132864 (Психологічні фактори в розвитку та перебігу онкологічного захворювання, гіпотези для психотерапії)

7

ПСИХОЛОГІЧНІ ФАКТОРИ В РОЗВИТКУ ТА ПЕРЕБІГУ ОНКОЛОГІЧНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ, ГІПОТЕЗИ ДЛЯ ПСИХОТЕРАПІЇ

Плескач Б.В.

Інститут психології

ім. Г.С. Костюка АПН України

В статті здійснений огляд літератури з проблеми значення психологічних особливостей для ризику виникнення та прогресії онкологічної патології. Розглядається значення стресу, депресії, ранніх дитячих стосунків, психічної адаптації до раку, регуляції емоцій та соціальної підтримки. Формулюється гіпотеза, що психологічна проблема онкологічних хворих може бути представлена як розвиток самоконтролю для того, щоб виглядати прийнятним та сильним. Дослідження фантазій навколо вираження неприйнятних якостей, можуть бути кроком до того, щоб навчитись отримувати соціальну підтримку, промовляти свої потреби та більш повно проявляти свої риси.

Ключові слова: онкологічні захворювання, психосоціальні фактори ризику, психотерапія.

Постановка проблеми

В сучасному світі спостерігається швидке збільшення випадків розвитку онкологічних захворювань. Так, згідно даним ВООЗ (2005 р.), щороку діагностується 400-500 тисяч нових випадків онкологічних захворювань. В Україні причина смерті в зв’язку з злоякісним новоутворенням знаходиться на другому місті після серцево-судинної патології. Тому актуальними є аспекти профілактики, ранньої діагностики, лікування та реабілітації в області онкології. Область психології в багатьох точках перетинає область медичного лікування, реабілітації та профілактики онкологічних захворювань. Це проблеми: повідомлення діагнозу; комплайнсу між лікарем та пацієнтом, який залежить від здатності лікаря зважати не лише на хворобливі симптоми, а і на особистість пацієнта, його смуток та страждання; оцінки та корекції психічних розладів в процесі лікування; психологічного прогнозу тривалості життя; психологічної реабілітації та усунення віддалених наслідків лікування. Дослідження в області психології спрямовані на визначення та розгляд факторів, які мають значимий вплив на перебіг захворювання й повернення людини до здорового життя. Є надія, що вплив на психологічні особливості хворих психотерапевтичними методами може сприяти розв’язанню означених проблем.

Більшість особистісних рис онкологічних хворих виявлені психоаналітичне зорієнтованими дослідниками в рамках психосоматичного підходу до цієї проблеми в 50-70 роки ХХ століття. В новітніх дослідженнях психоаналітичні тлумачення онкологічного захворювання як внутрішньо психічного конфлікту відійшли на другий план, поступившись місцем таким задачам, як покращення якості життя [2], допомога в емоційній реакції при важкому захворюванні, реабілітації [26]. Проте, уявляється, що саме знання глибинних психологічних особливостей пацієнтів наближає до розуміння їх потреб та може бути покладено в основу психотерапевтичного підходу в процесі реабілітації. Мета статті полягає в розгляді класичних та сучасних досліджень в психоонкології, окресленні психологічних особливостей онкологічно хворих та висуненні гіпотез щодо психологічної допомоги.

Теоретичний аналіз проблеми

Стрес та дистрес. Уявлення про стрес та дистрес базується на описаному Г. Сел’є загальному адаптаційному синдромі або біологічному стресі. Стрес - це фізіологічні зміни, спрямовані на те, щоби мобілізувати організм на подолання перешкоди. Г. Сел’є виділив три стадії стресу. Перша стадія „тривоги” - мобілізація адаптаційних можливостей. Якщо стресор не викликає загибель організму і не зникає, за стадією тривоги настає „резистентність”. На цій стадії відбувається перебудова систем гомеостазу для того, щоб забезпечити можливості адаптації. Третя стадія – „виснаження”. Здатність до адаптації вичерпується, і невідповідність організму стресорам оточуючого середовища проявляє себе в закликах про допомогу (підтримка або нівеляція стресору). Якщо допомога не надходить, – наступає смерть. Дистресом називають випадки, коли загальний адаптаційний синдром активізований, але організм не може адатуватись, а також, коли адаптаційна реакція є занадто бурхливою, неадекватною та не має успіху. В сучасних підходах людину розглядають як єдину істоту, в якій взаємодіють три системи: біологічна, соціальна та психологічна. Як стресори розглядаються не лише фізичні, а й психологічні та соціальні чинники. Дистрес на одному рівні компенсується через перебудову гомеостатичної рівноваги на іншому. Наприклад, Собчик Л.Н. [5] припускає, що соматична хвороба пов’язана з одночасною активацією невротичних і поведінкових (психотичних) рис особистості, на зразок надмірного контролю та демонстративності. Як наслідок, психологічна адаптація до стресу не відбувається (дистрес), компенсується біологічною системою, яка згодом перенапружується, що веде до хвороби.

