Автореферат (МСКТ с низкой лучевой нагрузкой в визуализации новообразований печени и поджелудочной железы), страница 3

Также не было выявленостатистически значимой разницы в оценках между группами «120 кВ – 90 мл КВ»и «100 кВ – 65 мл КВ». Разделив группы на подгруппы «ОБП≤90 см» и«ОБП>90см», мы не обнаружили значимой разницы в оценках визуализацииновообразований внутри групп. Примеры визуализации на рис. 10-11.Рисунок 10,11 – Артериальная фаза контрастирования. Гемангиомы печени упациенток группы «100 кВ – 90 мл КВ» (А), «100 кВ – 65 мл КВ» (Б). Оценкивизуализации – «3» при всех реконструкциях (FBP, ИР4-6)15Использование АИР позволяло улучшить визуализацию новообразованийпечени и поджелудочной железы, в особенности это касается мелкихновообразований с нечеткими контурами, наиболее сложных для диагностики.Оценки визуализации новообразований значимо вырастали при примененииалгоритмов итеративной реконструкции, рис.

12-14.Рисунок 12,13 – Артериальная фаза контрастирования. Гиперденсныеметастазы печени у пациента группы «100 кВ – 90 мл КВ», ОБП 92 см. ПрименениеАИР улучшает визуализацию новообразований, оценки: FBP – «1», ИР4 - «1», ИР5– «2», ИР6 – «2» (А). Гиподенсные метастазы у пациента группы «100 кВ – 65 млКВ». ОБП 91 см. Применение АИР улучшает визуализацию новообразований,оценки: FBP – «1», ИР4 – «2», ИР5 – «2», ИР6 – «2» (Б). Dn – КТ-плотность, SDшумРисунок 14 – Артериальная фаза контрастирования.

Гиподенснаяаденокарцинома ПЖ у пациента группы «100 кВ – 90 мл КВ». ОБП 103 см.Применение АИР улучшает визуализацию новообразований, оценки: FBP – «1»,ИР4 – «2», ИР5 – «3», ИР6 – «3»16В группе «100 кВ – 90 мл КВ» была обнаружена статистически значимаяразница в оценках между пулами итеративных реконструкций ИР4 и ИР 5-6, атакже реконструкцией FBP. Между пулами 5 и 6 уровней ИР такой разницыотмечено не было.

Аналогичная картина сложилась и в группе «100 кВ – 65 мл КВ».При сравнении попарно пулов реконструкций в группах «100 кВ – 90 млКВ» и «100 кВ – 65 мл КВ» была выявлена статистически значимая разница воценках между пулами реконструкций ИР4. Между пулами реконструкций FBP,ИР5 и ИР6 статистически значимой разницы в оценках обнаружено не было.Также были проанализированы оценки визуализации гиподенсных игиперденсных новообразований в каждой группе при стандартной реконструкции.Как побочный, но весьма полезный эффект, мы использовали улучшенноепоглощение фотонов рентгеновского излучения атомами йода для повышенияконтрастности изображений при применении модифицированных протоколов.Рисунок 15 – Артериальная фаза контрастирования. Гиподенсный метастаз печениу пациентки группы «100 кВ – 65 мл КВ».

ОБП 95 см. Применение АИР неулучшает визуализацию новообразования. Оценка «1» при всех реконструкцияхизображенийОтметим, что в каждой группе количество гиподенсных новообразованийбыло больше, чем гиперденсных. Так, гиподенсных новообразований в группе «120кВ – 90 мл КВ» было 22, в группе «100 кВ – 90 мл КВ» их было 26, в группе «100кВ – 65 мл КВ» их было 24. Соответственно, в группе «120 кВ – 90 мл КВ» было 13гиперденсных новообразований, в группе «100 кВ – 90 мл КВ» было 917гиперденсных новообразований, в группе «100 кВ – 65 мл КВ» было 11гиперденсных новообразований. В группе «120 кВ – 90 мл КВ» лучшевизуализировались гиподенсные новообразования.Были отмечены единичные наблюдения в группе «100 кВ – 65 мл КВ», вкоторых применение АИР не улучшало визуализацию новообразования, рис.

