Диссертация (Системная модель психологического этапа реабилитации больных наркоманией), страница 12

et al., 1996; McKenzie М. et al.,1999]. В связи с важностью последних критериев, оценивающих конечныеиндикаторы эффективности наркологической помощи, многими авторамиотмечается необходимость достижения полноценного охвата зависимых отПАВ катамнестическими исследованиями.При этом аргументируется мнение, что такими исследованиями должнобыть охвачено от 60 до 80% общей выборки зависимых от ПАВ с цельюполучения достоверных результатов об истинной длительности и качестверемиссий по завершению определенных терапевтических курсов [DickersonD. et al., 2012; Kirshmayer U. et al., 2002; Simpson D., Sells S., 1982].1.7.2 Факторы, определяющие эффективность реабилитациинаркозависимыхВ настоящее время практически все исследователи признают ведущуюроль социально-психологических факторов в обеспечении длительности икачества ремиссии у наркозависимых.

Среди наиболее существенных такихсоциальных факторов называют следующие [Cloud W., Granfield R., 2001;Sohler N.L. et al., 2013; Tilley D.M. et al., 2012]:−разрыв прежних связей с наркоманическим окружением;−появление новых интересов;−формирование новых социальных связей;−новая социальная идентификация;−альтернативная активность;67избегание ситуаций, способность провоцировать рецидив.−Обращаетсявниманиенанеобходимостьформированияновыхэффективных копинг-стратегий у наркозависимых, особенно в отношенииэмоционально-стрессовых ситуаций [Катков А.Л., Макаров В.В., 2010;Мельченко Н.И.

и др., 2004; Apantaku-Olajide T. et al., 2013; Chaves T.V. et al.,2011].Рядисследователейподчеркивает значениетакогосоциальногофактора, как наличие трудовой занятости после окончания лечения[Batchelder A.W. et al., 2013; Sheehan М. et al., 1993].D.

Shewan, Р. Dalgrano [Shewan D., Dalgrano Р., 2005] считают, чтопрогнозунаркозависимыхвотношенииремиссиисвязансихобразовательным уровнем, что, в свою очередь, обусловливает болеевысокую комплаентность в отношении программ противорецидивнойтерапии.

J.W. Smith, P.J. Frawley [Smith J.W., Frawley P.J., 1993] выделилиследующие факторы, провоцирующие возникновение рецидива:−интрасоциальные доминанты (стрессы на работе, в семье, вмежличностных отношениях);−экстрасоциальные доминанты (микросоциальное окружение,склонное к употреблению ПАВ).А.В. Русинов [Русинов А.В., 2009] выделяет социальные факторысрывов, специфические для женщин (дисгармония в супружеских ипартнерских отношениях) и для мужчин (обстоятельства, способствующиеснижению критики и утраты контроля над поведением).Для психологического этапа реабилитации данного контингента лицкрайневажнымпредставляетсятотфакт,что,помнениюрядаисследователей, психологические факторы являются наиболее управляемымипеременными, оказывающими влияние на длительность и качество ремиссийу наркозависимых [Руководство по наркологии..., 2008; Saitz R., Samet J.,2012]. Отсюда интерес исследователей именно к этой группе факторов,являющихся основными мишенями в программах медико-социальной68реабилитации [МсLеllаn А.

et al., 1981; Neale J.et al., 2014].Рядом исследователей подчеркивается прогностическая значимостьтаких психологических факторов, как убеждения и ценности в областиздоровья, ответственность пациента за результат лечения, когнитивныепредставления о здоровье и продуманной оценки риска [Colman C., VanderLaenen F., 2012; Defulio A. et al., 2013; Fishbein М. et al., 1994].Как положительные предикторы прогноза в отношении длительности икачества ремиссий у наркозависимых называются следующие:−высокоесубъективноеожиданиеположительногоисхода(оптимизм);−низкий показатель уверенности в эффективности исключительносамостоятельного противодействия приему ПАВ;−повышенные показатели по шкалам тревожности и нейротизма[Black R.A.

et al.,, 2013; Powell J. et al., 1993].Е.В. Бухтоярова [Бухтоярова Е.В., 2009] среди прогностически важныхпсихологических факторов выделяет две группы:−мотивирующие факторы (опасение повторного вовлечения взависимость, страх перед разрушением организма, страх не достигнуть вбудущем своей цели, страх смерти, юридическая ответственность);−личностныецелеустремленность,свойства(внутреннийстрессоустойчивость,позитивныесамоконтроль,отношениясближайшим окружением, разделяемые общественные ценности и нормы).С.В.

Перминой, Е.Н. Кривулиным [Пермина С.В., Кривулин Е.Н., 2009]в качестве позитивных психологических предикторов длительной икачественной ремиссии выделяются:−сформировавшаяся психологически зрелая личность;−адекватная самооценка и позитивный образ собственного Я;−устойчивостьиконструктивнаязначимых целей и успеха;мотивациядостижения69−низкий уровень личностной тревожности;−психологическая устойчивость к неудачам и стрессам;−сохранность семейных эмоциональных отношений;−разносторонние интересы и потребности.Ряд авторов в качестве основополагающих факторов психологическойустойчивостикповторномувовлечениювзависимостьотПАВрассматривают концепции саногенного потенциала личности [Хохлова К.А.,2007] и самоэффективности [Лопатин Д.В.