В області онкології досліджується стрес та дистрес на біологічному, психологічному та соціальному рівнях; їх вплив на схильність до онкологічних хвороб та їх прогресію.

Koupil I. et al [23] дійшли до висновку, що стрес може збільшувати ризик онкологічної патології. Оцінювався ризик захворювання серед осіб, які отримали комплексний стрес (голод, переохолодження, психологічне навантаження) в дитинстві – дорослому віці (до 31 року) під час блокади Ленінграду. Встановлено, що в популяції жінок, яким на момент піку блокади (1941-1942 рр.) було 10-18 років, ризик захворюваності на рак молочної залози (РМЗ) був вищим в 9,9 разів. Проте, відсутнє достовірне збільшення захворюваності на рак передміхурової залози у чоловіків такого ж віку.

Schmiegelow K. et al. [39] оцінюють роль біологічного стресу при гострій лімфобластній лейкемії серед дітей як позитивну. Дослідники спираються на дані епідеміологічних досліджень щодо зростання частоти гострих лімфобласних лейкемій у розвинутих країнах паралельно зі зниженням частоти гострих інфекційних хвороб. Автори висунули гіпотезу, що гострі інфекційні захворювання індукують зміни у гіпоталамо-наднирниковій системі і підвищення рівню кортизолу, що безпосередньо пригнічує лейкемічні клітини. Такий механізм дії інфекційно-індукованого стресу можна екстраполювати і на інші різновидності стресу. Тобто, з цієї точки зору, стрес є корисним.

З іншої сторони, дослідження на тваринах переконливо показують, що стрес прискорює прогресію злоякісних пухлин [11]. Наприклад, Chan C. et al. [10] показали, що один з гормонів стресу (норепіфедрін) індукує ріст злоякісних клітин через секрецію цитокінів та факторів росту.

Голотюк С.І. та Голотюк І.А. провели ретроспективне дослідження оцінки ролі ситуативного стресу в розвитку РМЗ [3]. Дослідники виявили, що психотравмуючі ситуації частіше зустрічались в анамнезі жінок, хворих на РМЗ (73%), у порівнянні з хворими на доброякісну дисплазію молочних залоз (32,7%). Стресорами вважались сімейні негаразди, втрата рідних і близьких, які частішали після 50 років. Дослідники здійснили спробу знайти біологічне пояснення погіршенням психоемоційного стану та розвитку онкопатології, яким вони вважають порушення процесів обміну міді. Hamer M. et al [18] оцінили психологічний дистрес за 12-бальною шкалою опитувальника загального здоров‘я серед 15453 чоловіків та жінок. Під дистресом розумілись депресія та симптоми, пов’язані з тривогою (4 та вище балів за опитувальником). Через 3-7 років серед досліджених було зафіксовано 425 смертей від раку. Показано, що дистрес збільшує ризик раку легень в 1,97 разів та смертність серед онкологічно хворих в 2,05 разів. Недоліком роботи є те, що перед психологічним анкетуванням не було проведено медичне обстеження, яке б констатувало стан здоров’я досліджених.

В цілому, вважається, що роль стресу (особливо психосоціального) в розвитку злоякісних пухлин не є однозначною та вимагає подальших досліджень. Водночас, роль стресу в прогресії онкологічних захворювань виглядає як достовірна.

Депресія. На сьогоднішній день проведено багато проспективних досліджень, спрямованих на вивчення взаємозв’язку депресії та ризику онкологічної патології.

