Автореферат (Эффективность и безопасность дабигатрана при проведении электрической кардиоверсии у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий)

На правах рукописиВоловченко Алексей НиколаевичЭффективность и безопасность дабигатрана при проведении электрическойкардиоверсии у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий14.01.05 – кардиологияАвторефератдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наукМОСКВА – 2018Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет)Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессорНовикова Нина АлександровнаОфициальные оппоненты:Панченко Елизавета Павловна – доктор медицинских наук, профессор,ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии"Минздрава России, отдел клинических проблем атеротромбоза Институтакардиологии им. А.Л.Мясникова, руководитель отделаЯвелов Игорь Семенович – доктор медицинских наук, ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр профилактическоймедицины» Минздрава России, отдел клинической кардиологии и молекулярнойгенетики, ведущий научный сотрудникВедущая организация: Федеральное государственное автономноеобразовательное учреждение высшего образования «Российский университетдружбы народов» Минобрнауки РоссииЗащита диссертации состоится «__»________ 2018 г.

в «__» часов назаседании диссертационного совета Д.208.040.05 при ФГАОУ ВО ПервыйМосковский государственный медицинский университет имени И.М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119991, Москва, ул.Трубецкая, д. 8, строение 2.С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО ПервыйМосковский государственный медицинский университет имени И.М.

СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва,Зубовский бульвар 37/1 и на сайте организации: http://www. sechenov.ruАвтореферат разослан «__»________ 2017 г.Ученый секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук, доцент2Брагина Анна ЕвгеньевнаОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемыФибрилляция и трепетание предсердий (ФП и ТП) являются одними изсамыхраспространенныхнарушенийритмасердца.Распространенностьфибрилляции предсердий в общей популяции составляет 1-2%, и повышается свозрастом - от <0,5% в возрасте 40-50 лет до 5-15% в возрасте 80 лет.

У мужчинФП развивается чаще, чем у женщин [Сулимов В.А. и соавт., 2012].Актуальность проблемы фибрилляции предсердий обусловлена широкойраспространенностью данной аритмии, а также связана с пятикратнымповышением риска развития ишемического инсульта, трехкратным рискомразвития хронической сердечной недостаточности, повышением смертности.Кардиоэмболическийинсульт,возникшийубольныхсфибрилляциейпредсердий, протекает более тяжело и сопровождается более высокойинвалидизацией и летальностью, чем атеротромботический подтип инсульта[Дамулин И.В.. и соавт., 2015].Фибрилляция и трепетание предсердий сопряжены с высоким рискомтромбоэмболических осложнений, обусловленных формированием тромбов вушке левого предсердия (ЛП).

В связи с этим, важную роль в лечении ФП и ТПиграет профилактика тромбоэмболических осложнений путём назначенияантикоагулянтной терапии. В течение длительного времени для профилактикиинсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий использовался антагониствитамина К - варфарин. В настоящее время появились новые пероральныеантикоагулянты, в том числе дабигатран, эффективность которых была доказанав больших рандомизированных контролируемых исследованиях [Connolly S.J. etal, 2009]. Они одобрены для профилактики кардиоэмболических событий упациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Согласно как российским,так и мировым рекомендациям по лечению пациентов с ФП [Сулимов В.А.

исоавт., 2012, Kirchhof P. et al, 2016], значимость антикоагулянтной терапии всевозрастает и показания для ее назначения только расширяются.3Электрическаяилимедикаментознаякардиоверсиявотсутствииантикоагулянтной терапии у 5-10% больных может приводить к развитию такназываемыхтромбоэмболий."нормализационных"Большинствотромбоэмболических событий возникает в первые 7-10 дней после выполнениякардиоверсии [Arias M.A.

et al, 2012]. Поэтому всем пациентам с пароксизмомФП/ТП длительностью более 48 часов вне зависимости от тромбоэмболическогорискавнастоящеевремяпоказанопрофилактическоеназначениеантикоагулянтов до и после кардиоверсии. Обычно назначают варфарин, приэтом международное нормализованное отношение (МНО) должно сохраняться вцелевом диапазоне в течение трёх недель до кардиоверсии и минимум четырёхнедель после неё. Для сокращения сроков подготовки к выполнениюкардиоверсии используют ЧП-ЭХО-КГ. С появлением новых пероральныхантикоагулянтов все чаще именно препараты данной группы используются дляподготовки к электрической кардиоверсии.Степень разработанностиИспользование нового перорального антикоагулянта дабигатрана вкачествеантикоагулянтнойподготовкикэлектрическойкардиоверсиицеленаправленно не изучалось, а возможные короткие схемы антикоагулянтнойтерапии при подготовке к электрической кардиоверсии не указаны всуществующихрекомендациях.В2011годубылопубликованлишьретроспективный анализ пациентов, участвовавших в исследовании RE-LY,которым выполняли электрическую кардиоверсию.

