91088 (Гострі ушкодження сумково-звязкового апарата колінного суглоба), страница 4

Нами проведено дослідження, направлене на визначення можливостей МР-томографії в діагностиці гострих ушкоджень СЗА КС. Обстеження проводили на апараті „Magnaview” (виробництва «Instrumentarium», Фінляндія) із напругою поля 0,04 Тл. З метою сканування КС застосовували радіочастотну котушку (Knee) поверхневого типу.

Для детальної оцінки стану менісків, СЗА, гіалінового хряща використовували режим „тривимірне часткове насичення” (PS3D). Такий режим вважали найбільш раціональним, оскільки він забезпечував отримання набору із 20 зрізів. Лінійні вимірювання на томограмах проводили програмними засобами, що постачала фірма-виробник. Дослідження складалося із двох частин. Спочатку наведена МРТ-семіотика гострих ушкоджень СЗА КС, яка визначалася за прямими й непрямими ознаками. Прямі – зміни в самій зв’язці (структура, розмір, контур, розташування), непрямі – реакція прилеглих тканин (кісткової, хрящової, м’язової, синовіальної).

У другій частині представлені результати досліджень 123 (29,5%) хворих з різним характером ушкоджень СЗА КС. Визначена інформативність МРТ – досліджень при гострих ушкодженнях головних статичних стабілізаторів КС (табл.2).

Таблиця 2

Інформативність МРТ при ушкодженнях хрестоподібних та колатеральних зв’язок колінного суглоба

Виявлена висока ефективність МРТ- досліджень (Тч 81-98%) як з погляду визначення ушкоджень зв язок, так і їх структурних характеристик.

При МРТ дослідженнях менісків значні труднощі спостерігалися при визначенні паракапсулярних розривів. Так як кількість прямих МРТ ознак обмежена, використовували непрямі критерії: Маркер-1, Маркер-2, симптом капсули. Наявність внутрішньосуглобової рідини в нетипових місцях відігравала роль “маркера” та вказувала на локалізацію ушкодження. Впровадження даних проведеного дослідження непрямих симптомів ушкодженя менісків підвищили інформативність МР томографії (точність (Тч ) 97 % ).

Обґрунтованість хірургічного лікування гострих ушкоджень СЗА КС доведена аналітико-синтетичним оглядом літературних джерел. Визначено, що консервативне лікування ушкоджень СЗА КС у гострому періоді травми в значній кількості випадків призводить до розвитку хронічної нестабільності КС.

Згідно нашій концептуальній моделі „Гострі ушкодження СЗА КС”, травма є пусковим механізмом розвитку травматичного процесу. Ранні лікувальні дії, направлені на усунення біомеханічних (нестабільність, інконгруентність) і патоморфологічних (реактивний артроз) порушень, та виключення дії фактора зовнішнього середовища повинні призвести до реституції в осередку ушкодження. В умовах продовження дії причинних факторів репаративні процеси поступово порушуються й переходять на стадію дисрегенерації, що є основою грубої перебудови суглоба (артроз). При такій ситуації першочергового значення набуває рання нормалізація репаративної регенерації шляхом:

- раннього усунення негативної дії причинних факторів (нестабільність, інконгруентність, контрактури),

- раннього анатомо-функціонально обґрунтованого відновлення ушкоджених елементів,

- усунення розладів кровообігу та іннервації,

- профілактики спайкового процесу і міофіброзу.

Визначені завдання потребували побудови загальної методології хірургічного лікування, створення нових технологій хірургічного лікування, для чого нами розроблені і впроваджені: хірургічний доступ; способи відновлення ушкоджених структур із врахуванням їхніх анатомо-функціональних особливостей; пристрої та інструменти для їх виконання та програма післяопераційного відновлювального лікування.

Власний досвід хірургічного відновлення елементів СЗА КС з використанням найбільш розповсюджених операційних доступів засвідчив про неможливість відновлення елементів задньомедіального та задньолатерального відділів суглоба. Тож нами розроблений і широко впроваджений (понад 350 втручань) медіальний і латеральний паракондилярний доступ, який дозволяє оцінити в цілому картину наявних ушкоджень, уникнути ушкодження важливих судинно-нервових утворень, провести огляд і відновлення як внутрішньосуглобових, так і задньомедіальних чи задньолатеральних структур, відновити ушкоджені елементи в топографічно правильному положенні.

