528,412,81691618,2Равномерно гетерогенная (вариант 2) всегов том числе:- с нормальным весом плода- с задержкой роста плода24С расширенными межворсинчатымипространствами (вариант 3) всегов том числе:- с нормальным весом плода- с задержкой роста плодаВсего:- с нормальным весом плода- с задержкой роста плода294181261257793025,5131177,425613334121878,04364,835.2394944,355,7Как видно их таблицы, плодов с нормальным весом родилось больше у Iгруппы пациенток – в 61 случае (64,8%), по сравнению с женщинами II группы – 39плодов (44,3%), а плоды с задержкой роста чаще рождались у женщин со спонтаннонаступившей беременностью – в 49 наблюдениях (55,7%), чем у пациенток послеЭКО – 33 плода (35,2%).При сравнительном анализе между изменениями в плаценте и степеньювыраженности задержки роста плода у пациенток I группы (после ЭКО и ПЭ) былавыявлена положительная средняя корреляционная связь (ранговые корреляцииСпирменаr =0,4).

Чаще выявлялась задержка роста плода при запоздаломсозревании плаценты (1 и 2 вариантах) (n=18; 19,1%), в том числе ЗРП II степенивстречалось в 10 случаях (10,6%). У этой же категории пациенток при соответствии14плаценты сроку гестации (физиологической норме) плоды с задержкой ростарождались только I степени (n =15; 16%).У женщин II группы (со спонтанно наступившей беременностью) при том жесравнительном анализе была выявлена сильная положительная корреляционнаясвязь (ранговые корреляции Спирмена r = 0,68).

Задержка роста плода II степеничаще отмечалась при запоздалом созревании плаценты (1 и 2 вариантах) – 18новорожденных (20,4%), а при выраженных изменениях структуры – чащевстречалась I степень ЗРП (n= 14; 16%).Показатели диагностической эффективности ультразвукового метода в оценкеэхоструктурыплацентысоставили:Sn(чувствительность)–81,1%,Sp(специфичность) – 78,8%, Aс (точность) – 79,4%, PVP (прогностическая ценностьположительногорезультата)–77,6%,PVN(прогностическаяценностьотрицательного результата) – 62,4%.Кроме анализа эхоструктуры плаценты нами был проведен подробный анализпоказателей измерения толщины плаценты и определение количества околоплодныхвод у всех беременных.

Толщина плаценты у пациенток после ЭКО колебалась от 27до 54 мм, (среднее значение 38,0±4,8 мм). Вес новорожденных у данной группысоставил 2986±648 г. Толщина плаценты у пациенток со спонтанной беременностьюсоставляла от 19 до 58 мм (среднее значение 37,2±7,9 мм). Вес новорожденных –2782,7±712,8 г.По нашим данным, нормальная толщина плаценты преобладала у пациентокпосле ЭКО и ПЭ – в 86,2% случаях (n=81), а у женщин со спонтанно наступившейбеременностью встречались в 54,5% наблюдениях (n=48). При сравнительноманализе изменения толщины плаценты, гипер- и гипоплазия реже выявлялась упациенток I группы (n=13; 13,8), чем у женщин II группы – в 45,5% случаях (n=40).Достоверно чаще (р<0,05) у женщин со спонтанно наступившей беременностьюнаблюдалась гипоплазия (n=24; 27,3%), при этом плодов с ЗРП было 18 (20,5%). У Iгруппы гипоплазия плаценты выявлялась всего в 5,3% случаях (n=5), и плодов с ЗРПбыло 5,3% (n=5).Плод развивается в окружении околоплодных вод.

