130828 (Психодіагностика в роботі соматичних лікувальних закладів), страница 9

Прикордонні психічні розлади, що виявляються в хворих жінок із передменструальним синдромом, помітні не тільки самим хворим, але і їх родичам. Під час появи хворобливих симптомів жінка створює множинні конфліктні ситуації будинку і на роботі, що приводить до емоційних переживань як самих хворих, так і оточуючих їх рідних і знайомих. Якщо в першу половину менструального циклу хворі, як правило, добродушні, доброзичливі, витримані, спокійні, їх поведінка упорядкована і відповідає сформованому стереотипу, то з наближенням менструації все частіше можна відзначити появу в них неадекватних реакцій і поведінки. Варто обмовитися, що особистісні і характерологічні якості в першій половині менструального циклу все-таки іноді мають тенденцію до загострення [7].

При легкій формі передменотруального синдрому жінка самостійно звертається до лікаря, шукає допомоги, розуміє хворобливий характер симптомів захворювання. При важкій же формі у міру перебігу хвороби з'являються симптоми, що торкаються особистісного рівня реагування. При цьому на передній план починають виступати егоїзм, причепливість, демонстративність, бажання одержати вигоду від свого положення, зниження самокритичності. Хворі вимагають до себе підвищеної уваги з боку родичів, змушуючи останніх виконувати будь-які їхні примхи. За словами чоловіка однієї хворий, дні перед настанням менструацій у дружини ставали "чорними дня терору", тому що в цей період не можна було вмикати телевізор або магнітофон, запалювати яскраве світло, надовго іти з будинку. Найменший "неправильний крок" викликав бурхливу істеричну реакцію з боку дружини, що вважала, що всі дії родичів спрямовані на те, щоб вивести її "із себе" або "увігнати в могилу".

Нерідко при передменструальному синдромі зустрічаються іпохондричні симптоми, що можуть бути представлені і при легкої, і при важкої формах. Виявляються вони в підвищеній помисливості хворих за своє здоров'я, перебільшенням ваги наявних симптомів. При цьому деякі жінки стають настирливими, готовими скаржитися на своє самопочуття "кожному зустрічному". Слід зазначити, що при важкій формі передменструального синдрому частіше не самі хворі звертаються до лікарів, а родичі, що помітили зміну поведінки жінок, приводять їх на лікування, що може розцінюватися ними, як образа.

За протіканням передменструальний синдром розділяється на три типи: компенсований, субкомпенсований і декомпенсований. До першого типу відносяться стани, при яких симптоми хвороби з роками не прогресують, тобто передменструальний синдром тече клішеподібно без включення нових симптомів або обваження старих, що вже мали місце. Поза проявами хвороби жінка почуває себе зовсім здорової. До субкомпенсованого типу, протікання відноситься передменструальний синдром, прояви якого з роками збільшуються за термінами, але не перевищують, з одного боку, середини менструального циклу, з іншого, - початку менструацій. Декомпенсований тип протікання передменструального синдрому обумовлює одночасне поступове обваження клінічної картини і збільшення термінів прояву хвороби. При цьому типі плину і після закінчення менструацій деякі симптоми захворювання цілком не зникають. Легка форма передменструального синдрому сполучиться частіше з компенсованим і субкомпенсованими типами перебігу, важка - декомпенсованим.

Різноманіття проявів передменструального синдрому укладається в наступні психопатологічні симптомокомплекси: астенічний, депресивний-депресивний-тривожно-депресивний, істеро-іпохондричний, дисфоричний і змішаний. Особливий інтерес представляє дисфорична форма передменструального синдрому. При судових розглядах кінця минулого століття жінок, що зробили злочин у менструальний або передменструальний період визнавали несамовитими, що може свідчитиь про те, що судові медики розцінювали патологічний стан жінок, пов'язаний з менструаціями, як особливо важку недугу, прирівнювану, видимо, до психозів [20].