15.Тем не менее, статистически значимой разницы в оценках отмечено не было.В группе «100 кВ – 90 мл КВ» гиперденсные новообразованиявизуализировались значительно лучше, чем гиподенсные, так, не было получено ниодной оценки «удовлетворительно» у гиперденсных новообразований в этойгруппе. Следует отметить, что оценки «1» были выставлены преимущественномелким гиподенсным новообразованиям в этой группе, диаметр в поперечнике непревышал 15 мм, лишь в одном случае размеры новообразования составили 70х68мм (солидная псевдопапиллярная опухоль ПЖ).

При применении АИР (5й уровень)оценки визуализации вырастали, и составили: оценок «2» - 2, оценок «3» - 3. Вгруппе «100 кВ – 65 мл КВ» оценки гиперденсных новообразований также быливыше оценок гиподенсных новообразований, однако статистически значимойразницы обнаружено не было. Следует отметить, что оценки «1» были выставленымелким гиподенсным новообразованиям в этой группе, диаметр в поперечнике непревышал 16 мм.Мы объясняем эти результаты тем, что в визуализации гиподенсныхновообразований большее значение имеет уровень шума, вследствие чего ониполучили высокие оценки в группе «120 кВ – 90 мл КВ».Напротив, для гиперденсных новообразований большее значение имеетконтрастирование, которое было лучше выражено в протоколе с низкимнапряжением на рентгеновской трубке («100 кВ – 90 мл КВ») и тем же объемомКВ, как в группе «120 кВ – 90 мл КВ».

Наконец, вследствие снижения количестваКВ в группе «100 кВ – 65 мл КВ», гиперденсные новообразования хоть и получаливысокие оценки, но не могли сравниться с контрастированием новообразований вгруппе «100 кВ – 90 мл КВ». При этом наши протоколы сканированияподразумевали фиксированное значение КВ для всех пациентов, что важно в18повседневной практике, так как по факту рекомендации по расчету количества йодана килограмм веса человека не соблюдаются.Нельзя не отметить, что для мелких гиподенсных новообразованийприменение протоколов групп «100 кВ – 90 мл КВ» и «100 кВ – 65 мл КВ» безиспользования итеративной реконструкции может быть нежелательным, так какпри выраженном контрастировании интактной паренхимы в сочетании с высокимшумом мелкие новообразования могут быть пропущены или неправильноинтерпретированы.

С крупными новообразованиями такой проблемы нет. Схожиерезультаты были обнаружены и в исследовании Chang и соавт. [Chang W., Lee J.M.,Lee K. et al., 2013].При проведении этого исследования нами не ставилась цель максимальноснизить лучевую нагрузку. Конечно, возможно провести исследование и принапряжении на трубке томографа 80 кВ, однако всегда есть риск провалитьисследование. Важно отметить, что в упомянутых в обзоре исследованиях, в частинаблюдений отмечалась явная деградация качества изображения при напряжении80 кВ, что привело к решению использовать модифицированные протоколы снапряжением 100 кВ в нашем исследовании [Кондратьев Е. В., 2012; Marin D.,Choudhury K.R., Gupta R.T.

et al., 2013; Nakayama Y., Awai K., Funama Y. et al.,2006]. Помимо этого, в одном исследовании лучевая нагрузка при использованиимодифицированного протокола «низкой дозы» с напряжением 80 кВ, не только неснизилась, но и возросла [Noda Y., Kanematsu M., Goshima S. et al., 2015].Подготавливая исследование, мы ставили целью разработку оптимальныхпротоколов, в которых снижение лучевой нагрузки сочеталось бы с приемлемымснижением качества изображений. Помимо этого, мы намеренно стремилисьдостичь снижения лучевой нагрузки именно при использовании низкого значениянапряжения на рентгеновской трубке томографа, дабы использовать эффектповышенного поглощения фотонов рентгеновского излучения йодом, описанный вобзоре литературы (k-edge effect). Учитывалось также, что новое поколениерентгенологов привыкло работать с ординатуры с исследованиями высокого19качества, и работа с низкокачественными изображениями может оказатьсянепродуктивной.Наше исследование показало, что на сегодняшний день рутинное применение«стандартных» протоколов КТ неоправданно повышает лучевую нагрузку.