и др. 2009; Aklin W.M. et al., 2012;Oksanen A., 2013; Voluse A.C. et al., 2012].Прогностическое значение фактора длительности предшествующеголечения как обеспечивающего надлежащее качество и продолжительностьремиссии у наркозависимых оценивается неоднозначно. Так, например, вряде публикаций указывается на возможность формирования спонтанныхремиссий без предшествующего лечения, в том числе у зависимых отопиоидов. Высказывается мнение, что возможность спонтанных ремиссий –это, скорее, правило, чем исключение [Cunningham J.A., 2000; McHugh R.K.et al., 2013; Rosengren D.B. et al., 2000].Однако значительная часть исследователей аргументирует точкузрения, согласно которой сроки и качество ремиссий прямо зависят отпродолжительности предшествующего лечения [Адильханова К.А. и др.,2009; Deyell R.J.

et al., 2013; Price R.K. et al., 2001]. При этом в качествеоптимальнойпродолжительностипредшествующегоинтенсивного(стационарного, амбулаторного) лечения, чаще всего, называется срок в 90дней и выше [Simpson D.D. et al., 1997]. Указывается и на то, что факторпредшествующего лечения оказывается более значимым для женщин, чемдля мужчин [Brunswick A.F., Messeri Р.А., 1986].Многимиисследователямиотмечается,чтовконтекстепредшествующего лечения главным компонентом, оказывающим влияние напродолжительностьвзаимодействияимеждукачестворемиссии,врачами,являетсяреабилитационнойхарактеристикабригадойи70наркозависимыми пациентами, готовность последних следовать врачебнымуказаниям и другие характеристики комплаенса [Effectiveness …, 1994].1.8 Факторы дифференциации программ этапа психологическойреабилитации наркозависимыхНесмотря на то, что психотерапия больных наркоманией в настоящеевремя рассматривается как необходимый метод лечения, без которогомедикаментозная терапия не приносит желаемого результата или имеетнестойкий эффект [Валентик Ю.В.

и др., 2001; Дмитриева Т.Б. и др., 2003;Дмитриева Т.Б. и др., 2009; Личко А.Е. и др., 1991; Barrowclough C. et al., 2013;Stanos S., 2012], критерии отбора наркозависимых для включения в ту илииную реабилитационную программу в настоящее время практически неразработаны.Ряд авторов считает, что мотивация больного на определенные формыпротиворецидивногоположительногосимптоматикелеченияпрогноза,наркомании,ненеимеетпридаваястепенибольшогозначениявыраженностизначениядляиндивидуальнойпсихологических,биологических и социальных последствий злоупотребления наркотическимивеществами [Айвазова А.Е., 2003; Анохина И.П., 2002; Богданов С.И., 2011;Демина М.В. и др., 2006; Семенов С.Ю., 2008; Чирко В.В., Демина М.В.,2009; Ханзян Э.Д., 2000; Худяков А.В., 2002; Шабанов П.Д., 2002; Hogue A.,Dauber S., 2013].

Отсутствуют четкие показания и ограничения кприменению у наркозависимых того или иного вида психотерапевтическоговоздействия. В то же время, многие авторы подчеркивают, что для больныхнаркоманией должны быть не только разработаны, но и строго соблюдатьсяопределенные показания и противопоказания к проведению того или иногометода психотерапии и коррекции с учетом индивидуальных особенностей71пациента.Ряд исследователей в последние годы, прогнозы в отношениидлительности и качества ремиссий у наркозависимых предпочитаетвыстраивать с помощью комплексного анализа множества учитываемыхфакторов [Hammersley R., 2011; Stevens A., 2011].

При этом используютсялибо относительно простые, линейные схемы выявления и последующегоучетавсейсовокупностипрогностическизначимыхфакторов(биологических, социальных, психологических и других), либо специальныетехнологии комплексной диагностики и оценки рисков, анализирующихсовокупность биологических, психологических факторов, а также факторыкомплаентности у зависимых от ПАВ [Братанова С.Б., 2001; Егоров Д.Б. идр., 2009; Котляров А.В., 2006; Цветков А.В. и др., 2008; Breen R.B. et al.,2001; Campbell W.G., 2003; Chang C. et al., 2011; Iliceto P. et al., 2010;Kalapatapu R.K. et al., 2013].Е.Н. Кривулин [Кривулин Е.Н., 2009] проводил анализ социальнодемографических и анамнестических (биологических и психологических)факторов, оказывающих влияние на длительность и качество ремиссии. Измасштабных исследований по данному направлению в дальнем зарубежьеможно выделить работу D.D.

Breweret al. [Brewer D.D. et al., 1999],обобщившую69исследованийповыделениюкомплексаидентификационных предикторов рецидивов у химически зависимых лиц.Основные параметры данного комплекса следующие:1.высокие дозы ПАВ до лечения;2.предшествующие попытки лечения;3.отсутствие ремиссий в прошлом;4.отказ от алкоголя или его минимальное потребление;5.депрессия;6.сильный стресс;7.безработица (проблемы с занятостью);8.потребление ПАВ среди ближайшего окружения;729.недостаточная продолжительность лечения;10.выход из лечения до его завершения.Второй подход предполагает дифференциацию учитываемых факторовна управляемые (зависимые переменные) и неуправляемые (независимыепеременные), исследование весовых соотношений данных факторов дляопределенныхразработанныхтиповзависимостейдиагностическихспоследующимсхемдляиспользованиемопределенияуровнейреабилитационного потенциала и прогноза в отношении длительностиремиссий и рисков возникновения срывов, рецидивов [Вешнева С.А.,Бисалиев Р.В., 2009; Sanchez-Niubo A.