В хірургії гострих ушкоджень СЗА КС важливим вважають повноцінне відновлення хрестоподібних і колатеральних зв’язок. Для їх відновлення використовують вузлові, П-подібні і деякі сухожилкові шви. Однак вони не дозволяють в повній мірі відновити анатомічні розміри зв’язок, призводять до здавлювання їх судинно-нервових утворень, що негативно впливає на перебіг репаративної регенерації елементів зв’язок, знижує їх функціональні можливості.

Нами розроблений і використаний при відновленні 222 (53,3%) зв’язок функціонально-стабілізуючий шов.

При розробці функціонально-стабілізуючого шва випробовували його міцність при зшиванні ВКЗ у порівнянні з П-подібним швом. В експерименті використовували пружинний динамометр із шкалою, градуйованою у кілограмах, і прапорець, що реєстрував максимальне розривне зусилля. Результат у кілограмах перераховували в ньютонах у відповідності із системою СІ (р=9,8 м/см²). Отримані дані свідчать, що функціонально-стабілізуючий шов витримує зусилля, яке дорівнює 127 ⁺ 13,36 Н, що відповідає близько 60% міцності неушкодженої зв’язки. Визначається висока статистична достовірність міцності запропонованого шва, що дозволило відмовитися від тривалої післяопераційної імобілізації кінцівки і з перших днів починати функціональне лікування.

Для виконання оперативних втручань з приводу гострої нестабільності КС, крім загального хірургічного інструментарію, використовували пристрої та інструменти, розроблені нами раніше для створення кісткових каналів та фіксації пластичного матеріалу.

Наявність травматичних руйнувань статичних та динамічних стабілізаторів КС у їх різноманітних взаємозв’язках формує складну для хірурга ситуацію. При такій ситуації навіть кожний конкретний випадок потребує особливого підходу.

Нами опрацьована загальна методологія тотального відновлення усіх ушкоджених елементів з врахуванням їх структурних та функціональних особливостей, яка полягає в такому:

- використовувати паракондилярний доступ;

- виконувати ревізію усіх елементів відповідного ушкодженого відділу суглоба

- пошарове відновлення ушкоджених елементів починати з глибоко розташованих структур в напрямку ззаду наперед;

- зшивання ушкоджених елементів здійснювати з врахуванням їх анатомо-функціональних особливостей і в положенні найбільшої стабілізуючої функції;

- відновлювати зв’язки з врахуванням складної архітектоніки волокон та пучкової будови;

- повне відновлення анатомічної макроструктури усіх ушкоджених статичних та динамічних елементів;

- шовний матеріал використовувати в мінімальній кількості.

За даними аналізу літературних джерел, з використанням нашої концептуальної моделі “Гострі ушкодження СЗА КС ” та загальної методології побудови лікувальної тактики розроблений “Способ лечения разрыва передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок КС” (авторское свидетельство 1718869), який забезпечує відновлення стабільності КС шляхом зшивання ушкоджених елементів з врахуванням їх анатомо-функціональних особливостей. Так, при використанні “способу” рефіксацію ПХЗ здійснють двома П-подібними черезкістковими швами, передньомедіальний пучок при згинанні 90⁰, задньолатеральний при повному розгинанні в суглобі. Ушкоджену ВКЗ зшивають функціонально-стабілізуючим швом таким чином: задній пучок при повному розгинанні, середній під кутом 150⁰, передній - 90⁰ . Зшивання елементів зв’язок в наведених положеннях з врахуванням їх функції забезпечило надійну стабільність при всій амплітуді рухів в суглобі у 254 (97,9%) пацієнтів.

Інтеграційно-концептуальні дослідження, побудова загальної методології та принципів хірургічного лікування, розробка операційного доступу, функціонально – стабілізуючого шва надали можливість створити технології лікування простих, комбінованих та тотальних видів нестабільності КС. Створені нові технології лікування базуються на нашій класифікаційній системі гострої нестабільності, що допомагає визначити можливі ушкоджені елементи СЗА КС. Особливості лікування кожного з видів нестабільності залежали від характеру і ступеня тяжкості ушкоджених структур. Відновлення ушкоджених елементів здійснювали шляхом зшивання, рефіксації, пластики та перевагу віддавали втручанням, які забезпечували відновлення стабільності за рахунок використання місцевих тканин.

Технології хірургічного лікування простих видів нестабільності КС у 84 (20,1%) пацієнтів базувалися на опрацьованих загальних принципах нашої лікувальної тактики. Особливу увагу приділяли визначенню усіх можливих ушкоджень, їх характеру і локалізації, послідовності виконання етапів втручання та інтраопераційного дослідження стабільності.

