☀️ Использование КПТ в работе с аддикцией Практическое задание | НАДПО 100% правильно☀️

Практическое задание

1.Ознакомьтесь с примером случая. Дайте свои комментарии, какие бы изменения вы внесли в процесс терапии?

Супружеская пара проходила лечение (у терапевта Б. МэкГрэйди), где у одного из партнеров присутствует зависимость от алкоголя. Проиллюстрирован терапевтический подход и методы, описа­ны многочисленные факторы, которые терапевт должен принимать во внимание, чтобы терапия подходила специально для данного пациента.

Карл и Мария — супружеская пара, по 32 года. Они обратились за лечением из-за пристрастия Карла к алкоголю. Их брак длился 5 лет. У них двое сыновей, в возрасте 2 и 3 лет. Мария родом из Ита­лии, в ее семейном анамнезе не происходило ничего особенного. Она работа­ет парикмахером, Карл плотником, и уже некоторое время супруги живут отдельно. Оба имеют среднее образование, и в настоящее время у обоих — проблемы с работой. Мария старалась подрабатывать, а Карл брал деньги в долг. За лечением супруги обратились по настоянию Марии, которая обозна­чила пристрастие Карла к употреблению алкоголя в качестве основной при­чины их семейного отчуждения. Терапевт начала с клинического обследования, оценки и описания проблем Карла, связанных с употреблением алкоголя, и исследования супружеских от­ношений. Она провела клинический разговор, структурированный опрос с ис­пользованием анкет, измерила у Карла уровень алкоголя в крови. Оказалось, что Карл пил алкоголь в течение последних 6 месяцев практически каждый день. Предпочитал пиво и водку. Употребление Карлом алкоголя соответствовало критериям DSM для алкогольной зависимости. Карл начал употреблять алкоголь со времен окончания учебы в средней школе. Из-за своего пристрастия, у него были в прошлом проблемы с законом. Он начинал пить уже с утра и продолжал на протяжении всего дня. Он чувствовал приступы паники при мысли, что не сможет употребить алкоголь. У Карла присутствовали признаки физического абстинентного синдрома. Оба супруга заполнили самооценивающие анкеты. Они попытались определить возбу­дители употребления, согласились с тем, что факторы окружающей среды, чувство усталости и утомления, а также качество их брака, в наибольшей степени, повлияли на развитие зависимости. Карлу было поручено ежеднев­но следить за своим побуждением выпить и записывать количество напит­ков. Было установлено, что Карл ощущал желание выпить, когда Мария да­вила на него, делала ему какое-либо замечание, хотела от него, чтобы он был ответственным или проводил больше времени с ней и с детьми. В это время он чувствовал желание пойти и выпить. Марию попросили записывать свою реакцию при употреблении мужем алкоголя, а также свои чувства удовлет­воренности браком. Мария показывала разный тип поведения, связанный с употреблением алкоголя мужем. Она часто спрашивала Карла, где он был и что делал, искренне умоляла его бросить пить, угрожала ему, отказывалась спать с ним, звонила в полицию. В то же время, она всячески пыталась под­держивать попытки Карла воздержаться от приема алкоголя.