Преимущество короткихкурсов подготовки заключается в уменьшение сроков госпитализации иснижении экономических расходов. Требуется проведение дополнительныхисследований, позволяющих эффективно и безопасно использовать прямойингибитор тромбина дабигатрана этексилат при коротких схемах подготовки кплановой кардиоверсии.Такимобразом,эффективностьибезопасностьдабигатранавпрофилактике внутрипредсердного тромбоза при коротких курсах подготовки и4проведении кардиоверсии является в настоящее время актуальной проблемой.

Авозможность сокращения времени до проведения кардиоверсии нуждается вдальнейшем изучении.Цель исследованияОценить эффективность и безопасность дабигатрана при подготовке квыполнениюэлектрическойкардиоверсииубольныхснеклапаннойфибрилляцией предсердий.Задачи исследования1. Оценитьэффективностьдабигатранавпрофилактикенормализационных тромбоэмболий в ближайшем периоде после выполнениякардиоверсии по сравнению с варфарином.2. Оценитьэффективностьдабигатранавпрофилактикетромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде после выполнениякардиоверсии по сравнению с варфарином.3. Оценить эффективность и безопасность дабигатрана в сравнении сингибиторами Xa-фактора, в профилактике тромбоэмболических осложнений вближайшем и отдаленном периоде после выполнения кардиоверсии.4. Сравнить время подготовки к электрической кардиоверсии на фонеприема различных антикоагулянтных препаратов.5.

Оценить частоту геморрагических осложнений на фоне различныхантикоагулянтных препаратов в ближайшем и отдаленном периоде послевыполнения кардиоверсии.Научная новизнаУчитывая фармакокинетические особенности дабигатрана с достижениеммаксимальной концентрации препарата в плазме крови через 0,5-2 часа послеперорального приема, нами впервые изучена возможность использованияпрепарата для краткосрочной подготовки к электрической кардиоверсии.Нами впервые проведено проспективное наблюдательное клиническоеисследование прямого ингибитора тромбина дабигатрана для подготовки и5проведенияэлектрическойкардиоверсииубольныхснеклапаннойфибрилляцией предсердий в сравнении как с терапией варфарином, так и сингибиторами Xa-фактора.Всем больным для исключения внутрисердечного тромбоза передпроведением электрической кардиоверсии, вне зависимости от степени рискатромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc, проведена ЧПЭХО-КГ с последующей оценкой эффективности дабигатрана в планепрофилактики "нормализационных" тромбоэмболий.Впервые показано, что прямой ингибитор тромбина дабигатран можетбытьиспользовандлякраткосрочнойантикоагулянтнойподготовкикэлектрической кардиоверсии, что позволяет сократить время госпитализации.Теоретическая и практическая значимость работыУчитываякардиоверсиивысокуюдлячастотупроведенияплановойэлектрическойвосстановлениясинусовогоритмапациентовусфибрилляцией предсердий, необходимы схемы упрощающие и ускоряющиевыполнение данной процедуры.

Продемонстрированная в нашей работеэффективность и безопасность дабигатрана при подготовке и выполненииэлектрическойкардиоверсииоправдываетиспользованиетакойсхемыпрофилактики системных тромбоэмболий в клинической практике. Применениедабигатрана для краткосрочной подготовки к кардиоверсии позволяет избежатьчастого контроля показателей свёртывающей системы крови, сократить числогеморрагических осложнений, уменьшить продолжительность госпитализации, аследовательно, и снизить экономические расходы.Основные положения, выносимые на защиту1.

При проведении плановой электрической кардиоверсии у пациентов снеклапанной фибрилляцией предсердий пероральный антикоагулянт из группыпрямых ингибиторов тромбина дабигатран, не менее эффективен, чем варфариндля профилактики тромбоэмболических осложнений как в ранние, так и вотдаленные сроки.62. При проведении плановой электрической кардиоверсии у пациентов снеклапанной фибрилляцией предсердий дабигатран более безопасен, чемварфарин по частоте геморрагических осложнений.3.

Короткие схемы антикоагулянтной терапии с применением дабигатранапозволяют добиться столь же эффективной и безопасной профилактикитромбоэмболических осложнений после кардиоверсии, как и стандартная 4недельная терапия варфарином вне зависимости от риска тромбоэмболическихосложнений.Степень достоверности и апробация результатовНаучные положения, описанные данные, выводы и рекомендации,сформулированные в работе, основаны на достаточном фактическом материале:обследовано 179 пациентов с длительностью эпизода ФП или ТП более 48 часов,имеющих по шкале CHA2DS2-VASc ≥1 балла, которым планировалосьпроведениеиспользованыэлектрическойадекватныекардиоверсии.Призадачам исследованиястатистическомметодыанализестатистическойобработки данных.