При складних та комбінованих видах нестабільності 328 (78,4%) пацієнтів, технології хірургічного лікування передбачали поряд з відновленням ушкоджених структур дотримуватися послідовності при їх виконанні. Відновлення починають з елементів заднього відділу суглоба, потім відновлюють ушкоджені структури бічного та переднього відділів. Відновлення внутрішньосуглобових елементів здійснюють після ревізії порожнини суглоба, однак остаточну стабілізацію (зав’язування швів, фіксацію пластичного матеріалу) виконують на заключному етапі втручання. Обов’язково перевіряють інтраопераційну стабільність відновлених елементів та відсутність перешкод при рухах в суглобі.

Технології лікування тотальної нестабільності у 4 (0,9%) пацієнтів потребували використання двох операційних доступів: медіального та латерального паракондилярного, які забезпечують повноцінну ревізію та відновлення ушкоджених структур. Послідовність технологічних етапів втручання відповідна до наведених при лікуванні комбінованої нестабільності.

При ситуації, коли відновлення ушкоджених елементів СЗА КС власними тканинами із-за значного їх руйнування було неможливим, у 112 (26,9%) пацієнтів виконували їх пластику. В нашому дослідженні в якості пластичного матеріалу використовували пористу лавсанову стрічку необхідних розмірів. Для стимулювання фібробластичної реакції навколо протеза зв’язки імплантат проводили через кукси зв’язки з подальшим обкутуванням волокнами кукс лавсанової стрічки.

Фіксацію пластичного матеріалу здійснювали шляхом його заклинювання в кісткових каналах заздалегідь заготовленими ксеноштифтами у 89 (79,4%) та накістково титановими скобками у 23 (20,6%) пацієнтів. Висока міцність пластичного матеріалу, жорстка фіксація його дозволяли з перших днів розпочинати функціональне лікування та скоротити строки відновлення функції.

При ушкодженнях сумково-зв'язкового апарату у 212 (50,9%) пацієнтів виявлялися ушкодження менісків: медіального у 193 (46,3%) та латерального у 19 (4,5%). Лікувальну тактику при ушкодженнях менісків в кожному окремому випадку визначали в залежності від характеру руйнування. Так, при розривах тканини меніска у 155 (37,2%) хворих виконували сегментарну та паракапсулярну резекцію. У 57 (13,7%) пацієнтів з ушкодженням зв’язкового апарату меніска (капсулярна зв’язка) виконували стабілізацію його шляхом зшивання меніско-стегнової та меніско-гомілкової частини зв’язки.

Ушкодження СЗА КС у 27 (6,4%) пацієнтів поєднувалися з травмою хряща виростків стегнової кістки та наколінка. Лікувальна тактика полягала у вилученні вільних хрящових, кістко–хрящових фрагментів, загладженні країв дефекту та тунелізації ложа дефекту.

Розриви капсули суглоба при ушкодженні СЗА КС були визначені у 55 (29,0%) пацієнтів. Протяжність та направленість розриву в кожному випадку були різними. В залежності від ситуації розриви зшивали вузловими, П-подібними та функціонально – стабілізуючим швами.

Навіть найбільш радикальне хірургічне втручання з приводу гострої нестабільності КС самостійно не вирішує питання відновлення рухової та опорної функції оперованого суглоба. Однак, як свідчать літературні джерела, програми реабілітаційних заходів для пацієнтів, оперованих з приводу гострої нестабільності КС, детально не розроблені. Це пояснюється тим, що раннє хірургічне лікування впроваджено лише в окремих лікувальних закладах, кількість спостережень обмежена, тактика післяопераційного лікування суперечлива.

Важливим у побудові програми відновлювального лікування стало вирішення питання строків і способів іммобілізації суглоба. У нашому дослідженні строки післяопераційної іммобілізації КС вирішувалися індивідуально, залежали від типу, виду і ступеня нестабільності, обсягу і особливостей операційного втручання, загального та психоемоційного стану пацієнта і здійснювалися гіпсовою шиною або “брейсом” від 3 до 6 тижнів. Також упроваджено безіммобілізаційне відновне лікування хворих у тих випадках, коли не було сумнівів у надійності відновлення ушкоджених елементів та в параметрах лімітованого, біомеханічно обгрунтованого об’єму руху. Нами розроблена програма (табл.3) відновлення рухів у КС та опорності кінцівки, яка передбачає: раннє поліпшення капсульно-зв’язкового кровообігу й трофіки суглобового хряща; підтримання обсягу м’язової координації та профілактику спайкового процесу.