В дополнение к указанному обследованию по причине зависимости Карла, те­рапевт акцентировала внимание на его семейных отношениях. Мария была сильно озабочена их семейной ситуацией, указывала на отказ Карла рабо­тать, на его безответственность, она считала, что он ненадежный чело­век и не ощущала эмоциональной поддержки с его стороны. В качестве еще одной проблемы Мария упомянула о матери Карла, потому что он зависел от нее. С другой стороны, Карл не мог терпеть упрямство Марии, но в целом, у него была гораздо меньшая озабоченность их семейными отношениями. Те­рапевт установила, что у этой семейной пары иногда возникают проблемы при общении. Они не слушали друг друга, обменивались саркастическими за­мечаниями и намеками. Тем не менее у них были общие увлечения, они хоро­шо чувствовали себя друг с другом и имели качественную сексуальную жизнь. Мария подытожила сказанное словами: «Мы хорошо ладим, но только тогда, когда мне ничего не нужно». Казалось, что употребление алкоголя развилось у Карла в социальном контек­сте. Алкоголь приносил ему положительные последствия: он любил чувство расслабления, вкус алкоголя и социальный контекст после выпивки с друзья­ми. С его точки зрения, негативные последствия не существовали, они были вызваны другими людьми, например, полицией или его женой. Когда у него воз­никали проблемы, Карл обращался к своей матери, занимал у нее деньги, от­казывался взять на себя ответственность за свои действия и жизнь в целом. Он хотел продолжать существующий образ жизни, который его устраивал с 20 лет, и избегал каких-либо изменений. В то же время, он очень любил свою семью, жену и детей, и поэтому решил попробовать пройти лечение. Отно­шения Марии и Карла характеризовались отсутствием эмпатии в обще­нии, уклонением от ответственности, у супругов не хватало вербальных навыков для открытых разговоров о возникших проблемах. На следующем сеансе терапевт предложила семейной паре план лечения. Она видела проблему в том, что употребление алкоголя тесно связано с их отно­шениями, они оба демонстрировали определенные модели поведения, которые нуждались в положительном изменении. Лечение было направлено на 3 основ­ные области: употребление алкоголя Карлом, улучшение его навыков общения и нормализация отношений. Осознавая основную задачу лечения, Карл пред­почел снизить употребление алкоголя. От варианта детоксикации в боль­нице с целью достижения трезвости он резко отказывался. Терапевту было известно, что если она в качестве первого условия предложит госпитализа­цию, Карл не будет продолжать лечение. Поэтому, она предложила план ле­чения и основные условия. От Карла она потребовала, чтобы он приходил на сеанс в трезвом состоянии, которое будет проверяться с помощью анализа­тора дыхания, будут установлены цели постепенного сокращения употре­бления алкоголя с даты начала трезвости, в течение 6 недель. Если Карл эти условия не выполнит, они все вместе рассмотрят вариант о краткосрочном амбулаторном лечении. Супруги согласились с данным условием. Процесс лечения включал в себя несколько процедур: методы для постепенно­го ограничения употребления алкоголя, методы, подкрепляющие его восприятие относительно употребления в качестве проблемного поведения, методы для развития более конструктивных стратегий Марии, методы, с помощью которых можно будет привлечь супружескую пару к положительным инте­ракциям и, наконец, решение семейных проблем. Лечение проводилось прибли­зительно в течение 18 сеансов. На начальном клиническом обследовании, так же, как и на первом сеансе с терапевтом, у Карла был установлен повышенный алкоголь в крови. Тера­певт предложила установить терапевтический предел алкоголя в крови, с которым Карл согласился. Оба супруга получили тетради для записей. Карл должен был ежедневно записывать степень желания выпить алкоголь, каж­дое его употребление и ситуации, в которых это происходит. Мария должна была на шкале оценивать потребление алкоголя Карлом, а также свою оцен­ку его желания выпить. Как уже упоминалось, Мария также оценивала свою семейную ситуацию по шкале 0-7. На следующем сеансе Карл вновь нарушил соглашение о допустимом уровне алкоголя в крови, но обещал, что задума­ется о стационарном лечении. Он не выполнял необходимые записи и снова отказался пройти детоксикацию. На третий сеанс Карл пришел с нулевым уровнем алкоголя в крови. Было восстановлено первоначальное соглашение о воздержании, терапевт представила супругам аналитическую интерпрета­цию употребления алкоголя. Они обсудили его текущее состояние, ситуации и возбудители, которые ведут к выпивке. Вместе они работали над выявле­нием случаев повышенного риска, в которых существует вероятность того, что произойдет употребление. Карл был все еще убежден, что сможет от­казаться от алкоголя сразу, как только этого захочет. На четвертый се­анс Карл снова пришел трезвый, однако, он сообщил о тяжелых выходных, в течение которых он много пил. Он реагировал негативно, когда терапевт указала на тот факт, что он совсем не старается отказаться от алкого­ля между сеансами. Затем они все вместе обсудили предложения по ограни­чению употребления (возвращение на работу, сон, альтернативные вариан­ты напитков дома). Карл реагировал неохотно и заявил, что если у него была бы другая жена, он не был бы вынужден бросать пить. Учитывая эту амби­валентность, терапевт решила обсудить и другие негативные последствия употребления алкоголя в дополнение к недовольству его жены. Она составила список всех негативных последствий употребления алкоголя, которые были упомянуты в ходе предшествующей терапии, и попросила супругов, чтобы они ежедневно просматривали список и размышляли над ним. На данном эта­пе лечения у терапевта уже присутствовали сомнения по поводу мотива­ции Карла, и она стала рассматривать другие варианты решения проблемы. Она предполагала, что, когда у Карла получится определить скрытые возбу­дители своего употребления и избежать приема алкоголя, по крайней мере, в некоторых из этих ситуаций, то его мотивация будет расти. Форма для записи содержала пункт о возбудителях, мыслях и эмоциях, которые он при этом испытывал, какова была реакция, положительные и отрицательные последствия принятых решений (отображение АНМ и установление их свя­зи с возбудителями в конкретной ситуации). На следующем сеансе Карл сообщил терапевту о том, что он выпивал, что жизнь без алкоголя он считает никчемной, и согласился на детоксикацию. Карл не прибыл в учреждение, где ему должны были провести детоксикацию, но по-прежнему выражал готовность проходить лечение. В рамках 6-го се­анса был завершен бихевиоральный анализ и выявлены те аспекты поведе­ния Марии, которые создавали предпосылки для