Автореферат (МСКТ с низкой лучевой нагрузкой в визуализации новообразований печени и поджелудочной железы), страница 2

Работа иллюстрирована 43 рисунками и 12таблицами. Указатель литературы включает 101 источник, из них 15 отечественныхи 86 зарубежных.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫВ течение сентября 2013-июля 2017 в исследование было включено 105 пациентов,проходивших обследование и лечение в ФГБУ «Национальный медицинскийисследовательский центр хирургии им.

А.В. Вишневского» Минздрава России.Всем им было назначено МСКТ органов брюшной полости с внутривеннымконтрастированием по поводу подозрения/наличия новообразования печени и/илиПЖ. Критерии включения в исследование соответствовали показаниям кпроведению КТ органов брюшной полости (зоны интереса – печени и/или ПЖ) сВВК. Было принято решение разделить пациентов на 3 группы по 35 человек взависимости от протокола сканирования. Протоколы сканирования различалисьнапряжением на рентгеновской трубке томографа и количеством вводимогоконтрастного вещества (КВ), таблица 1.Во всех протоколах сканирования применялась система автоматическойрегулировки силы тока Dose Right Index (Koninklijke Philips Electronics N.V.,Нидерланды) со значением 19. Система автоматического регулировки силы тока(АРСТ) устанавливала значения мА, исходя из данных сканограммы.

Толщинасреза во всех протоколах – 1,5 мм, конфигурация детекторов 64х0,625, времяоборота гентри 0,5 с, питч 1. Применялись различные варианты реконструкции КТизображений – при использовании стандартного протокола использовался толькопротоколfilteredbackprojection(FBP),изображении,полученныеприиспользовании модифицированных протоколов, реконструировались методамиFBP и алгоритмом итеративной реконструкции (АИР) с уровнями шумоподавления50%,60% и 70%.8Таблица 1 – Параметры сканирования и контрастного усиленияГруппыНапряжение, кВСила тока, мАСреднее значение мАРеконструкция данныхПротокол болюсного контрастногоусиления«1»n=35«2»n=35«3»n=35120100100Автоматический подбор; Dose Right index 19196,0 ± 58,4FBP237,9 ± 62,4245,0 ± 95,7FBP, iDose4, iDose5, iDose6Йоверсол 35065 мл – 3-4Йоверсол 350 90 мл – 3-4 мл/сек;мл/сек; Физ. р-рФиз.

р-р 50 мл – 3-4 мл/сек50 мл – 3-4мл/секПосле выполнения КТ и реконструкции изображений данные исследованиязагружались на рабочую станцию – автоматизированное рабочее место врачадиагноста «АрхиМед» (Med-Ray Software, Москва). Томограммы изучались нааксиальных срезах.С томограмм снимались данные по плотности, шуму новообразования иинтактной паренхимы печени или ПЖ, а также показатели уровня шума с брюшнойаорты.

Измерения производились следующим образом – на изображениях ваксиальной проекции круглая метка ROI (область интереса) устанавливалась:1. Площадью 1 см2 на изображение брюшной аорты в артериальную фазусканирования на уровне тела 2-го поясничного позвонка (L2), для измеренияуровня шума (standard deviation, SD), при каждой реконструкции.2. Площадью 0,2-0,5 см2 на интактную паренхиму печени илиподжелудочной железы, для измерения КТ-плотности однократно, в каждую фазуконтрастирования.3. Площадью 0,2-0,5 см2 на новообразование, для измерения КТ-плотностиоднократно в каждую фазу сканирования.9Каждому пациенту проводилось измерение окружности брюшной полости(ОБП) на уровне позвонка L2.

