91088 (Гострі ушкодження сумково-звязкового апарата колінного суглоба), страница 5

Таблиця 3

Програма відновлення рухів й опорності кінцівки після реконструкції гострих ушкоджень СЗА КС (перші 3 тижні)

Програма відновлення рухів та опорності кінцівки потребувала використання належних лікувальних заходів шляхом: знеболювання (використання пакетів з льодом і медикаментозних препаратів) 2-3 дні; пункції суглоба й аспірації крові при гемартрозі; мобілізації наколінка шляхом переміщення його в усіх напрямках по 5 хвилин 4-6 разів на добу; відновлення амплітуди рухів та м’язового контролю шляхом “закачування м’язів”, розтягування, електростимуляції. Для зміцнення м’язів використовували такі вправи: піднімання прямої ноги, ізометричні вправи для сідничних і чотирьохголових м’язів, „робота на педалях“, ковзання п’яти.

З фізіотерапевтичних методів перевагу надавали магнітотерапії, апарату зняття болю (АЗБ), ультразвуку та лазеротерапії.

Наведена програма відновлювального лікування використана у 236 (56,7%) прооперованих пацієнтів.

Знеболювання використовували протягом 2-3 днів. Гемартроз зустрічався у 58 (13,9%) пацієнтів, який усували пункцією суглоба. Нормальна мобілізація наколінка під кінець 3 тижня визначена у 278 (66,8 %) хворих. Амплітуда рухів, менша за 90є, наприкінці 3 тижня спостерігалася у 54 (27,8 %) пацієнтів, що стало умовою подальшого динамічного нагляду й посилення лікувальних дій.

Для визначення ефективності запропонованих технологій шляхом анкетного тестування було вивчено результати хірургічного лікування при різних видах нестабільності КС у 194 (48,9%) пацієнтів у термін від 1 до 19 років: до 5 років – 95 (22,8%) пацієнтів, 6-10 років – 41 (21,1%), 11-15 років – 39 (20,1%), 16 років і більше – 19 (9,7%).

Оцінку результатів хірургічного лікування проводили шляхом використання найбільш валідної системи – шкали оцінки колінного суглоба Lusholm. Шкала включає визначення найбільш важливих характеристик стану КС: біль, нестабільність, кульгавість, об’єм рухів, стан м’язів та інших. Розшифровка балів відповідно: 100-95 – відмінно, 94-84 – добре, 83-65 – задовільно, 64-0 – незадовільно.

Повне видужання (відновлення стабільності й функції КС) досягнуто у 159 (81,9%) пацієнтів, у яких при виконанні хірургічного втручання вдалося в оптимальні строки відновити всі ушкоджені елементи, забезпечити повноцінне відновне лікування.

За шкалою оцінки КС Lucholm (100-84 бали) оцінка відмінно та добре.

Неповне видужання визначалося у 25 (12,9 %) пацієнтів з кількістю балів 83-65. Пацієнти скаржилися на біль у суглобі при значних навантаженнях, періодично випіт і відчуття нестабільності, результатом лікування були задоволені неповністю.

Хірургічне лікування не задовольняло 10 (5,2%) пацієнтів з визначеною кількістю балів у таких випадках менше 64. Пацієнти в анкетах відзначили найменшою бальною оцінкою наведені показники.

За суб’єктивними ознаками та в різні строки після операції (1-19 років) визначали середньозважене значення. Всі пацієнти розподілені на 4 групи.

У пацієнтів з простими видами нестабільності (група А) 49 (25,2%) середньозважене значення було найбільш стабільним в період до 5 років після лікування, а в період від 11 до 19 років відмічено внаслідок болю зниження його на (0,1), що розцінено нами як прояви гонартрозу.

У пацієнтів із складними типами нестабільності (група Б) 97 (50,0%) серед – ньозважене значення змінювалось в залежності від терміну, що пройшов після операції, так в перші 5 років визначено зниження середньозваженого значення при визначенні больового синдрому (0,5), нестабільності (0,15). В подальшому відмічено зменшення значення за рахунок больового синдрому (0,5) та нестабільності (0,4).