Изменение количества вод –уменьшение или их увеличение – является признаком нарушения перфузионныхпроцессов в плаценте и одним из маркеров плацентарной недостаточности.15Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) у пациенток I группы (после ЭКО иПЭ) при маловодии составил от 5 до 10 см (среднее значение 8,7±1,5 см), а весноворожденных при этом был 3107±652,2 г. У пациенток II группы (со спонтаннойбеременностью) ИАЖ при маловодии был 8,4±1,6 см, а вес новорожденныхсоставил 2794±668 г.ИАЖ у пациенток I группы при многоводии колебался от 25 до 34 мм (среднеезначение составило 28,2±2,3 см), вес плодов при рождении составил 3105,3±716,5 г.У пациенток II группы ИАЖ при многоводии был от 25 до 30 см, среднее значение26,8±2,0 см, вес новорожденных – 2677,8±760 г. При этом вес новорожденных прималоводии и многоводии в I группе был выше по сравнению со II группойпациенток при том же количестве околоплодных вод.Между количеством вод у беременных женщин в двух группах выявленыстатистически значимые различия.

Нормальное количество вод в обеих группахдостоверно не различалось. Маловодие реже наблюдалось у пациенток после ЭКО(n=32; 34%), чем у женщин со спонтанно наступившей беременностью (n=40;45,5%). Также достоверно реже (р<0,0003) у пациенток I группы при маломколичестве околоплодных вод выявлялась задержка роста плода (n=8; 8,5%), посравнению с женщинами II группы (n=24; 28%). Многоводие достоверно чаще(р<0,05) встречалось у пациенток после ЭКО (n=19; 20,2%), по сравнению сженщинами со спонтанно наступившей беременностью (n=9; 10,2%). Плодов сзадержкой роста при многоводии было диагностировано по 5 в каждой группе.Результаты нашего исследования показали, что сочетание задержки роста плода ималоводия являлось достоверным признаком плацентарной недостаточности у всехпациенток (р<0,0003).Таким образом, оценка изменений толщины плацентыоколоплодныхводявляласьважнымподтвержденияилиисключениядополнительнымдиагнозаплацентарнойи количествакритериемдлянедостаточности.Показатели диагностической эффективности ультразвукового метода в оценкетолщиныплацентыиколичестваоколоплодныхводсоставили:Sn(чувствительность) – 77,7%, Sp (специфичность) – 80,0%, Aс (точность) –78,7%,PVP (прогностическая ценность положительного результата) – 80,5%, PVN(прогностическая ценность отрицательного результата) – 64% .16Оценка гемодинамики в системе «мать – плацента – плод» (допплеровскоеисследование) имело важное диагностическое и прогностическое значение иявлялось надежным методом, позволяющим оценить стадии компенсации, особеннов группе беременных высокого перинатального риска по развитию преэклампсии изадержки роста плода, в том числе у женщин после ЭКО и ПЭ.

Для оценки тяжестиплацентарной недостаточности мы использовали три ее формы: компенсированную,декомпенсированную и критическую (Стрижаков А.Н. и соавт, 1991).При сравнительном анализе маточно-плацентарной и плодово-плацентарнойгемодинамики нарушений кровотока достоверно меньшее количество быловыявлено у пациенток после ЭКО и ПЭ (n=26; 27,7%), по сравнению с женщинамисо спонтанно наступившей беременностью (n=45; 51,1%). Компенсированнаястепень (IA или I Б) нарушения кровотока встречались в I группе у 24 пациенток(25,5%), во II группе – у 36 (40,9%). Данные изменения характеризовалисьповышением только численных значений пульсационного индекса и индексарезистентности от 2SD до 3SD стандартных отклонений или больше 95 процентиляв спектре кровотока артерий пуповины без снижения диастолического компонента.Перинатальный прогноз при таком виде нарушения кровообращения былблагоприятный.Субкомпенсированное нарушение гемодинамики (II степень) у пациентокпосле ЭКО и ПЭ не было выявлено, у женщин со спонтанно наступившейбеременностью выявлялось в 5,7% наблюдений (n=5), что отражало прогрессивноеухудшение плодово-плацентарного кровообращения, но не достигало критическихсостояний для плода.