Як приклад співвідношення первинних, вторинних і третинних особливостей особистості в хворого неврозом можна привести особистісні порушення в пацієнта з істеричною формою неврозу. На базі первинної афективної нестійкості хворого істерією в якості вторинних особистісних особливостей виникає непевність у собі й у той же час потреба у визнанні, а в якості третинних - демонстративність і претензійність. Таким чином, первинні особистісні риси, пов'язані з особливостями темпераменту, виражаються насамперед в афективній сфері; вторинні риси виявляються в порушенні системи відносин і є глибинними особистісними порушеннями, проблемами внутрішніми, "для себе"; третинні особистісні риси виявляються вже на поведінковому рівні і можуть виражатися, наприклад, у труднощах спілкування, міжособистісного функціонування, тобто в труднощах і проблемах "з іншими і для інших". Поява третинних, а іноді і вторинних особистісних утворень у хворих неврозами обумовлено, як правило, регулятивними цілями збереження існуючої системи відносин, відносини до себе і самооцінки, що забезпечують її цілісність і стійкість. Це означає, що третинні особистісні утворення в хворі неврози--особливості поведінки і міжособистісного функціонування - виконують свого роду захисну функцію, функцію збереження існуючої системи відносин, збереження хоча б зовнішньої позитивної самооцінки і впевненості в собі. У картині хвороби при цьому виступають психологічні механізми, що свідчать, з одного боку, про явища дезадаптації і збереженні особистісних розладів, а з іншого боку, що вказують на можливі шляхи їх корекції. Мова йде про невротичні захисні механізми.

Розглянуті особливості особистості - первинні, вторинні і третинні - пацієнта, що страждає неврозом, відіграють істотну роль при виборі найбільш оптимальної психотерапевтичної тактики. (Якщо при первинних особистісних розладах істотну роль у терапії можуть відігравати біологічні методи лікування (у тому числі сучасні психотропні засоби), то корекція вторинних особистісних порушень, порушень системи відносин особистості вимагає вже проведення особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії, як в індивідуальній, так і особливо в груповій формі. Корекція третинних особистісних розладів при неврозах, що виявляються в поведінковій сфері, більш конструктивно протікає при доповненні патогенетичної психотерапії різними методами поведінкового тренінгу. Відповідним чином облік первинних, вторинних і третинних особистісних особливостей хворих неврозами дозволяє більш цілеспрямовано використовувати й інші форми психотерапії (сугестію, аутосуггестію й ін.).

Вплив різних лікувально-відновних методів (у тому числі психотерапевтично спрямованих) і їх співвідношення, обумовлене наявністю первинних, вторинних і третинних особистісних утворень, можна простежити не тільки при невротичних розладах, але і на моделях епілепсії як органічного захворювання головного мозку й ішемічної хвороби серця в якості психосоматичного захворювання.

Вивчення феноменології особистісних розладів і їх динамічної трансформації в процесі розвитку хвороби, крім теоретичного, має і велике практичне значення, сприяючи ефективному проведенню психотерапії, підборові адекватного співвідношення її з біологічними впливами з урахуванням різного рівня порушень у структурі особистісних розладів.

Тільки досконале володіння методом клінічного аналізу, засноване на знанні семіології (і особливо патопсихології) прикордонних станів, дозволяє лікареві правильно оцінити взаємодія невротичного й органічного компонентів у картині захворювання і вибрати найбільш адекватне співвідношення психотерапії і біологічної терапії в кожнім окремому випадку.

Однієї з прогресивних тенденцій розвитку клінічної психотерапії є сполучення її з іншими, у тому числі біологічними, видами лікування. Це необхідно мати у виді, тому що при деяких захворюваннях, особливо психогенного характеру, використання біологічної терапії (наприклад, психотропних засобів) стикається з запереченнями і розглядається деякими дослідниками як свого роду капітуляція психотерапевта перед хворим.

Прихильники застосування біологічної терапії, навпроти, бачать її основне призначення в тім, що вона "відкриває двері" для психотерапії. Навіть короткочасне поліпшення стану на початку лікування полегшує психотерапевтичний контакт, зокрема , підвищуючи віру хворого у видужання. Психотропні засоби, роблячи вплив, що нормалізує, на емоційну сферу хворих, створюють умови для швидкого і більш конструктивної участі індивіда в дозволі психотравмуючих обставин, що викликали невротичну декомпенсацію і підтримують її.