У пацієнтів з комбінованою нестабільністю (група В) 46 (23,7%) у всі строки після оперативного втручання відмічено найбільше зменшення середньозваженого значення при визначенні нестабільності (0,95) та больового синдрому (0,5).

При тотальній нестабільності (група Г) у 2 (1,03%) пацієнтів результати лікування оцінені як відмінні. Пацієнти відмічали лише незначні прояви обмеження присідання зі зниженням середньозваженого значення на 0,04. Така ситуація, на наш погляд, склалася як результат набутого досвіду лікування інших видів нестабільності КС – використання двох паракондилярних доступів та відновлення всіх ушкоджених елементів суглоба.

Визначено, що до 5 років після операції середньозважене значення було найбільш стабільним, а від 6 до 19 років зменшувалося на 0,04-0,7 і було найбільш значущим при визначенні функціональних можливостей навколосуглобових м’язів (0,7), больового синдрому (0,3).

У процесі вивчення результатів лікування ми зустрілися з помилками і ускладненнями, які були поділені на 3 групи: діагностичні, операційні й післяопераційні. Діагностичні помилки були визначені у 48 (11,5%) пацієнтів при встановленні типу, виду і ступеня нестабільності. Їхньою причиною було недостатнє знання функціональної анатомії КС, клінічне обстеження без усунення больового синдрому.

Операційні помилки у 33 (7,9%) хворих – це технічні огріхи при виконанні оперативних втручань (використання нераціонального оперативного доступу, порушення в розташуванні внутрішнього отвору кісткового каналу, прорізання швів).

До післяопераційних ускладнень віднесені запальні процеси в місцях фіксації пластичного матеріалу в 6 (2,2%) хворих, які у 4 (1,5%) пацієнтів потребували використання цілеспрямованої протизапальної терапії, у 2 (0,7%) пацієнтів – видалення пластичного матеріалу. Судинні ускладнення у вигляді тромбозу глибоких вен відзначені у 11 (4,2%) хворих і потребували стаціонарного лікування під наглядом ангіохірурга. Розгинальні контрактури КС визначені у 11 (4,2%) пацієнтів, причиною яких були тяжкі форми нестабільності й тривала іммобілізація гіпсовою пов’язкою (до 6 тижнів). Лікування контрактур потребувало наполегливих реабілітаційних заходів, а у 2 (0,7%) пацієнтів – редресації під наркозом.

Останній розділ дослідження присвячений вивченню ситуації надання допомоги хворим з гострими ушкодженнями СЗА КС, що склалася, та опрацюванню рекомендацій щодо її покращання в установах охорони здоров’я.

Проведений аналітико–синтетичний огляд літературних джерел, власний досвід хірургічного лікування хронічної нестабільності колінного суглоба свідчить, що позитивні результати лікування відмічені у 52-82% пацієнтів. Це спонукало нас вивчити у 100 пацієнтів з хронічною нестабільністю КС діагностичні й лікувальні дії, які застосовували в гострому періоді травми КС. Проведений аналіз визначив, що: у 27 % пацієнтів з непрямим механізмом травми установлений діагноз „забій колінного суглоба”; у 32 % був виставлений діагноз „розтягнення та частковий надрив зв’язок”; у 21 % випадків обстеження виконували у сидячому положенні хворого методом огляду та пальпації; у 92 % хворих встановлювали діагноз ізольованого ушкодження однієї зі зв’язок та застосували фіксаційний метод лікування; лише 18 % хворих обстежені в умовах стаціонару; додатковими методами дослідження (артропневмографія, контрастна артрографія, МРТ, артроскопія) обстежено 4 % пацієнтів.