Насегодняшнийдень идеальнымпротоколом сканирования«низкойдозы»представляется протокол, в первую очередь, с улучшением визуализации искомыхпатологических состояний. При этом в абсолютно всех случаях полнотадиагностической информации не должна пострадать, а лучевая нагрузка должназначимо снизиться. При этом такой протокол сканирования должен быть легкоосвоен персоналом отделения, применяться ежедневно в повседневной работе.Применение «стандартного» протокола сканирования оправданно в лишь в случаяхотсутствия возможности применить все технологии, описанные в нашемисследовании – снижение напряжения на рентгеновской трубке томографа, АРСТ,АИР, а также при окружности брюшной полости пациента свыше 90 см. Во всехостальных случаях мы рекомендуем применять предложенные модифицированныепротоколы сканирования, доказавшие свою эффективность в повседневной работенашего отделения.

Рутинными должны стать исследования с низкой лучевойнагрузкой при сохранении высокой диагностической ценности метода.ВЫВОДЫ1.Примененные в исследовании модифицированные протоколы МСКТ«100 кВ – 90 мл КВ» и «100 кВ – 65 мл КВ» соответствуют принципу ALARA (aslow as reasonably achievable), то есть позволяют максимально снизить лучевуюнагрузку при гарантированном сохранении качества исследования и егодиагностической ценности и могут быть применены для исследований всемпациентам.2.Повышение качества диагностического изображения достигается приприменении алгоритмов итеративной реконструкции путём снижения уровня шумав изображении. Алгоритмы итеративной реконструкции при КТ-сканировании с20низкой лучевой нагрузкой могут играть ключевую роль для достиженияприемлемого качества исследования.3.ПрииспользованиипротоколовКТ-сканированияснизкимнапряжением на рентгеновской трубке томографа допустимо снизить количествовводимого контрастного вещества без ущерба качеству исследования.Улучшеннаявизуализацияновообразований,вбольшейстепени,гиперваскулярных, достигается при использовании протоколов КТ-сканирования снизким напряжением на рентгеновской трубке томографа.

При исследованиигиповаскулярных новообразований тенденция разнонаправленная и зависит от ихразмеров.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. При наличии системы автоматической регулировки силы тока иалгоритмов итеративной реконструкции в используемом томографе, необходимоснизить лучевую нагрузку в исследовании, что соответствует применениюпротоколов сканирования «100 кВ – 90 мл КВ» и «100 кВ – 65 мл КВ». Протоколырекомендованы к использованию при любой окружности брюшной полостипациента, при соблюдении вышеуказанных условий.Применение стандартного протокола «120 кВ – 90 мл КВ» необходимо в томслучае, если окружность брюшной полости пациента значимо превышает 90 см,при этом нет возможности использовать алгоритм итеративной реконструкцииизображений с уровнем шумоподавления от 60%.

Также применение напряженияна рентгеновской трубке 120 кВ рекомендовано в случае отсутствия в томографесистемы автоматической регулировки силы тока.2. При использовании протоколов КТ-сканирования с низкой лучевойнагрузкой необходимо применение алгоритмов итеративной реконструкцииизображений. Рекомендовано использовать алгоритм итеративной реконструкции21с уровнем шумоподавления 60% (ИР5) - при этом значении в нашем исследованиине обнаруживалось статистически значимой разницы в оценках качестваизображения. Использование уровней ИР4, ИР6 или выше остается на усмотрениеконкретного специалиста.

Тем не менее, чем выше уровень шумоподавления, темдольше время реконструкции. Помимо этого, использование максимальныхуровней ИР может приводить к формированию КТ-изображений, также трудныхдля восприятия.Приотсутствиивозможностиприменитьалгоритмитеративнойреконструкции изображений, допустимо использовать протоколы сканирования«100 кВ – 90 мл КВ» и «100 кВ – 65 мл КВ» при окружности брюшной полостипациента менее 90 см, при этом наличие системы автоматической регулировкисилы тока с указанием целевого уровня шума обязательно.3.