Не випадковим є порівняння Kraft-Ebіng змін характеру жінок у передменструальний період з характером фурій (богинь помсти) і позначення подібного стану M.Schlobіes поняттям "дисфорія". Діагностика останньої ґрунтується на ведучих симптомах у клінічній картині - на психологічно невмотивованій злості, дратівливості, гніву. Клінічна подібність передменструального синдрому з дисфорією підтверджується і критичним відношенням жінок до метаморфози, що відбувається з ними, у період наближення менструацій. По закінченні цього періоду вони звичайно викладаються "своїх витівок", "не уявляють собі", що могли поводитися так "бридко". Виявлено зв'язок виникнення дисфоричного варіанту передменструального синдрому із сексуальними конфліктами жінки і, зокрема, з аноргазмією. Оргазм фізіологічно являє собою "розряд", що емоційно виявляється пароксизмальним відчуттям задоволеності, а при електроенцефалографічному дослідженні в момент оргазму описана поява комплексу "пік-повільна хвиля" (W.H.Masters, V.EJohnson, R.G.Heath). Традиційно вважається, що відсутність оргазму не викликає ніяких патологічних розладів і не приносить жінці дискомфорту. Однак, можна припускати, що придбана аноргазмія клінічно виявляється у виді психопатологічних симптомів лише в передменструальний період (а не в інші періоди менструального циклу), що пов'язано з тим, що оргастична здатність (можливість) жінки як правило збільшується саме при наближенні менструацій. Тобто, психопатологічна симптоматика є вікарною стосовно оргастичної функції. Немаловажним представляється і той факт, що в характері жінок із передменструальною дисфорією можна доглянути такі властивості, як: ригідність, стійкість афектів, деяка експлозивність, педантичність, честолюбство, відсталість установок.

Клімактеричний період у житті жінки зв'язаний з віковою перебудовою гіпоталамічної області, що приводить до порушення циклічності менструацій і припиненню репродуктивної здатності. На думку В.М.Дильмана, клімакс є одночасно і нормою, і хворобою: нормою тому, що клімакс у жіночому організмі явище закономірне, а хворобою тому, що це стійке порушення регуляції, що приводить в остаточному підсумку до зниження життєздатності організму В основі вікового вимикання репродуктивної функції лежить не що інше, як підвищення гіпоталамічного порогу чутливості до регулюючого впливу статевих гормонів. Той же самий процес компенсації, що є невід'ємною частиною механізму розвитку, згодом викликає патологічні зміни або хворобу. На підставі механізму виникнення такі хвороби, зв'язані з процесом розвитку, називаються хворобами компенсації. Діючи в одній упряжці єдності, протилежності не утрачають своєї суті: збільшення тривалості дітородного періоду одночасно створює умови, що ведуть до більш раннього припинення життя за рахунок хвороб старіння. Два лики клімаксу і норми, і хвороби - характеризують відсутність грані між віком і хворобою, між нормою і патологією, оголюючи ще раз сутність єдності протилежностей, схованих у кожнім явищі природи (В.М.Дильман) [28].

Критеріями фізіологічності (нормальності) протікання клімаксу варто визнати адаптаційні процеси як на рівні соми, так і психіки. Поняття патологічного клімактерію у свою чергу містить у собі різні патологічні прояви інволюційного процесу, що порушують як соматичне, так і психічне здоров'я.

На частоту і виразність симптомів клімаксу можуть істотно впливати біологічні, а також культуральні і соціально-економічні фактори. До останнього відносяться: а) соціальне значення, що у визначених етнічних групах додають менструації і звільненню від стигми менструації по настанні менопаузи, б) соціальне значення бездітності; в) соціальний стан жінок у період постменопаузи; г) відношення чоловіка до своєї дружини в період постменопаузи (наприклад, як до сексуального партнера); д) ступінь соціально-економічної депривації, випробовуваної в цей період; е) ступінь зміни ролі жінки в цей період і можливість виконання нею нових або альтернативних функцій; ж) приступність медичної допомоги в зв'язку із симптомами перименопаузи. Дотепер проведено дуже мало порівняльних досліджень з метою вивчення відносини і реакцій на стан менопаузи в різних етнічних групах. Отримані результати вказують на різкі розходження, обумовлені складними причинами. Так, жінки, що належать до визначеного (і щодо багатої) індійській касті, у період клімаксу пред'являли менше скарг, чим жінки США (M.Flіnt). Припускають, що це зв'язано з розходженнями в положенні таких жінок: індійські жінки звільняються від гніта багатьох обмежень і здобувають більш високий статус, тоді як американські жінки передбачають утрату свого положення в "орієнтованому на молодість" суспільстві. Відзначені також розходження між приналежними до середнього класу жінками єврейського і кубинського походження в США: останні випробують великі труднощі в зв'язку з менопаузою. Більш того, соціальна інтеграція таких жінок значно нижче, і причини цих очевидних етнічних розходжень можуть бути досить складними. Виявлені також і розходження у відношенні до стану менопаузи при обстеженні 5 етнічних груп жінок в Ізраїлю (4 - єврейських, відповідно центрально-європейського, іранського, турецького і північно-африканського походження і арабського), причому реєструвалися аналогічні скарги соматичного характеру, включаючи припливи і пітливість. Арабські жінки займали найбільше позитивну позицію стосовно "клімактеричної кризи", європейські - випробували з цього приводу найбільше занепокоєння, тоді як іранські - стояли на найбільш негативних позиціях і пред'являли безліч скарг. Найбільш істотні розходження малися в області оцінки подружніх відносин. При цьому арабські жінки сподівалися, що їхні чоловіки будуть виявляти до них після настання менопаузи більше інтересу, тоді як єврейки іранського походження були набудовані досить песимістично. Автори цього дослідження уклали, що їхній дані чітко демонструють значення етнічних особливостей у формуванні психічної і психосоматичної симптоматики і сприйнятті клімактерію. У походженні психопатологічних симптомів клімаксу можуть мати значення деякі соціальні і культуральні особливості (професія, рівень добробуту, утворення). Кардинальним є питання про клінічні особливості фізіологічного і патологічного клімаксу. Більшість авторів фізіологічним вважають клімакс, що протікає без виражених патологічних симптомів, з поступовим угасанням менструальної функції і прояву різних ознак, що, однак, не викликають симптомів хвороби. У поняття ж що дисгармонійно протікає клімаксу включаються два найбільш типові прояви перехідного періоду - дисфункціональні маткові кровотечі і клімактеричний синдром. Патологічні прояви клімактеричного періоду привертають увагу психологів і психіатрів тим, що часто клінічна картина захворювання, зв'язаного з клімаксом, вичерпується психологічними феноменами або психопатологічними симптомами і синдромами [15].