Измерения соотношения «контраст/шум» (contrastto-noise; CNR) проводились по формуле: =( − ℎ)где ROIlesion – КТ-плотность новообразования, ROIparenchyma–КТ-плотностьпаренхимы, SDnoise – шум изображения, полученный с круглой ROI брюшной аортына уровне позвонка L2 в артериальную фазу сканирования.Эффективная доза облучения (ЭД) рассчитывалась по формуле:ЭД = ℎ × 0,015 *где Dose length product – произведение поглощенной дозы на длину, мГр*см.*(нормализованный коэффициент для брюшной полости, согласно «Европейскомуруководству по критериям качества для компьютерной томографии» (Menzel H.,Schibilla H., Teunen D, 2000)Качественная оценка каждого исследования проводилась двумя рентгенологами с4 и 8 годами опыта в абдоминальной лучевой диагностике.Изображениям давалась общая оценка (шум, наличие артефактов, контурывнутренних органов), отдельно оценивалась визуализация новообразования(контрастирование структуры, контуры, шум, артефакты).

Использоваласьчетырёхбалльная шкала:3 – идеальное изображение без каких-либо помех, уровень шума низкий; 2 –приемлемое качество изображения, уровень шума средний, контрастированиеудовлетворительное; 1 – диагностическая ценность исследования ограничена,высокий уровень шума; 0 – диагностической ценности исследование не имеет,неприемлемый уровень шума.По сравнению с группой «120 кВ – 90 мл КВ» было достигнуто снижениеэффективной дозы (ЭД) в группах «100 кВ – 90 мл КВ» и «100 кВ – 65 мл КВ» на1028,2% и 30,1%, рис. 1. Средняя окружность брюшной полости (ОБП) и индексмассы тела (ИМТ) не различались в группах, р>0,05, рис.

2.Рисунок 1,2 – Средние ЭД, ОБП, ИМТ в группахДля оценки влияния окружности брюшной полости на лучевую нагрузкупациента было принято решение проанализировать изменение лучевой нагрузки вгруппах в зависимости от окружности брюшной полости. Пациенты былиразделены в каждой группе на подгруппы – пациенты с ОБП до 90 см включительнои пациенты с ОБП более 90 см, таблица 2.Таблица 2 – ЭД в каждой подгруппе «ОБП≤90 см» и «ОБП>90 см»120 кВ – 90 мл КВ100 кВ – 90 мл КВ 100 кВ – 65 мл КВОБП, см≤90≤90ЭД, мЗв26,3±7,7 43,5±10,3 18,4±4,5 27,5±6,7 14,3±3,5 28,1±8,1>90>90≤90>90Ср. ОБП, см 81,6±6,1 98,8±5,382,5±5,8 98,3±7,3 77,5±8,8 99,3±7,1N пациентов 231712181421Уровень шума при стандартной реконструкции FBP значимо не различался междугруппами «120 кВ – 90 мл КВ» и «100 кВ – 90 мл КВ» p>0,05.

В группе «120 кВ –90 мл КВ» он составил 27,5±6,2 ед.Н; в группе «100 кВ – 90 мл КВ» составил1128,8±3,7 ед.Н; в группе «100 кВ – 65 мл КВ» составил 31,6±6,2 ед.Н. Шум в группе«100 кВ – 65 мл КВ» значимо отличался в большую сторону от шума в группах«120 кВ – 90 мл КВ» и «100 кВ – 90 мл КВ», p<0,05. Прослеживается статистическизначимая разница в уровне шума при анализе подгрупп «ОБП≤90 см» и «ОБП>90см» в группах «100 кВ – 90 мл КВ» и «100 кВ – 65 мл КВ», р<0,05. Сравнениеподгрупп «ОБП≤90 см» и «ОБП>90 см» приведено в таблице 3.Таблица 3 – Уровень шума в подгруппах «ОБП≤90 см» и «ОБП>90 см»120 кВ – 90 мл КВ 100 кВ – 90 мл КВ 100 кВ – 65 мл КВОБП,см≤90Шум, ед.Н26,8±6,6 28,7±5,1 26,5±3,3 30,4±3,4 28,7±7,1 33,1±5,0>90≤90≤90>90>90Ср.

