91088 (Гострі ушкодження сумково-звязкового апарата колінного суглоба), страница 3

Стабільність опорно-рухової системи – це стан, коли зовнішні навантаження сприймаються, не викликаючи руйнувань та без виникнення надмірних деформацій.

Нестабільність – це стан, коли зовнішні навантаження викликають руйнування структурних елементів опорно-рухової системи з проявами залишкових деформацій.

Відповідно, лікування нестабільності повинно бути направлено на відновлення структур (активних та пасивних стабілізаторів), які забезпечать стабільність КС в нормальному функціональному положенні.

Побудована концептуальна модель дає можливість забезпечити більш коректну побудову лікувально-діагностичної тактики.

Першим кроком у верифікації побудованої концептуальної моделі «Гострі ушкодження СЗА КС» став аналітико-синтетичний огляд літератури як пошук теорій і фактів відносно гострих руйнувань СЗА КС, анатомо-функціональних особливостей СЗА КС, діагностичних і лікувальних дій, прогнозування подальшого перебігу травматичного процесу (непряма верифікація).

Аналіз літературних джерел свідчить, що колінний суглоб за своєю будовою та характером функціонування є складною біологічною, динамічною системою, складається із значної кількості взаємодіючих елементів, з внутрішніми та зовнішніми зв’язками, інтегративною функцією якої є забезпечення стабільності колінного суглоба.

Сумково-зв’язковий апарат колінного суглоба (СЗА КС) – динамічна цілісна система, у функціональному відношенні представляє поєднання взаємопов’язаних багатофункціональних компонентів з внутрішньоміжзв’язковою інтеграцією функцій, забезпечуючи стабільність колінного суглоба і його нормальну кінематику.

Для непрямої верифікації нашого дослідження великого значення набувають знання функціональної анатомії як окремих елементів, так і усіх структур СЗА КС і їх роль в забезпеченні стабільності колінного суглоба.

При аналізі літературних джерел виділена низка фактів, що мають безпосереднє відношення до нашого дослідження та підтверджують коректність концепції ушкоджень СЗА КС у гострому періоді травми:

- СЗА КС – динамічна функціональна система, яка складається із взаємопов’язаних елементів, характеризується внутрішніми і зовнішніми зв’язками й забезпечує інтегративну функцію – стабільність КС;

- стабілізація КС зумовлена взаємодією статичних і динамічних стабілізаторів при нормальному сенсорному забезпеченні;

- випадіння функції одного із стабілізуючих елементів може частково або повністю компенсуватися за рахунок неушкоджених компонентів;

- зв’язки КС – утворення багатофункціональні із складною анатомічною будовою і характером функціонування;

- багатофункціональність елементів СЗА КС ставить складне завдання відновлення втрачених функцій;

- повноцінна клінічна діагностика потребує детального клінічного обстеження при усуненні перешкод (зняття болю і рефлекторної контрактури);

- впровадження діагностичних досліджень, спроможних візуалізувати руйнування м’якотканинних структур КС, дозволяє значно покращити діагностику;

- лікування гострої нестабільності КС потребує чітких знань функціональної анатомії СЗА КС, визначення усіх ушкоджень статичних та динамічних стабілізаторів;

- вибір лікувальної тактики залежить від типу, виду, ступеня нестабільності, характеру морфологічних та функціональних порушень в суглобі;

- основним методом лікування ушкоджень елементів СЗА КС в гострому періоді травми повинен бути хірургічний, оскільки лише він дозволяє відновити ушкоджені структури власними тканинами;

- хірургічна тактика повинна будуватися з урахуванням багатоваріабельності руйнувань у системі СЗА КС, виконуватися в оптимальний термін, забезпечити повноцінне відновлення стабільності.

- для повноцінного функціонування КС як складної динамічної системи необхідно відновити ушкоджені елементи виходячи із двох позицій: найбільш повної відповідності відновлених структур анатомо-функціональним особливостям СЗА КС в нормі; відновлення ушкодженого елемента СЗА КС як повноцінного статичного та динамічного стабілізатора.

Клінічний матеріал дослідження базується на обстеженні та хірургічному лікуванні 416 хворих (від 16 до 63 років) – 267 (64,1%) чоловіків і 149 (35,9%) жінок.

Кількість хворих найбільш працездатного віку (від 20 до 50 років) – 296 (71,1%).

Найбільш розповсюдженим механізмом ушкодження була непряма травма – у 383 (91,9%) пацієнтів.