Картина клімактеричного синдрому складається з психопатологічних, вегетативних і ендокринних симптомокомплексів. На зв'язок психічних відхилень із клімаксом указував П.Маліновський у 1855 році: "У той час, коли жінка стає вже не здатною бути матір'ю, у тілі її відбувається переворот - припинення місячного очищення, - і у цей період жіночого життя буває чимало випадків, де справа не обходиться без божевіль".

Особливо значно змінюється система відносин особистості в напрямку заниження власних можливостей, зникнення життєвих перспектив, зв'язаного з перебільшенням ваги хворобливих відчуттів. У клімактеричному віці в жінки з'являється безліч додаткових психогенних факторів, що до цього не заподіювали їй занепокоєння. Це так називані умовно-патогенні психічні травми, зв'язані саме зі зміною системи відносини особистості. Умовно-патогенними стають такі прояви клімаксу, як зміна зовнішнього вигляду (сиве волосся, зниження тургору шкіри, поява зморшок), зміна лібідо, значимість яких у цьому віці різко зростає. Усе це відбувається при порушенні адаптації, з появою рис ригідності, "загостреності" на найменших неприємностях, що у свою чергу приводить до своєрідного "звуженню особистості". Іноді такий стан, що розвивається в зв'язку з патологічно поточним клімаксом, як зміна особистості, приводить в остаточному підсумку до своєрідного "дефектові", що виявляється патологією емоцій і спонукань. На перший план при цьому виступають прогресуюча млявість, пасивність, байдужість до тих сторонам життя, що зовсім недавно становили інтерес, викликали емоційний резонанс [25].

Серед пацієнток, що страждають клімактеричним синдромом, значно частіше в порівнянні зі здоровими зустрічаються самотні і вдови. Більшістю учених-психологів в останні роки піддається сумнівові ведуча роль біологічної предиспозиції до дисгармонічному перебігу клімаксу.

Три аспекти патологічного клімаксу зустрічаються в даний час у групах жінок, що бачать свою єдину задачу в народженні і вихованні дітей і раптом зіштовхуються з "утратою функцій": 1) висока значимість клімактеричного періоду для особистості як "повороту в житті", 2) фіксування уваги на фізіологічних процесах і 3) негативне сприйняття цих ситуацій. Раптово позбавлені цієї мети, вони почувають, що їхнє подальше життя не має змісту.

Вважається, що в тих випадках, у яких у жінки до інволюційного віку залишаються невирішені проблеми (серед яких на першому місці коштує самітність), клімакс сприймається як катастрофа, як подію, що валить залишки надій на сприятливий дозвіл життєвої ситуації. При цьому можливі різні варіанти поводження жінки, зв'язані з клімаксом: 1) байдужа (аперсональна) поведінка; 2) пристосування; 3) розвиток невротичної поведінки 4) активне подолання.

Найбільш характерними ознаками психогеній у інволюцйному періоді, поданим В.Н:Мясищевою Е.К.Яковлевой, є переживання особистості, пов'язані з патогенним протиріччям невідворотної утрати вітальних можливостей при ще збережених життєвих потребах. У патогенезі простежується роль сімейного неблагополуччя (зради чоловіка, його намір розводу, страх перед розпадом родини в зв'язку з відсутністю дітей, реакції на зниження потенції в чоловіка).