Автореферат (Сравнительная оценка функционального состояния яичников и эндометрия у женщин репродуктивного возраста до и после миомэктомии)

На правах рукописиКАЙИБХАНОВА КСЕНИЯ МИХАЙЛОВНАСРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГОСОСТОЯНИЯ ЯИЧНИКОВ И ЭНДОМЕТРИЯУ ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТАДО И ПОСЛЕ МИОМЭКТОМИИ14.01.01 – акушерство и гинекологияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 2017Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственномбюджетном образовательном учреждении дополнительного профессиональногообразования«Российскаямедицинскаяакадемиянепрерывногопрофессиональногообразования»МинистерстваздравоохраненияРоссийской ФедерацииНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорПодзолкова Наталия МихайловнаОфициальные оппоненты:Тихомиров Александр Леонидович - доктор медицинских наук, профессор,Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшегообразования«Московскийгосударственныймедикостоматологический университет имени А.И.

Евдокимова» Министерстваздравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологиилечебного факультета, профессор кафедрыКаппушева Лаура Магомедовна - доктор медицинских наук, профессор,Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Российский национальный исследовательскийуниверситет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета,профессор кафедрыВедущаяорганизация:Государственноебюджетноеучреждениездравоохранения Московской области «Московский областной научноисследовательскийинститутакушерстваигинекологии»(ГБУЗ МО МОНИИАГ)Защита диссертации состоится «__» ________ 2017 г.

в 14:00 часов назаседании Диссертационного совета Д 208.040.03 при ФГБОУ ВО «ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (119991, г. Москва,ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинскойбиблиотеке ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МинздраваРоссии (119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1) и на сайте организацииwww.mma.ruАвтореферат разослан «__» ________ 2017 г.Ученый секретарьДиссертационного совета Д 208.040.03доктор медицинских наук, профессорШулутко Александр Михайлович2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темыОдной из широко обсуждаемых проблем современной гинекологии, являетсявлияние миомы матки на женскую фертильность. Известно, что в структурегинекологической патологии миома занимает одну из ведущих позиций и встречается укаждой пятой женщины в возрасте старше 30 лет (Тихомиров А.Л., 2013; Сидорова И.С.,2012; Parker W.H., 2007). В 30-40 % наблюдений миома матки становится показанием дляпроведения хирургического лечения (Каппушева Л.М., 2002; Y.

Shen et al., 2013;Fernandez H., 2014; Segars J.H. et al., 2014). Вместе эти факты приобретают особоезначение для реализации репродуктивных планов в позднем репродуктивном возрасте,когда частота выявления миомы матки возрастает (Стрижаков А.Н., 2011; Давыдов А.И.,2007; Cook H. et al., 2010; Hackethal A. et al., 2011).Мнение исследователей о влиянии миомы матки на фертильность не однозначно.Однако большинство сходится во мнении, что у таких пациенток вероятность бесплодиявыше.

Из общего количества женщин с миомой матки 18-25 % страдают бесплодием, втом числе первичным  24,4% и вторичным  18,1 % (Сидорова И.С., 2012;Bendifallah S. et al., 2011; Borja de Mozota D. et al., 2014)При изучении данной проблемы нельзя обойти стороной вопрос о влиянииразличных методов лечения миомы матки на репродуктивное здоровье. Тем более что впоследние годы появились и были широко внедрены в практику такие методы лечениякак эмболизация маточных артерий, фокусная ультразвуковая аблация под контролеммагнитно-резонансноймиомэктомии.томографии,Несмотряналапароскопическаяведущиесяисследования,игистероскопическаядостоверныхданныхопреимуществе какой-либо из методик лечения на сегодняшний день не получено.Известно, что удаление миоматозных узлов у женщин без иных вероятных причинбесплодия приводит к наступлению беременности у каждой второй пациентки(Kubinova K.

et al., 2012; Taiki Samejima et al., 2014; Heertum K.V. et al., 2014). Однако,механизмы, способствующие увеличению частоты наступления беременности, изученынедостаточно. При наличии сравнительных данных о клинических исходах специалистыимеют недостаточное представление о клеточно-молекулярных изменениях в мио- иэндометрии, яичниках; о гормональных и сосудистых изменениях, отражающихфункциональное состояние репродуктивной системы в целом.3Среди возможных механизмов нарушений репродуктивной функции при миомематки отмечают следующие: нарушение сократимости миометрия, структурныеизменения эндометрия, локальные воспалительные и дисциркуляторные реакции,нарушения локального гормонального гомеостаза, рецепторные и биохимическиеизменения в эндометрии (Yoshino O. et al., 2010; Rackow B.