Більша частина хворих – 306 (73,5%) - поступили в клініку протягом першого тижня, що побічно свідчить про тяжкість ушкоджень. Це підтверджується тим, що у більшості хворих – 332 (79,9%) – ушкодження носили поєднаний характер, і лише в 84 (20,1%) – ізольований.

Ушкодження передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) траплялися у 171 (41,2%) пацієнта, великогомілкової колатеральної зв’язки (ВКЗ) – у 257 (61,7%), задньої хрестоподібної зв’язки (ЗХЗ) – у 13 (3,1%), малогомілкової колатеральної зв’язки (МКС) – у 28 (6,7%).

Травматичний вивих гомілки у 4 (0,9%) пацієнтів супроводжувався ушкодженням 3-4 головних зв’язок колінного суглоба.

За локалізацією розриви елементів СЗА КС характеризувалися таким чином:

- відриви ПХЗ від стегнового прикріплення траплялися у 119 (28,6%) пацієнтів, на протяжності – у 38 (9,1%), від великогомілкового прикріплення – у 8 (1,9%) хворих, з кістковим фрагментом – у 6 (1,4%);

- відриви ЗХЗ від стегна траплялися у 6 (1,7%) пацієнтів, на протяжності – у 4 (0,9%), від великогомілкової кістки – у 3 (0,7%);

- розриви ВКЗ у стегнового прикріплення траплялися у 31 (7,4%) хворого, на протяжності – у 214 (51,4%), від великогомілкової кістки – у 3 (0,7%), відриви з кістковим фрагментом – у 9 (2,1%);

- розриви МКС на протяжності – у 14 (3,3%), від головки малогомілкової кістки – у 7 (1,6%), з кістковим фрагментом – у 7 (1,6%);

- ушкодження капсули суглоба відзначалися у 153 (36,7%) пацієнтів;

- ушкодження СЗА у 212 (50,9%) хворих поєднувалися з розривами менісків: у 193 (46,3%) – медіального і в 19 (4,5%) – латерального. Травматичні ушкодження суглобового хряща траплялися у 27 (6,4%) хворих.

Відповідно нашій класифікаційній системі «Гостра нестабільність КС» діагностику проводили шляхом детального з’ясування анамнестичних даних, механогенезу травми, визначення тестів патологічної рухомості в трьох площинах: фронтальній, сагітальній і горизонтальній. Величину нестабільності оцінювали за трибальною шкалою: І (+) до 5 мм; ІІ (++) 5-10 мм; ІІІ (+++) більше 10 мм. При неможливості (у зв’язку із болем і рефлекторними контрактурами) клінічного обстеження у 49 (11,7%) хворих використовували регіональне знеболювання кінцівки за методикою А.Ю. Пащука.

Функціональна (стресова) рентгенографія колінних суглобів за допомогою апарата для рентгенодіагностики ушкоджень зв’язок виконана 13 (3,1%) пацієнтам, і її результати показали, що розкриття суглобової щілини і зміщення гомілки відносно стегна залежали від тяжкості ушкодження структур СЗА КС.

Хірургічні втручання у 376 (93,06%) хворих виконували під регіональним знеболюванням кінцівки, у решти – під загальним знеболюванням.

Терміни виконання оперативних втручань при гострих ушкодженнях мають важливе значення, тому протягом тижня після надходження в клініку прооперовано 372 (89,4%) пацієнта.

Відновлення стабільності КС проводили шляхом зшивання, рефіксації або пластики ушкоджених елементів за розробленими нами технологіями.

Розриви капсули суглоба зшивали П-подібними швами у 121(29,0%) хворих, а у 32 (7,6%) – за допомогою функціонально-стабілізуючого шва.

Труднощі діагностики ушкоджень СЗА КС в гострому періоді травми фахівцям загальновідомі, вони пояснюються особливостями функціональної анатомії КС, багатофункціональністю елементів СЗА і такими проявами, як біль, рефлекторне напруження м'язів, гемартроз, обмеження рухів.

Відомо, що СЗА КС - складна функціонуюча система і подається як сполучення різних взаємопов’язаних між собою елементів (капсула, зв’язки, меніски), які забезпечують стабільність суглоба. Тому випадіння стабілізуючої функції одного із елементів може бути компенсовано (частково або повністю) за рахунок неушкоджених елементів. Нашарування функцій різних елементів СЗА зумовлює деяку однорідність симптомів різних ушкоджень, що може призвести до помилок при їх інтерпретації. Практично можливі ушкодження СЗА КС в різних сполученнях, які проявляються різними видами патологічної рухомості – нестабільності.