употребления Карлом алко­голя. Оказалось, что Мария была очень разочарована своим мужем и часто пыталась его ударить или поцарапать (Карл показывал царапины на руках). Она осознала, что иногда применяла физические наказания и к своим детям. Гнев и разочарование — это обычное явление у партнеров, когда кто-либо из них пристрастится к алкоголю. Превышение допустимых пределов не проис­ходило, тем не менее, Мария начала тщательно записывать свое поведение по отношению к детям. Следующий сеанс был успешно проведен с участием Карла, который находился в трезвом состоянии, и которому удалось сокра­тить употребление алкоголя. Супруги стали проводить больше времени вме­сте. Терапевт работала с Марией над альтернативным подходом воспита­ния детей, если она не будет справляться с ситуацией, а с Карлом пыталась минимизировать значение алкоголя в конкретных случаях. Было выбрано сле­дующее мероприятие (рыбалка, где часто происходило употребление алкого­ля) в качестве примера, для того, чтобы научиться проводить собственный контроль. Карл самостоятельно составил другой план, как пойти куда-ли­бо с другом и отказаться от употребления алкоголя. На этом этапе лече­ния было необходимо, чтобы Карл каким-либо образом почувствовал поло­жительные эффекты трезвости. Супруги договорились о том, что Мария воздержится от любых негативных замечаний в адрес Карла, как они будут вместе проводить время, и что Мария будет говорить ему в этих прият­ных моментах. При проведении 9-го сеанса, Карл еще не воздерживался от употребления, но его отчетов о желании выпить становилось все меньше. Мария указывала относительно высокий уровень семейного удовлетворения. Тем не менее, на терапевтических сеансах супруги стали все чаще ссорить­ся. Их конфликты были связанны с желанием Марии переехать жить в другое место и ее чувством, что она больше не в состоянии продолжать эмоционально поддерживать Карла. По этой причине терапия была сосредоточена на улуч­шении коммуникативных навыков между супругами. Несмотря на несомнен­ный прогрессу было ясно, что Карл продолжает употреблять алкоголь (хотя и меньше чем раньше). Он согласился попробовать не выпивать 2 дня в неде­лю и каждый раз при желании выпить, поговорить об этом с Марией, хотя она его за это раньше только упрекала. Карл находился уже в другом положении: он опасался употребления алкоголя, ему была нужна помощь, и помощь Марии была желанной и предварительно договоренной. Мария согла­силась попробовать воздерживаться от любых упреков в адрес Карла. Во вре­мя сеанса они отрепетировали конкретную форму преодоления Карлом по­буждения употребить алкоголь. Между тем, Карлу предложили новую работу как раз там, куда хотела пере­ехать Мария. Супруги решили, что совместно никуда не будут переезжать, пока Карл не перестанет пить. Они договорились совершить поездку и про­вести время вместе. Карл не говорил с Марией о своем желании выпить, и не смог соблюсти дни воздержания. Тем не менее, из поездки они оба верну­лись очень довольными. Во время их отсутствия терапевт оценила теку­щий процесс лечения, который показал несоответствия и противоречия в поведении Карла — он достиг лишь небольшого прогресса в изменении свое­го поведения — более частыми были его обещания и вербальная проклама­ция. Поэтому терапевт решила ознакомить Карла со своими выводами. Она указала на позитивные достижения и успех текущего лечения, затем прочи­тала свои примечания, подчеркнула невыполненные обещания, напомнила о согласованных сроках и обязательствах. Терапевт предложила 2 альтерна­тивных объяснения: Карл не хочет бросить пить, но чувствует необходи­мость воздержания от алкоголя, чтобы Мария смогла быть счастливой, или же он действительно не может бросить пить и нуждается в помощи. Она также отметила тот факт, что даже несмотря на то, что Карл продол­жал употреблять алкоголь, Мария была в значительной степени удовлетво­рена семейными отношениями, и таким образом небольшое снижение упо­требления, вероятно, было для нее приемлемым. Оба супруга отреагировали довольно импульсивно, причем Карл утверждал, что его цель в действитель­ности состоит в том, чтобы бросить пить полностью и навсегда. Лечение продолжалось с помощью тренировок навыков отказа от алкоголя, с исполь­зованием альтернативных способов поведения в тех ситуациях, которые приводят к употреблению алкоголя, и с применением методов для управле­ния своим влечением и желанием выпить, смысл которых Карл раньше недо­оценивал. Внимание Карла было сосредоточено на когнитивном аспекте про­блемы: что себе сказать, когда появится желание выпить, напоминать себе о важности других вещей, он использовал тактику откладывания момен­тального желания выпить. Пара начала обсуждать свои общие долгосрочные цели, они написали сценарий, как должна выглядеть их жизнь через 5 лет. Те­рапевт попросила супругов прочитать эти записи вслух. Они были прият­но удивлены, что их планы и представления совпадают, что их обоих очень подбодрило. Терапевт начала работать с парой по вопросу ассертивности, решению проблем и применению этих навыков в личных отношениях и меж­личностных ситуациях. С этого момента и до конца лечения Карл не упо­треблял алкоголь, минимальное желание выпить постепенно полностью ис­чезло. Однако самого процесса выпивки ему очень не хватало, он чувствовал себя грустным, разочарованным, а также у Карла возникло такое ощущение, как будто он потерял в своей жизни что-то очень важное. Терапевт попы­талась изменить его мысли и чувства. Она указала на положительное зна­чение больших достижений по отношению к его способности осознать свою жизнь без алкогольных напитков. Несмотря на воздержание Карла, спокой­ствие в его семейных отношениях постепенно уменьшалось, о чем они с Ма­рией подолгу разговаривали на сеансах. Терапия была прекращена после 18 сеансов, вследствие внешних причин (из-за учебы). Результатом было то, что Карл целый месяц воздерживался от употребления алкоголя, Мария научилась лучше воспитывать своих детей, супружеские отношения значительно улучшились. Супруги были удовлетво­рены результатом лечения, но терапевт знала, что они недостаточно по­работали над чувством ответственности Карла, что он не получил больше необходимых навыков, чтобы справиться с возможным побуждением. Паре было рекомендовано продолжить лечение в рамках группы самопомощи. Терапевт считала критическим момент противоборства супругов с продол­жающимся употреблением алкоголя со стороны Карла. В данной ситуации помогла настойчивость и высокая мотивация Марии, что она помирится с Карлом и переедет к нему только при условии, что он бросит пить. В тоже время терапевт пыталась подкрепить уверенность Марии в способно­сти позаботиться о себе самой.

