Автореферат (Тактика эндопротезирования тазобедренного сустава с сопутствующим синдромом межпозвонковых суставов поясничного отдела позвоночника), страница 2

Современные технологии в травматологии и ортопедии"(Москва, 2017).Апробация диссертации состоялась на совместном заседании коллективакафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ФГАОУ ВО ПервыйМГМУ им. И.М.Сеченова 16.05.2018 года.Личный вклад автораДиссертация является результатом самостоятельной работы соискателя поанализу литературы с последующим определением актуальности, цели и задачисследования.Авторомличнопланированияэндопротезированияразработанспособтазобедренногопредоперационногосуставапосредствомвыполнения топограмм в положении лежа на спине с осевой нагрузкой. Онпринял участие в большинстве (свыше 80 %) операций на тазобедренном суставеи позвоночнике, выполненных в соответствии с разработанным им алгоритмом.Им самостоятельно проведены наблюдения, интерпретация и статистическаяобработка данных всех больных, включенных в исследование.Публикации результатов исследованияПо теме диссертации опубликованы 2 печатные работы в рецензируемыхжурналах, входящих в перечень ВАК(1 обзорная) и патент на изобретение.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиЗадачи и положения, выносимые на защиту диссертации, соответствуютформуле специальности 14.01.15 – «Травматология и ортопедия».8Объем и структура диссертацииДиссертация, изложена на 179 страницах текста, состоит из введения, пятиглав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,который включает 256 работ.

Текст содержит 8 таблиц, 33 рисунка и 18 диаграмм.CОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИЗа период с 2009 по 2017 гг. в клинике травматологии, ортопедии ипатологии суставов Первого МГМУ им.И.М.Сеченова проведено наблюдение за140 пациентами с коксартрозом, страдающими сопутствующей патологиейпояснично-крестцового отдела позвоночника. В исследование вошли пациенты, укоторых был диагностирован коксартроз, требующий ТЭТС, с сопутствующимсиндромом дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника.Контрольную группу (К) составили 100 человек, которым было выполненоТЭТС без детального обследования позвоночника. Через 1-1,5 года послеоперации они обратились повторно в связи с сохраняющимся болевымсиндромом. Им было проведено обследование и лечение патологии позвоночникав зависимости от выявленного типа СДС.

Основную группу (О) составили 40человек с коксартрозом, которым были определены показания к ТЭТС. Придополнительном обследовании, проведенном до операции, у них был выявленсопутствующийсиндромдугоотростчатыхсуставовпоясничногоотделапозвоночника, что явилось основанием для избрания лечебной тактики всоответствии с разработанным нами лечебно-диагностическим алгоритмом взависимости от типа СДС.В комплексном обследовании пациентов использовали традиционныеметоды физикальной диагностики, рентгенографии, КТ и МРТ.

Коксартроз IIIстепени по классификации Kellgren-Lawrence диагностирован у 55 % пациентов,IV степени – у 45 %. Возраст пациентов составил от 40 до 80 лет (в среднем 65,3лет), давность анамнеза от 3 до 10 лет (в среднем – 5,3 года). По возрасту, полу,характеру патологии, давности анамнеза, сопутствующим заболеваниям, индексумассы тела группы были полностью сравнимы.9С целью оптимизации предоперационного планирования ТЭТС, нами былразработан и внедрен в практику способ топографирования таза и нижнихконечностей в компьютерном томографе в положении лежа на спине сдозированной осевой нагрузкой (рис 1).Рисунок 1.

Компьютерное топографирование таза и нижних конечностейПри обследовании позвоночника применяли разработанный нами методфункциональной мультиспиральной компьютерной томографии (фМСКТ) натомографе Toshibo Auilion one 640 (рис.2).абРисунок 2. Функциональная МСКТ поясничного отдела позвоночника: а-устройстводля проведения исследования, б – ход исследования10На основании результатов обследования в каждой группе выделяли по 3подгруппы в зависимости от характера патологии пояснично-крестцового отделапозвоночника (табл.1, рис.3).Таблица 1 – Разделение пациентов на подгруппы по типу СДСПодгруппа 1 –дизартикуляционный типСДСПодгруппа 2 –дизартикуляционнодистрофический типСДСПодгруппа 3 –дистрофическидеструктивный типСДСВсего5330171002412440774221140Контрольнаягруппа (К)Основнаягруппа (О)Всего100%1790%80%70%304Подгруппа 3 –дистрофическидеструктивный тип СДС1260%Подгруппа 2 –дизартикуляционнодистрофический тип СДС50%40%30%5320%24Подгруппа 1 –дизартикуляционный типСДС10%0%Контрольная группа (К) Основная группа (О)Рисунок 3.