Persky V.W. et al [33] провели дослідження захворюваності на онкологічну патологію серед 2018 осіб 40-55 років, які пройшли тестування за MMPI та спостерігались протягом наступних 20 років. Через 20 років вижило 1510 осіб, померло 508. За 20 років виявлено 212 (10,5%) випадків онкологічної патології, які були основною причиною смерті у 123 досліджених. Виявилось, що серед тих, хто захворів на рак, частіше (24,1%) зустрічався особливо високий преморбідний рівень депресії (вище 58,5Т), ніж серед тих, хто був здоровий, хворів на рак шкіри (інший, ніж меланома), помер від іншої патології (18,2%). Частота, з якою зустрічається високий преморбідний рівень депресії, була однаковою для всіх видів пухлин. Кореляція між депресією та онкологічним захворюванням з’явилась через 10 років спостережень. Депресія виявилась самостійним фактором ризику злоякісної патології, незалежною від віку, кількості викурених цигарок, вживання алкоголю, професійного статусу, генетичної схильності, індексу маси тіла, рівня холестерину. Linkins RW. та Comstock GW. дослідили 2264 осіб, визначивши рівень депресії за шкалою Епідеміологічного дослідження депресії (CES-D) [24]. Через 12 років у 169 досліджених була діагностована онкологічна патологія. Автори знайшли слабку кореляцію між депресією та подальшим розвитком онкологічного захворювання. Але взаємодія таких факторів, як депресія та паління, збільшувала ризик онкологічної патології в: 4,5 раз (в цілому), 18,5 раз при раку легень та 3 рази при пухлинах, не асоційованих з палінням.

В інших дослідженнях не знайдено взаємозв’язку між преморбідною депресією та ризиком онкологічного захворювання. Наприклад, Zonderman A.B. et al. [46], здійснивши десятирічне проспективне дослідження, дійшли до висновку, що ризик онкологічного захворювання й смертності (з цієї причини) у депресивних осіб такий же, як і у недепресивних досліджуваних.

Penninx B. et al. дослідили ризик розвитку онкологічної патології у літніх людей з хронічною депресією (середній вік 79 років на 1988 рік), вибірка склала 4825 осіб (1708 чоловіків та 3117 жінок) [32]. В дослідженні використана шкала CES-D, хронічна депресія фіксувалась, коли високі оцінки за шкалою зустрічались в трьох тестуваннях, проведених у 1982, 1985 і 1988 рр. На 1988 рік, всі 4825 досліджених були здорові. Протягом 10 років подальшого спостереження онкологічна патологія була виявлена у 402 (8,33%) осіб. Особи з хронічною депресією мали в два рази більший ризик захворіти у порівнянні з дослідженими без хронічної депресії. Так, у виборці з хронічною депресією загинуло через пухлину 7,5% досліджених у порівнянні з 4,1% серед не депресивних осіб. На думку Penninx B. et al., недоліком багатьох проспективних досліджень, присвячених можливому впливу депресії на розвиток онкопатології, є те, що в них здійснювався лише один вимір, а можливим фактором ризику онкологічної патології є саме хронічна депресія. Автори обчислили, що на основі одного тестування у 12% людей похилого віку була зафіксована депресія, тоді як хронічну депресію було діагностовано у 3% досліджених.

В літературі можна знайти два способи пояснення взаємозв’язку депресії та злоякісної патології. Перший полягає в тому, що депресія виявляє вже існуючі проблеми зі здоров’ям, про які людина може не знати. В експерименті на тваринах показано, що пухлина виділяє біологічно-активні речовини, які викликають порушення, схожі на депресію [34]. Тобто, депресія може свідчити про вже існуючий онкологічний процес. Друге пояснення спирається на дані досліджень, які свідчать, що депресія пригнічує клітинний імунітет та знижує протипухлинний захист організму. В цілому вплив депресії на ризик онкологічної патології вважається доведеним, але дуже малим для того, щоб, спираючись на цей фактор, проводити профілактику (хронічна депресія збільшує ризик онкологічного захворювання на 3-5%). Крім того, депресія є несприятливим прогностичним фактором виживання онкологічних хворих. Наприклад, Loberiza F.R. et al. [25] показали, що депресивні пацієнти на 10% частіше помирають впродовж року після трансплантації кісткового мозку.