Тому правильний діагноз може бути коректним при знанні функціональної анатомії КС, при визначенні в усіх подробицях анамнезу ушкодження та при педантично виконаному клінічному обстеженні.

При діагностиці ушкоджень СЗА КС в гострому періоді травми особливого значення набуває знання функціональної анатомії КС. Без детального знання анатомічної будови функції та внеску в забезпечення стабільності кожного елемента СЗА неможливе проведення повноцінного діагностичного обстеження.

Ушкодження СЗА, як правило, впливають одночасно на стабільність колінного суглоба в різних площинах. Тому для характеристики ушкодження недостатньо результатів статичного визначення того чи іншого симптому. Тільки визначення стану СЗА з позицій системного підходу, з оцінкою характеристики стабільність - нестабільність у всіх площинах рухомості є запорукою правильного діагнозу.

Детально зібраний анамнез і точне визначення механізму ушкодження мають велике значення, так як на їх основі можливе встановлення попереднього діагнозу.

Клінічне дослідження пацієнтів з гострими ушкодженням СЗА колінного суглоба являє собою багатоступінчастий процес, підрозділяючись на огляд, пальпацію, вивчення тестів нестабільності.

Огляд та пальпація ушкодженого суглоба надають можливість визначити наявність і ступінь набряку суглоба, положення осі кінцівки, наявність та розташування больових точок. Дослідження стабільності колінного суглоба і її інтерпретація є одним з ключових етапів діагностичного процесу.

Обов’язково, до перевірки стабільності, вивчають стандартні й аксіальні рентгенограми суглоба для виключення кісткових ушкоджень, аномалій будови, деструктивно-дистрофічних змін.

У нашому дослідженні у 49 (11,7%) пацієнтів з гострою травмою КС внаслідок вираженого больового синдрому рефлекторного спазму м’язів провести детальне клінічне обстеження виявилося неможливим. Для усунення перешкод клінічного обстеження використаний метод регіональної анестезії травмованої кінцівки за методикою А.Ю.Пащука.

Метод детально розроблений, не потребує складного технічного забезпечення, надає можливість досягнути надійної аналгезії і м’язової релаксації, що є запорукою успішного виконання усіх етапів клінічного обстеження СЗА КС. В усіх пацієнтів отримана достатня анестезія і м’язова релаксація, що дозволило без перешкод провести клінічне обстеження і визначити характер ушкоджень СЗА КС. Досить важливим є той факт, що за рахунок тривалості знеболювального ефекту з’являється можливість виконання повторного або допоміжного обстеження ушкодженого суглоба. Однак не заперечуємо можливості використання інших способів знеболювання.

Запропонована алгоритмована система клінічної діагностики гострих ушкоджень СЗА КС коректна для з’ясування характеру ушкоджень елементів СЗА КС, ступеня нестабільності, що дозволяє побудувати більш коректну тактику лікування. Аналіз літературних джерел і власний досвід клінічного обстеження 416 хворих дозволив побудувати алгоритмовану систему діагностики, яка включає:

- знання функціональної анатомії КС і систематизації обстеження;

- умови: ранній початок і достатня кількість часу для проведення обстеження, створення зручних умов для пацієнта і лікаря;

- детальне вивчення скарг, анамнезу і механогенезу ушкодження;

- клінічне обстеження: огляд, пальпація, дослідження функції, визначення тестів нестабільності;

- рентгенологічне обстеження: стандартні й аксіальні рентгенограми КС, стресові рентгенограми в показаних випадках;

- пункція суглоба (при наявності випоту);

- інструментальні методи: артроскопія, артрографія, МР-томографія;

- підсумки: які елементи СЗА ушкоджені; тип, вид і ступінь нестабільності.

Найбільш важливим етапом діагностичного процесу є клінічне обстеження, яке повинне характеризувати стан СЗА КС за допомогою різних категорій.

Нами розроблена і впроваджена шкала оцінки основних діагностичних тестів: відведення (табл.1), приведення, переднього і заднього висування, що відображає площину, в якій виконується обстеження, характер патологічної рухомості, ступінь нестабільності, можливі ушкоджені елементи СЗА КС.

Таблиця 1

Шкала оцінки тесту відведення

Кожний тест нестабільності вивчають окремо, оцінюють його особливості, відповідно документують за власною шкалою оцінки із урахуванням особливостей ушкоджених елементів. Інтерпретація отриманих результатів забезпечує коректну характеристику ушкоджень СЗА КС, дозволяє уникнути помилок при обстеженні та встановлення більш ймовірного клінічного діагнозу.