Отримані результати визначили необхідність вдосконалення підготовки лікарів ортопедів – травматологів з питань діагностики та тактики надання етапної допомоги постраждалим з гострою травмою КС. Для покращання підготовки лікарів ортопедів – травматологів з питань діагностики і тактики поетапного надання медичної допомоги пацієнтам з гострою травмою КС на переривчастих курсах і засіданнях обласного осередку ортопедів – травматологів прочитаний цикл лекцій, заслухані та обговорені доповіді з питань гострих ушкоджень СЗА КС. Виданий наказ обласного управління здоров’я “Про удосконалення надання допомоги хворим з гострою травмою колінного суглоба”, який регламентує обстеження та лікування пацієнтів з гострими ушкодженнями СЗА КС у спеціалізованій стаціонарній установі – обласній клінічній лікарні. У наказі особлива увага приділяється первинній ланці ортопедо – травматологічної служби: травмпунктам і поліклінікам. Проведені та впроваджені організаційні заходи дозволили:

- переглянути тезу про те, що гострі ушкодження СЗА КС повинні лікуватися консервативно й амбулаторно;

- удосконалити знання лікарів-травматологів щодо діагностики та лікування гострої травми КС;

- сконцентрувати всіх хворих з такими ушкодженнями в одному лікувальному закладі;

- вивчити особливості ушкоджень структур КС у гострому періоді травми, удосконалити відомі й розробити нові підходи до діагностичної та лікувальної тактики;

- на підставі накопиченого досвіду впровадити розробки в лікувальних установах регіону;

- поліпшити якість надання допомоги хворим з гострою травмою КС.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, що виявляється в побудові нової концептуальної моделі „гострі ушкодження сумково-зв’язкового апарату колінного суглоба” з її верифікацією, лікувально – діагностичними, реабілітаційними та організаційними заходами. Концептуальна модель призначена покращити результати лікування постраждалих, запобігти розвитку хронічної нестабільності та гонартрозу колінного суглоба.

1. Побудована нова системна концепція “Гострі ушкодження СЗА КС”, яка представлена у формі інформаційно-концептуальної моделі. Ця модель покладена в основу наших подальших досліджень.

2. У результаті з’ясування особливостей уявлень про стабільність – нестабільність, вивчення основних законів класифікаційної діяльності та аналізу відомих класифікацій і класифікаційних систем побудована класифікаційна система “гостра нестабільність КС”, яка відображає структурні та функціональні особливості ушкоджень з орієнтацією на порушення стабільності суглоба.

3. На основі літературних джерел описані анатомо-функціональні особливості СЗА КС. Визначено, що функціонування СЗА КС відбувається при тісній взаємодії пасивних й активних стабілізаторів та нормальному сенсорному забезпеченні. Багатофункціональність елементів СЗА КС у різних взаємозв’язках складає значні труднощі їхнього відновлення. Отримані дані відповідають нашій концептуальній моделі “гострі ушкодження СЗА КС”.

4. Гострі ушкодження СЗА КС зустрічаються в найбільш працездатному віці, в основному мають характер множинних, клінічна діагностика внаслідок болю і рефлекторної контрактури ускладнена, оптимальним терміном оперативних втручань є перший тиждень після травми.

5. Запропонована алгоритмована система клінічної діагностики гострих ушкоджень СЗА КС. Система допомагає у з’ясуванні суті гострого ушкодження СЗА КС, ступеня нестабільності та дозволяє побудувати оптимальну лікувальну тактику.

6. Встановлені особливості МРТ-семіотики ушкоджень різноманітних структур КС. Показана ефективність МРТ-досліджень гострих ушкоджень СЗА КС.

7. Побудовано загальну методологію хірургічного лікування хворих із гострими ушкодженнями СЗА КС та технології хірургічних втручань при різних видах ушкоджень.

8. Запропонована програма реабілітаційних заходів направлена на усунення післяопераційних змін та відновлення функцій суглоба. Програма побудована з урахуванням особливостей втручання, часових параметрів, особливостей перебігу захворювання (його стадії) та інших факторів. Використання програми ефективне та призвело до раннього відновлення функції оперованого суглоба.

9. Результати хірургічного лікування у 94,8%, пацієнтів оцінені позитивно. Тактика раннього хірургічного лікування гострих ушкоджень СЗА КС є ефективною при гострій нестабільності КС.