W. et al., 2010; Guo X.C. et al.,2012).В процессе имплантации эмбриона важная роль, согласно современнымпредставлениям,принадлежитреципрокномувзаимодействиюэндометрияибластоцисты. Этот процесс происходит опосредованно за счет различных паракринныхрегуляторов: простагландинов, факторов роста, цитокинов, молекул адгезии икомпонентов межклеточного вещества (Коган Е.А. и др., 2012; Мартынова А.Е. и др.,2013). Изучение экспрессии соединений, связанных с процессом имплантации,представляетсякрайнеОдновременноэтоперспективнымможетявлятьсявоценкеинструментомрецептивностивэндометрия.динамическойоценкетерапевтических эффектов различных методов лечения миомы матки.Отмечено, что экспрессия некоторых маркеров рецептивности эндометрия упациенток с миомой матки снижена (Дюжева Е.В.

и др., 2011; Коган Е.А. и др., 2012;Мартынова А.Е. и др., 2013). Однако полного «картирования» этих изменений донастоящего времени не проведено.Экспрессиюмаркероврецептивноститрадиционнооцениваютприиммуногистохимическом исследовании соскобов секреторного эндометрия. При высокойинформативности исследования, процедура забора биоптата является инвазивной и имеетсвои ограничения. В связи с этим, представляется актуальным поиск неинвазивныхметодик, не связанных с инструментальным вхождением в полость матки и стравматизацией эндометрия, но позволяющих достоверно оценить его рецептивность.Например, существуют данные о взаимосвязи экспрессии молекул рецептивности вэндометрии с их содержанием в цервикальной слизи (Gargiulo A.R. et al., 2004;Mikolajczyk M.

et al., 2007; Xiao Y. et al., 2010). Результаты этих работ пока немногочисленны и не имеют широкого применения в клинической практике.Степень разработанности темы исследованияВ литературе представлено большое количество данных о влиянии миомы маткина фертильность, однако мнения исследователей не однозначны.

Практически не изученароль миомы матки больших размеров в нарушении рецептивности эндометрия.4Большинство ученых сходятся во мнении, что у таких пациенток вероятность бесплодиявыше. Несмотря на теоретическую обоснованность связи миомы матки и бесплодия,данные клинических исследований малочисленны и весьма противоречивы.Цельисследования:усовершенствоватьсистемукомплекснойоценкифункционального состояния яичников и эндометрия до и после миомэктомии у женщинрепродуктивного возраста, страдающих миомой матки больших размеров.Задачи исследования:1. Изучить влияние миомы матки общим увеличением не менее 250 см3 нафертильность.2.

Исследовать морфологические и иммуногистохимические маркеры рецептивностиэндометрия (число пиноподий, экспрессию прогестероновых и эстрогеновых рецепторов,лейкемия ингибирующий фактор, ген HOXA 10, проонкоген bcl-2) в период «окнаимплантации» у больных миомой матки до и после миомэктомии.3. Оценить экспрессию лейкемия ингибирующего фактора в цервикальной слизи впериод «окна имплантации» и сопоставить полученные данные с показателями егоэкспрессии в эндометрии.4.

Исследовать состояние яичникового кровотока и кровотока в эндометрии упациенток с миомой матки больших размеров до и после миомэктомии.5. Оценить состояние яичникового кровотока и кровотока в эндометрии у пациентокпослемиомэктомии,сопровождающейсявременнойокклюзиейвнутреннихподвздошных артерий и сравнить исследуемые показатели с показателями пациенток,оперированных без редукции кровотока.6. Исследовать гормональный профиль пациенток в раннюю пролиферативную исекреторную фазы менструального цикла до и после миомэктомии.Научная новизна работыВданнойработевпервыеисследоваласьэкспрессиятакихиммуногистохимических показателей рецептивности эндометрия, как гена HOXA 10,лейкемия ингибирующего фактора (LIF), протоонкогена bcl-2, рецепторов к эстрогену(ER) и прогестерону (PR), а также изменение концентрации лейкемия ингибирующегофактора в цервикальной слизи у женщин репродуктивного возраста, страдающих миомойматки общим увеличением не менее 250 см3 и более до и после миомэктомии.

Помимоэтих данных, научную новизну работы составляют результаты исследований не толькопосле миомэктомии без редукции кровотока, но и с временным прекращением5артериальной перфузии в матке.Теоретическая и практическая значимость работыПо итогам выполненного исследования разработаны диагностические критериикомплексной оценки функционального состояния яичников и эндометрия у женщинрепродуктивного возраста, страдающих миомой матки общим увеличением не менее250 см3 и более до и после миомэктомии, а также определены диагностически ценныепараметры оценки рецептивных свойств эндометрия путем морфологического ииммуногистохимического исследования ткани эндометрия.С целью расширения практической значимости работы впервые была сделанапопытка соотнести полученные в ходе исследования данные с данными измененияконцентрации лейкемия ингибирующего фактора в цервикальной слизи, с особенностямикровоснабжения половых органов.Основные положения, выносимые на защиту:1.