РОЗДІЛ 2. ПСИХОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ХВОРИХ З РІЗНИМИ СОМАТИЧНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ

2.1 Онкологічна патологія

Психічні розлади різного ступеня вираженості (від психологічних до нозологічних реакцій на діагноз і прогноз захворювання до гострих психозів) при онкологічній патології - часте явище, що спостерігається як онкологами, хірургами, гінекологами, так і психіатрами і психологами.. Онкологічний процес виступає для психічної діяльності в двох важливих аспектах. З однієї сторони (психогенної), діагноз захворювання, зараховується традиційно до групи невиліковних і, як наслідок, підвищено значимих, перетворює один лише факт захворюваності в серйозну психічну травму, здатну сформувати психічні порушення психогенно-реактивного характеру. З іншої сторони (соматогенній), онкологічна патологія може розглядатися як крайній, один з найбільш важких у соматичному плані фактор, з комплексом психічної і фізичної астенії, виснаженням, що істотно впливає на психічну діяльність і формуючі соматогенні психічні розлади. До того ж, якщо онкологічний процес локалізується в гормонозалежних і гормонопродукующих органах, то великий ризик розвитку так називаного психоендокринного симптомокомплексу зі специфічними клінічними проявами.

Виділяється п'ять фаз реагування на злоякісні новотвори і рак (Kubler-Ross):

2 фаза (дисфорична) настає після підтвердження діагнозу і виявляється бурхливим протестом, дисфорією, схильністю робити які-небудь агресивні дії у відношенні навколишніх або себе (наприклад, суіцидальні).

3 фаза (аутосугестивна) характеризується прийняттям фактів про наявність у пацієнта злоякісного процесу і необхідності тривалого й інтенсивного лікування.

4 фаза (депресивна) настає після тривалого періоду терапії і виявляється поступовою втратою надії на видужання, появою песимізму, пригніченості і пасивності.

5 фаза (апатична) з'являється на останніх етапах захворювання і виражається "примиренням" хворого з долею, прийняттям будь-якого результату і супроводжується байдужністю стосовно зовнішніх і внутрішніх процесів.

Оперативні (хірургічні) втручання в онкологічній практиці є одними з основних етапів терапії, унаслідок цього вони виступають додатковим фактором, що впливає на психопатологічне симптомо- і синдромоутворення. У комплексі оперативного втручання істотну роль для психіки можуть грати як супутні йому анестезіологічні маніпуляції і можливість безпосереднього патогенного впливу на діяльність мозку, так і психологічна значимість радикальних хірургічних операцій з видаленням органа або формуванням визначеного косметичного дефекту [25].

Унаслідок констеляції перерахованих патогенних для психіки факторів в онкологічно хворих різко зростає ризик суіцидальних тенденцій. Кількість суіцидальних спроб при онкологічних захворюваннях значно перевищує подібний показник при інших соматичних захворюваннях. Цей факт зайвий раз указує на те, що, по-перше, існують деякі відмінні риси психічних переживань при онкологічних захворюваннях, по-друге, жодне з існуючих захворювань не несе в собі настільки могутнього стресового навантаження, як злоякісна пухлина.

Прояву психологічних порушень і виразність психічних порушень практично не корелюють з вагою онкологічного захворювання, що демонструє зв'язок між виникненням, формуванням і якісними характеристиками психічних порушень при онкологічних захворюваннях з патофізиологічними механізмами, що знаходяться не в лінійній залежності друг від друга. При цьому помітній стає роль суб'єктивно-психологічна. Слід зазначити, що пошук кореляцій між вагою онкологічного захворювання і вагою психологічних переживань безпредметний, оскільки, якщо оцінити вага раку дозволяють кількісні математичні критерії (величина пухлини, стадія онкологічного процесу, наявність змін у лімфатичній системі і характер метастазування), то проаналізувати і виразити кількісно вагу психологічного стану або психопатологічних симптомів і синдромів представляється скрутним (навіть психотичне порушення дозволене назвати лише умовно важче непсихотичного), що пов'язано з залученістю в процес особистості з її екзистенціальними параметрами апріорно непіддаються "обліку і контролю". Унаслідок цього можна вважати недоцільним указівка на глибину психогенних реакцій в онкологічно хворих трьох видів: реакції легкого, важкого і середнього ступеня. Навіть суіцидальні спроби по суті не можуть відбивати об'єктивної ваги стану, тому що в процесі психічного переживання беруть участь як мінімум два агенти: об'єктивна подія й особистість зі специфікою відносини до події.

Клініко-психологічні і психопатологічні особливості при онкологічній патології залежать від етапу основного захворювання. Виділяють, як правило, що випливають етапи: поліклінічний (діагностичний), етап "надходження в клініку", передопераційний (передлікувальний), післяопераційний, етап виписки і катамнестичний (Е.Ф.Бажин, А.В.Гнєздилов) [25].