Проблемы, рассмотренные в данном примере — обычны и типичны, например: приход пациента на сеанс в пьяном состоянии, употребление алкоголя во время лечения, амбивалентность по отношению к каким-либо изменениям, нежелание выполнять поставленные задачи, появление новых фактов и проблем в процессе лечения. От опыта и навыков терапевта зависит, как он будет улаживать данные проблемы и, таким образом, удержит пациента в терапевтическом процессе.

2. Составьте примерный план первой терапевтической сессии с клиентом признаками алкогольной зависимости, в русле КТ А.Бека.

Пример:

• Первичное обследование при помощи опросников, выяснение статуса сохранности интеллектуальной деятельности.
• Расспрос о текущей жизненной ситуации, выяснение принимает ли пациент препараты, принимает ли алкоголь, не под воздействием ли сейчас находится.
• ….

4.….

3. Ознакомьтесь со случаем ниже. Охарактеризуйте поведение клиентки, предложите гипотезы о когнициях способствующих ее проблемному поведению. Предложите возможные варианты помощи.

Клиентка, 29 лет. Замужем, имеет 2 детей, работает в офисе.

Обратилась за помощью из-за проблем с чувством тревоги, отчаяния, которое, как позже выяснилось, связано с неконтролируемыми покупками одежды (в частности джинс). Клиентка рассказала, что с детства подвергалась жестокому обращению со стороны родителей, которые прибегали к физическим наказаниями, за невыполнение требований (в учебе, спорте). Однажды отец обещал, что за успешное окончание четверти в старших классах купит ей новые джинсы на ее выбор. Семья никогда не бедствовала, но отец обещания не сдержал, что клиентка хорошо запомнила, сильно обиделась и расстроилась. В настоящий момент, регулярно (минимум раз две недели) покупает новые джинсы. На вопросы о целях покупки отвечает, что получает большое удовольствие при выборе, покупке, оплате, воображении себя в новых джинсах. В результате большинство покупок не использует, они занимают уже значительное место в доме, но отказать себе в очередной покупке не может.

4. Проведите поведенческий анализ своего (любого нежелательного) поведения либо клиентского поведения по примеру, приведенному ниже.

Пример. Проблемное поведение: отвлекаюсь на телефон вместо работы.