Типы СДС в группах наблюдения (кол-во пациентов)При дизартикуляционном и дизартикуляционно-дистрофическом типахСДС (подгруппы 1 и 2) считали показанным консервативное лечение,включающее в себя системную фармакотерапию, снижение массы тела; лечебнуюфизкультуру и массаж; мануальную терапию; ортезотерапию; компенсациюразличия в длине ног (нормализация распределения нагрузки в системе“тазобедренные суставы – позвоночник”).При дистрофически-деструктивном типе СДС выполняли оперативноевмешательство:гемиляминоэктомию,ревизиюкорешковспоследующейтранспедикулярной фиксацией.

В подгруппе К-3, где патология позвоночникабыла выявлена только после ТЭТС, эти операции выполняли через 1-1,5 года11после эндопротезирования. В подгруппе О-3 лечение начинали с операции напозвоночнике, и через 3 мес выполняли ТЭТС.Мы применяли стандартные методики ТЭТС с использованием тотальныхэндопротезов с парой трения метал-полиэтилен, керамика-полиэтилен, керамикакерамика (фирм Zimmer-Biomet, Depuy, Medin, Smith&Nephew).

У пациентовподгруппы О-2 эндопротез устанавливали с сохранением укорочения конечности,чтобы не нарушить сформировавшийся двигательный стереотип в системе«позвоночник-таз-нижние конечности» (табл.2).Таблица 2 – Примененная лечебная тактикаПодгруппа 1 –дизартикуляционныйтип СДСКонтрольнаягруппа(К)Основнаягруппа(О)Подгруппа 2 –дизартикуляционнодистрофический типСДСК-1К-2КомплекснаяКомплекснаяконсервативная терапия консервативная терапиячерез 1-1,5 года послечерез 1-1,5 года послеТЭТСТЭТСО-1О-2КомплекснаяТЭТС с сохранениемконсервативная терапияразницы в длинеперед и сразу посленижних конечностей.ТЭТСКомплекснаяконсервативная терапияперед и сразу послеТЭТСПодгруппа 3 –дистрофическидеструктивный типСДСК-3Операция напозвоночнике через 11,5 года после ТЭТСО-3Операция напозвоночнике передТЭТСРезультаты оценивали через 2 мес.

6 мес, 1 год: в основной группе – послеоперации ТЭТС, в подгруппах К-1 и К-2 – после начала комплексногоконсервативного лечения патологии позвоночника, а в подгруппе К-3 – послеоперации на позвоночнике. Оценку проводили по визуальной аналоговой шкалеВАШ (для болевого синдрома), а также по международной функциональнойшкале WOMAC.Сравнениеполученныхрезультатовпроводилимеждуаналогичнымиподгруппами в основной и контрольных группах наблюдения. Ввиду отсутствияединых интегральных шкал оценки при сочетанной патологии тазобедренныхсуставов и позвоночника шкалы ВАШ и WOMAC применяли отдельно для каждой12локализации.

При этом начальный уровень боли в основной группе был намноговыше, так как у этих пациентов еще предстояла операция ТЭТС.В подгруппах К-1 и О-1 (дизартикуляционный тип СДС) к концунаблюдения боль у пациентов основной группы снизилась на 93,3 % отначального уровня, а в контрольной – на 71,4 %, то есть регресс боли был меньшена 21,9 %. Снижение среднего показателя боли, связанной с патологиейпозвоночника, в основной группе к концу наблюдения составило 95,9 % отначального уровня, а в контрольной – 79,6 %, что хуже на 16,3 %.В результате средний показатель боли в основной группе к концунаблюдения был по тазобедренным суставам меньше на 6 баллов по ВАШ, а попозвоночнику – на 9 баллов (рис.4).ПозвоночникТазобедренные суставы1008060до началалечения60К концунаблюдения544950404930402020до начала леченияК концу наблюдения89,71114601020Контрольная группаОсновная группаКонтрольная группа Основная группаРисунок 4.

Средние показатели болевого синдрома (в баллах по ВАШ) упациентов с дизартикуляционным типом СДС (подгруппы К-1 и О-1)Средний показатель функции тазобедренного сустава к концу наблюденияпо шкале WOMAC в основной группе улучшился на 89,0 %, а в контрольной – на84,3 % (хуже на 4,7 %), тогда как функция позвоночника в основной группеулучшилась на 71,3 %, а в контрольной – на 69,8 % (хуже на 1,5 %).

В результатесредние показатели функции по WOMAC к концу наблюдения в группах почти неотличались: в основной группе он был лучше по тазобедренным суставам на 0,7балла, а по позвоночнику – на 1,2 балла (рис.5).13Тазобедренные суставыдо начала лечения70К концу наблюдения60Позвоночник4058,345,350до начала леченияК концу наблюдения33,435,83040203010,8209,6107,1106,400Контрольная группаКонтрольная группаОсновная группаОсновная группаРисунок 5.