Для поліклінічного (діагностичного) етапу, що починається з перших контактів хворого з онкологічною службою, а часто з напрямку пацієнта лікарями до онкологів для огляду і рішення питання про необхідність госпіталізації й оперативного лікування, характерним вважається тривожно-депресивний синдром. За даними Е.Ф.Бажина й А.В.Гнєздилова, його частота складає 56%. При цьому типовим є загальне занепокоєння, виражена Тривога, що іноді досягає ступеня страху, відчуття цілковитої безнадійності, безперспективності існування, думки про неминучу швидку і болісну смерть. У тих пацієнтів, преморбід яким відрізняється рисами стенічності й активності в клінічній картині звичайно переважають тривога і страх, у той час як у пасивних, астенічних суб'єктів на перший план виступає депресивна симптоматика. Друге місце по частоті виникнення на "діагностичному" етапі належить психогенії, що виражається в розвитку дисфоричного синдрому, що виявляється в злісному настрої. Хворі стають похмурими, дратівливими, іноді без найменшого приводу спостерігаються спалахи люті, гніву, злості, що можуть супроводжуватися агресією, спрямованої на найближче оточення (родину, співробітників по роботі, а також медичний персонал). Найчастіше за таким фасадом злості й агресії ховаються тривога і страх. Дисфорические розлади звичайно розвиваються в осіб, преморбид яким характеризувався рисами збудливості, вибуховості, нестримності. Третє місце по частоті виникнення належить тривожно-іпохондричної й астеноіпохондричній симптоматиці. Перші з цих реакцій характеризуються тривожною напругою з постійною фіксацією уваги на самопочутті, особливо на відчуттях. Хворі увесь час шукають і "знаходять" особливі "неполадки" в організмі, звичайно посилаючись при цьому на якісь невиразні, невизначені відчуття, що ними інтерпретуються як катастрофічно швидке поширення пухлини по всьому тілу, безнадійна запізненість діагностики і т.п. На наступному етапі - "надходження в клініку" відбувається деяке зниження ваги (інтенсивності) переживань. Це в істотній мері зв'язано з побудовою компенсаторної системи психологічного захисту типу: "Я хворий, можливо в мене навіть рак, але тепер я знаходжуся в спеціальній лікарні під спостереженням кваліфікованих лікарів, що зроблять усі, щоб мені допомогти". На цьому етапі переважної є така симптоматика як: тривожно-депресивна, дисфорична, тривожно-іпохондрична, обсесивно-фобічная.

Різкий підйом інтенсивності психогенних переживань відзначається на наступному етапі - передопераційному (передлікувальному). У рамках депресивного синдрому переважної стає страх можливої загибелі в процесові операції. Крім того, деякі автори (Е.Ф.Бажин, А.В.Гнєздилов) на цьому етапі виявляли параноїдні розлади у вигляді "бредоподібних ідей переслідування і відносини".

На четвертому етапі - "післяопераційному" - різко знижується ступінь виразності всіх негативних переживань хворих і відбувається своєрідне "психологічне полегшення", а переважним психопатологічним синдромом стає астеноіпохондричний [28].

Етап виписки зі стаціонару не має специфічних психопатологічних феноменів, а на катамнестичному етапі біля двох третин пацієнтів мають особливі порушення психічного стану. Зовні вони виявляються як прагнення до самоізоляції. Відношення до звичних і улюбленим колись розваг стає різко негативним. Спроби з боку близьких людей якось "розворушити" хворого, як правило, не мають ніякого успіху. Особливо негативне відношення викликають ті ситуації, що зв'язані із сильними емоційними переживаннями. Втрачається інтерес і до внутрісімейних справ. У переживаннях хворого постійно звучать депресивні ноти, зв'язані не тільки з наявністю онкологічного захворювання, але і його наслідками - інвалідністю, утратою привабливості і т.п. Особливо хворобливі переживання, що відносяться до інтимної сфери.

Системний підхід до аналізу формування прикордонних психічних розладів при онкологічних захворюваннях дозволив В.Я.Семке й А.Н.Гузеву розробити модель психосоматичних співвідношень з виділенням трьох рівнів адаптації: біологічного (соматогенного), конституціонально-типологічного (особистісного) і психологічного (психосоціального). Автори виділили також пари синдромоутворюючих факторів. Так, на рівні соматичної адаптації був виділений соматогенно-органічний фактор і парний йому - фактор "соматичні ресурси адаптації", при цьому перший вважався патогенетичним, другий - саногенетичним. На особистісному рівні психологічної адаптації відповідно - психосоціогенний фактор і фактор "зовнішні ресурси адаптації". З виділенням перерахованих факторів авторам удалося створити модель у виді тривимірного утворення, у якій на кожній осі представлена одна пара факторів. У процесі системного аналізу пацієнтів зі злоякісними і доброякісними пухлинами, а також хворих з канцерофобическим синдромом В.Я.Семке й А.Н.Гузевим був отриманий континуум психосоматичних співвідношень, у якому на одному полюсі ведучим патогенетичним фактором виступав психогенний (неврози), а на іншому - соматогенний (самі злоякісні новотвори). І ще один висновок виявився важливим: в онкологічно хворих у наявності зміна загальної і нервово-психічної реактивності, що носить досить універсальний характер для усіх хворих, що не залежить від їх преморбідній особистісної структури і навіть вихідної аномалії особистості, що дозволило говорити про своєрідний патологічний розвиток особистості внаслідок онкологічної патології [28].