Автореферат (Тактика эндопротезирования тазобедренного сустава с сопутствующим синдромом межпозвонковых суставов поясничного отдела позвоночника)

На правах рукописиПетров Павел ИгоревичТАКТИКА ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ССОПУТСТВУЮЩИМ СИНДРОМОМ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ СУСТАВОВПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА14.01.15 — Травматология и ортопедияАВТОРЕФЕРАТДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква, 20182Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый Московский государственныймедицинскийуниверситетимениИ.М.СеченоваМинздраваРоссии(Сеченовский Университет)Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Геннадий МихайловичОфициальные оппоненты:Середа Андрей Петрович – доктор медицинских наук, Федеральное медикобиологическое агентство (ФМБА России), заместитель руководителя;Брижань Леонид Карлович – доктор медицинских наук, ФГБУ «Главныйвоенный клинический госпиталь имени академика Н.Н.

Бурденко» МинобрнаукиРоссии, Центр травматологии и ортопедии, начальник ЦентраВедущаяорганизация:ФГБОУВОРоссийскийнациональныйисследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МинздраваРоссииЗащита состоится «___» ________________2018г.в ____ часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.040.11 на базе ФГАОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет им. И. М. СеченоваМинздраваРоссии ( Сеченовский Университет) по адресу: 119991, г. Москва, ул.

Трубецкая,д.8, стр.2С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет им. И. М. Сеченова МинздраваРоссии (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва, Зубовскийбульвар, д. 37/1 и на сайте организации www.sechenov.ruАвтореферат разослан «___»________________ 2018 г.Ученый секретарь диссертационного совета,доктор медицинских наук, профессорТельпухов Владимир Иванович3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность работыНа сегодняшний момент патология тазобедренного сустава остаетсянаиболее частой причиной нетрудоспособности среди пациентов ортопедотравматологического профиля, являясь в 37-40 % наблюдений причинойинвалидности при поражениях опорно-двигательной системы. В связи с этимлечение и реабилитация пациентов с коксартрозом, несмотря на очевидноеповышение в последние годы эффективности используемых методик, остаетсяважной медицинской, социальной и экономической проблемой (Денисов А.О.,2010; Кирпичев И.В., 2016; Загородний Н.В., 2017)Одним из основных методов лечения пациентов с коксартрозом в последниегоды является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС),которое, позволяет добиться существенного улучшения функции, сниженияболевого синдрома, повышения показателей качества жизни (Кавалерский Г.М.,2015; Загородний Н.В.

2017).Однако, даже после успешно выполненного ТЭТС, положительные результатыотмечаются лишь у 76-89% пациентов. Это связывают как с осложнениямисобственноэндопротезирования(нестабильностьэндопротеза,вывихи,перипротезная инфекция), так и с болями, обусловленными сопутствующейпатологией пояснично-крестцового отдела позвоночника, и в частности синдромомдугоотростчатых суставов (СДС).

При отсутствии своевременной диагностикипатологии позвоночника до выполнения ТЭТС, сохранение, усиление или дажепоявление таких болей в послеоперационном периоде становится неожиданностью идля врача, и для пациента (Вакуленко В.М., 2000; Дрогань С.Д., 2003).Ряд авторов считают, что нельзя расценивать остеоартроз и дегенеративныйстеноз позвоночного канала как независимые состояния. Система «люмбальносакральный отдел позвоночника – тазобедренные суставы» представляет собойсложную кооперацию физиологических функций и большого количестваанатомических структур, и эта единая система чутко реагирует на изменения в4любой ее части.

(Слиняков Л.Ю., 2002; Вакуленко В.М., 2010; Хоминец В.В.,2017).Прогресс симптоматики поражения позвоночно-двигательного сегмента(ПДС) после успешно выполненного ТЭТС может быть обусловлен тем, чтовосстановление движений в тазобедренном суставе, длины и опороспособностиконечностиспособствуетповышениюподвижностипоясничногоотделапозвоночника, регрессу перекоса таза и в итоге – изменению сформировавшегосяфункциональногостереотипа,чтоможетпривестиквозникновениюдинамической компрессии корешков спинномозговых нервов. В зависимости отвыраженности, характера и длительности изменений со стороны тазового поясанекоторые авторы считают, что целесообразна коррекция позиционированиякомпонентовэндопротеза,включающая,вопределенныхслучаяхцеленаправленное сохранение укорочения или удлинения нижней конечности,изменение офсета (Страхов М.А., 2005; Шильников В.А., 2008)Согласно иностранным регистрам эндопротезирования, у 17-20% пациентов,перенесших операцию ТЭТС, болевой синдром сохраняется, а у 32-35% в срокинаблюдений от 1 до 10 лет при отсутствии нестабильности и инфекционныхосложнений вновь появляется боль или дискомфорт в области тазобедренногосустава (Garland A., 2015).