Особистісні особливості та їх зв'язок з онкологічним захворюванням.

В 1956 р. Greene W.A. [13] висловив гіпотезу про нарцистичну організацію особистості жінок з онкогематологічним захворюванням та сформулював психоаналітичну інтерпретацію цієї групи хвороб. Дослідник відмітив, що в 75% випадків хворобі передували втрати, відділення від значимих людей або зникнення об’єкту-мішені для проективної ідентифікації, яка дозволяла компенсувати ці втрати. Greene W.A. (використавши теорію Freud A.) вважає, що: таким особистостям дуже важко прийняти втрати значимих людей; сум втрати проектується на іншу особу та по відношенню до неї здійснюється турбота, яка не могла бути здійснена по відношенню до власного «Я». Науковець дійшов висновку, що особистісні риси, які сприяють знаходженню нового об’єкту для проективної ідентифікації та створенню з ним стосунків, подовжують життя. Жінки, здатні на стосунок, жили довше (медіана 30 міс.) у порівнянні з жінками, які створювали дистанційні стосунки з оточуючими (медіана 6 міс.).

Проводячи інтерв’ю, Greenе W.A. помітив, що жінкам нелегко бути „пацієнтами” і отримувати допомогу (вони відчувають сором), оскільки допомога означає їх безпомічність. І вони намагаються бути в ролі благодійника по відношенню до об’єкта на який здійснюють проекцію власної безпомічності. Greenе W.A. зробив висновок, що пацієнтки, які схильні створювати стосунки проективної ідентифікації, в дитинстві ідентифікували себе з ідеальною матір’ю, про яку розповідала їм їх холодна та вимоглива рідна мати. На думку автора, це захисний механізм «ідентифікації з агресором», що вказує на нестачу материнської любові. Тобто, в дитинстві така дівчинка відчувала себе не прийнятою матір’ю та намагалась бути ідеальною, такою, як хотіла її мати. Greenе W.A. зробив припущення, що специфічним почуттям онкогематологічних хворих є сором, тоді як пацієнти з солідними пухлинами відчувають провину. Почуття сорому пояснюється тим, що пацієнти не є такими, як їх ідеал Я, якими б бажали бачити їх значимі близькі, відчувають, що їх не можуть любити через те, що вони не є ідеальними, тому – соромляться себе.

Лейкемії та лімфоми є захворюваннями системи імунного захисту організму від чужорідних агентів

Надмірний психологічний стрес, викликаний втратами, може бути зрозумілим як ворожій агент. Greenе W.A. допускає, що особистість пацієнта не може пережити почуття безпомічності, відчаю та горя, намагається заперечити емоційний зміст втрати та раціонально визнати сам факт. Організм же реагує на втрату як на ворожий агент (тобто, намагається заперечувати-атакувати сам факт втрати). Це викликає перевантаження та патологічні зміни системи імунного захисту організму.

Описані Greenе W.A. особливості онкогематологічних хворих (чутливість до втрат; потреба відповідати ідеалу, щоб отримати любов інших; сором через свою слабкість) – свідчить про нарцистичний розлад особистості [1]. Нарцистичні порушення – це сильна залежність самооцінки від думки інших, викривлена/спотворена любов до себе та самоцінність. Психоаналітичний досвід показує, що ці порушення виникають в результаті ранніх втрат, які не пережиті у зв’язку з тим, що батьки (особливо матір) бояться почуттів дитини. Як результат – певні почуття, потреби чи особливості залишаються неприйнятими батьками, дитина переживає себе як покинену, а ці почуття - як недоречні та жахливі. У дорослому віці така людина намагається бути визнаною завдяки своїй відповідності ідеалу. Вона може відчувати порожнечу та самотність, оскільки має відчужені, ізольовані почуття та потреби, які намагається уникнути, здійснюючи кар’єру. Таким чином, особливостями, що пов’язані з нарцистичною організацією особистості, є намагання виглядати ідеальним, страх певних почуттів чи потреб, механізми психологічного захисту за типом ідеалізації та знецінення. На частину результатів отриманих в сучасних дослідженнях онкологічних хворих можна поглянути як на ті, в яких йдеться про нарцистичні особливості.