ОБП, см 81,6±6,1 98,8±5,3 82,5±5,8 98,3±7,3 77,5±8,8 99,3±7,1N пациентов 231217181421Отношение «контраст-шум» оказалось выше при применении модифицированногопротокола «100 кВ – 90 мл КВ» в сравнении с группой «120 кВ – 90 мл КВ» - 3,1±2,3vs. 2,1±1,6, соответственно, p<0,05. В то же время, отношение «контраст-шум»оказалось ниже в группе «100 кВ – 65 мл КВ» по сравнению со стандартнойгруппой - 2±2 vs. 2,1±1,6, р>0,05. Также была обнаружена статистически значимаяразница между группами «100 кВ – 90 мл КВ» и «100 кВ – 65 мл КВ», p<0,05.Так как характеристики контрастирования различных новообразований сильноотличаются друг от друга, было принято решение проанализировать усредненнуюплотность интактной паренхимы печени в венозную фазу контрастирования иинтактнойпаренхимыподжелудочнойжелезывартериальнуюфазуконтрастирования, рис.3,4. Значения КТ-чисел в каждой группе различалисьстатистически значимо, р<0,05.12Рисунок 3,4 – Усредненные значения КТ-чисел печени в венозную фазуконтрастирования и ПЖ в артериальную фазу сканирования в каждой группеПри использовании АИР отмечалось статистически значимое снижение уровняшума и возрастание соотношения «контраст-шум» по сравнению со стандартнымпротоколом реконструкции (FBP) в группах «100 кВ – 90 мл КВ» и «100 кВ – 65 млКВ, p<0,05, рис.5-8.

Влияние АИР на качество изображения представлено на рис.9.Рисунок 5,6 – Влияние АИР на уровень шума в группах «100 кВ – 90 мл КВ» (А) и«100 кВ – 65 мл КВ» (Б)Оценки уровня шума при стандартной реконструкции значимо неотличались друг от друга в группах «120 кВ – 90 мл КВ» и «100 кВ – 90 мл КВ». Вто же время, объективное повышение шума в группе «100 кВ – 65 мл КВ»13отразилось на оценках исследователей, которые значимо отличались в худшуюсторону от оценок в группе «120 кВ – 90 мл КВ».Рисунок 7,8 – Влияние АИР на отношение «контраст-шум» в группах «100 кВ – 90мл КВ» (А) и «100 кВ – 65 мл КВ» (Б)Рисунок 9 – Влияние АИР на уровень шума в изображении. Оценки: FBP - «1», ИР5- «2», ИР5 - «3», ИР6 – «3». ОБП пациента 86 см, группа «100 кВ – 65 мл КВ».

Dn– КТ-плотность, SD-шумВ подгруппах «ОБП≤90 см» и «ОБП>90см» в каждой группе не быловыявлено статистически значимой разницы в оценках. Тем интереснее тот факт,что в подгруппе «ОБП>90см» в группе «100 кВ – 90 мл КВ» оценки оказалисьнесколько выше, чем в подгруппе «ОБП≤90 см».

Вероятно, это объясняется лучшей14дифференциациейструктурбрюшнойполостиприумеренномизбыткеабдоминального жира при низком уровне шума.Таким образом, мы пришли к выводу, что исследования с низкой лучевойнагрузкой возможно проводить пациентам с большой окружностью брюшнойполости. Следует отметить, что о положительном влиянии абдоминального жирана дифференциацию структур брюшной полости упоминалось в другихисследованиях [El-Ghar M.E.A., Shokeir A.A., Refaie H.F. et al., 2012; Gervaise A.,Naulet P., Beuret F. et al., 2014].

В то же время, были отмечены наблюдения, вкоторых при использовании протоколов «низкой дозы» у пациентов с весом более71 кг наблюдалась необратимая деградация изображения [Nakayama Y., Awai K.,Funama Y. et al., 2006; Takahashi H., Okada M., Hyodo T. et al., 2014; Yanaga Y., AwaiK., Nakaura T. et al., 2011].Сложиласьинаякартинасвизуализациейнепосредственнотаргетныхновообразований при стандартной реконструкции изображений. Статистическизначимой разницы в оценках между группами «120 кВ – 90 мл КВ» и «100 кВ – 90мл КВ» не было выявлено, тем не менее, результаты были близки к ней, р=0,05,оценки были выше в группе «100 кВ – 90 мл КВ».