Таким образом, боли, отмечаемые пациентами послеТЭТС, не всегда обусловлены собственно установленным эндопротезом, аявляются следствием сопутствующей патологии в поясничном отделе (МусалатовХ.А., 2002; Кудяшев А.Л., 2017; Boos N., 2008).До настоящего времени в медицинской литературе нет единого мнения поадекватной классификации болевого синдрома, возникшего после ТЭТС присопутствующемСДС,атакже,заисключениемслучаевнестабильностикомпонентов и инфекционного процесса, не разработан четкий алгоритмдиагностики этого состояния. Остается открытым и вопрос о тактике леченияпациентов с сочетанной патологией тазобедренных суставов и поясничного отделапозвоночника.

Существует множество оценочных шкал болевого синдрома ифункциональности данных зон по отдельности, но отсутствуют работы, в которых5приводилось бы сопоставление имеющихся шкал с интерпретацией их оценки длясмежных патологий (Рак А.В., 2004; Хоминец В.В., 2017).Все вышеизложенное определяет актуальность проведения исследованиявлияния сопутствующей патологии пояснично-крестцового отдела позвоночникана тактику эндопротезирования тазобедренного сустава при коксартрозе иразработки эффективной лечебной тактики у этого контингента пациентов.Цель исследованияУлучшение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава упациентов с коксартрозом за счет своевременной диагностики и лечениясопутствующего синдрома дугоотростчатых суставов пояснично-крестцовогоотдела позвоночника.Задачи исследования1. Определить частоту сопутствующего поражения пояснично-крестцовогоотдела позвоночника у пациентов с коксартрозом.2.

Разработать диагностический алгоритм для пациентов с коксартрозом исопутствующим поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника.3. Определить показания к оперативному лечению пояснично-крестцовогоотдела позвоночника у пациентов после эндопротезирования тазобедренногосустава и оценить результаты такого лечения.4. Определить особенности техники эндопротезирования тазобедренногосустава в зависимости от выявленной патологии пояснично-крестцового отделапозвоночника.5.

Определитьпоказаниякконсервативномулечениюпояснично-крестцового отдела позвоночника у пациентов после эндопротезированиятазобедренного сустава и оценить результаты такого лечения.6. Оценить эффективность комплексного подхода к лечению пациентов скоксартрозом после эндопротезирования тазобедренного сустава, учитывающегодиагностику и лечение сопутствующей патологии пояснично-кресцового отделапозвоночника.6Научная новизна исследования1. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику комплексдиагностических мероприятий для пациентов с коксартрозом, включающий в себяобязательное клинико-инструментальное исследование позвоночника, благодарячему удается своевременно диагностировать и провести лечение сопутствующейпатологии его пояснично-крестцового отдела.2.

Впервые разработан алгоритм лечения пациентов с коксартрозом,включающийдифференцированныйэндопротезированиятазобедренногоподходсустава,квыборуопределениютехникипоказанийиочередности проведения консервативной или оперативной коррекции патологиипозвоночника, характера послеоперационного лечения и реабилитационногопериода.Практическая значимость работыРазработанная система лечения пациентов с коксартрозом, включающаяобязательное обследование пояснично-крестцового отдела позвоночника и вслучае необходимости лечение сопутствующего синдрома дугоотростчатыхсуставов в ранние сроки, позволяет существенно повысить эффективностьлечения и добиться хороших и удовлетворительных функциональных результатовпосле ТЭТС у 96 % пациентов с коксартрозом и сопутствующим поражениемпояснично-крестцового отдела позвоночника.Основные положения, выносимые на защиту1.

Сопутствующийкоксартрозусиндромдугоотростчатыхсуставовпояснично-крестцового отдела позвоночника более чем у 1/3 пациентов являетсяпричиной сохранения болей и дисфункции тазобедренного сустава послевыполненного эндопротезирования тазобедренного сустава, что приводит ксущественному снижению эффективности проводимого лечения.2. Своевременное выявление патологии пояснично-крестцового отделапозвоночника при коксартрозе позволяет определить очередность проводимоголечения,атакжевнестикоррективывтехникуэндопротезирования7тазобедренного сустава в зависимости от типа синдрома дугоотростчатыхсуставов, верифицированного с помощью МРТ и функциональной КТ.Внедрение результатов исследования в практику.Разработанныйалгоритмдиагностикиилечениякоксартрозаприсопутствующем синдроме дугоотростчатых суставов внедрен в практику работыклиники травматологии, ортопедии и патологии суставов ФГАОУ ВО ПервыйМГМУ им.И.М.Сеченова (Сеченовский университет)Апробация работыОсновные положения диссертации доложены на конгрессе “Медициначрезвычайных ситуаций.