Диссертация (Комплексная оценка сердечно-сосудистого риска при некардиальных хирургических вмешательствах), страница 7

Любоеизнихимелопрактическиравноценнуюрольвпрогнозированиипериоперационных рисков: признаки гипертрофии миокарда ЛЖ, блокады всистеме Гиса, кроме блокады правой ножки пучка Гиса; изменение ST-T;признаки перенесенного инфаркта миокарда.В исследовании Wiltoni et al., проведенном на 2967 пациентах привмешательствах на периферических артериях, оказалось, что патологическиеизменения на ЭКГ, зарегистрированной перед операцией, ассоциировались сбольшим риском смерти от кардиальных осложнений в периоперационномпериоде, чем у пациентов, имевших нормальную ЭКГ перед операцией: рубцовыеизменения ЭКГ (ОШ 2.9, р<0.01), ПБЛНПГ (ОШ 3.7, р=0.01), ПБПНПГ (ОШ 2.4,р=0.01) [205].Landesberg проанализировал данные 405 пациентов, после вмешательства накрупных периферических артериях, и показали, что независимыми предикторамипериоперационных кардиологических осложнений являютсяЭКГ-признакигипертрофии миокарда ЛЖ (критерий Соколова - Лайона); депрессия сегмент STболее 0.5 мм в двух и более отведениях (p<0.001) [133,132].Похожиерезультаты получили и Hollenberg M et al.

(474 мужчин с ИБС в анамнезе или сфакторами риска ИБС, перенесшие различные некардиологические операции).42Было выявлено 5 предикторов послеоперационной ишемии миокарда, в том числепризнаки гипертрофии миокарда ЛЖ по данным ЭКГ [116].В исследовании Lee et al. (4135 пациентов старше 50 лет, подвергнутыхкрупным хирургическим вмешательствам) патологический зубец Q на ЭКГ впокое перед операцией, сочетался с повышенным риском периоперационных ССО(ОР 2.4 (95% ДИ 1.3- 4.2, р=0.001) [138].Biteker et al.

включили в работу 660 пациентов при вмешательствах накрупных периферических сосудах. Оказалось, что периоперационные ССОдостоверно чаще развивались у пациентов при регистрации на ЭКГ увеличенногоинтервала QTc (ОР 1.15, 95% ДИ: 1.06-1.2, P < 0.001). Нарастание интервалакоррегированного QT на каждые 10 мсек определяло повышение частотыпериоперационных ССО на 31% [50].ЭХО-кардиография,согласнорекомендациямESC2014года,рекомендована к проведению у всех пациентов перед операциями высокого риска(класс IIb, уровень доказательности С) вне зависимости от наличия кардиальнойпатологии если исследование не проводилось или было выполнено более 1 годадо операции. ЭХОКГ не проводится перед вмешательствами низкого и среднегориска при отсутствии кардиологического анамнеза, патологических изменений наЭКГ, а также при нормальной аускультативной картине при осмотре (класс III,уровень доказательности С) [131].Большинство работ по прогностической оценке риска периоперационныхССО по данным эхокардиографии выполнена с участием пациентов с сосудистойпатологией,инезначительнаячасть–убольныхснекардиальнымихирургическими вмешательствами.По данным Rohde et al., признаки систолической дисфункции ЛЖ,выявленные перед некардиологической операцией (n=570) ассоциируется сповышенным риском периоперационных ССО (ОР 2.4, 95% ДИ 1,3 – 4,5).

Так жедостоверноассоциировалось с развитием больших периоперационных ССОналичие: гипертрофии миокарда ЛЖ (OР 2.3, 95% ДИ 1.2 - 4.6; р<0,05),43митральной регургитации 2 и более степени (OР 2.2; 95% ДИ 1.1-4.3 при р<0,05) иувеличение градиента давления на аортальном клапане выше нормы (ОР 2.1, 95%ДИ 1.0-4.5; р<0,05). При выполнении логистической регрессии модель с даннымиЭХОКГ более точно предсказывала развитие больших периоперационных ССО,чем модель, содержащая только данные анамнеза, осмотра и ЭКГ (AUR 0.73против 0.68; p <0.05).

При этом, по мнению авторов, данные ЭХОКГ обладаютдостоверной прогностической ценностью у пациентов со средним и высокимриском развития периоперационных ССО [173].В ряде исследований было выявлено, что оценка фракции выброса притрансторакальнойЭХОКГобладаетнизкойчувствительностьювпрогнозировании развития периоперационных кардиальных осложнений упациентов перед некардиологическими хирургическими вмешательствами, в томчисле при ХСН [70,112]. Приэтом ФВ ниже 30% - оказалась независимымпредиктором развития кардиальных осложнений хирургического вмешательства упациентов перед некардиологическим хирургическим вмешательством [113].Возможно, это связано с тем, что не учитывается наличие у пациентадиастолической дисфункции миокарда (в том числе в рамках ХСН с сохраннойфракций выброса ЛЖ), которая вносит существенный вклад в развитие большихпериоперационных ССО [46,110,131,161,162].

Даже при отсутствие ХСН,распространенность бессимптомной диастолической дисфункции миокарда ЛЖ вобщей популяции достаточно велика, она увеличивается с возрастом, и широкопредставлена у пожилых лиц, чаще женщин, с артериальной гипертонией игипертрофией миокарда ЛЖ [7,31,71,129,171].В работе Bajaj et.al. у пациентов со тяжелой митральной регургитацией ванамнезе частота периоперационных ССО (ИМ, развитие СН, ОНМК и смерть откардиальной причины) при некардиологической операцией достоверно выше, чему пациентов без значимой митральной регургитацией – всего 1556 пациентов(22,2% против 16,4%, р=0,02).

При этом ИМ развивался в 2,9 раза чаще приналичии митральной недостаточности 2-3 степени (95% ДИ 1.2-7.3, р<0,05), аухудшение течения ХСН – в 1,4 раз чаще (95% ДИ 1,02-2,0, р<0,05). У больных с44митральной регургитацией частота развития различных периоперационных ССОоказалась достоверно выше (39.2% против 13.3%, P<0.001) [36].ПрименениетканевогодопплераприЭХОКГупациентовпереднекардиологическими вмешательствами исследовано в единичных работах. Так,Cho et.al.

определили прогностическую роль диастолической дисфункции ЛЖ вразвитии больших периоперационных ССО и отека легких при низкогоисреднего риска хирургических вмешательствах (692 пациента, старше 60 лет). Впериоперационном периоде у 24% пациентовбольшие ССО.По даннымразвился отек легких и у 7.1% -трансторакальной ЭХОКГнезависимымипредикторами развития периоперационного отека легких являлись следующиепоказатели: E/E'>15 (р< 0.001), СДЛА>35 мм рт.ст (р=0,005), а также гипертрофиямиокарда ЛЖ (p=0,017); предиктором больших кардиальных оказалось толькоповышение отношения E/E'>15 (р<0,001) [65,66,165,172].ВработеParketal.анализироваливкладразличныхданныхпредоперационного обследования пациентов низкого риска (ИМ, смерть от ССП иотек легких) перед большими некардиологическими операциями (1 923 пациента,медиана возраста 68 лет, 61,6% - мужчины; 33,9% - абдоминальныевмешательства, 29,6% - ортопедические, 27,2% - сосудистые).

Оценивалисьпараметры трансторакального ЭХОКГ (глобальная систолическая функция ЛЖ,E/E', индекс регионального движения стенки ЛЖ), индекс Lee, а также уровеньNT-proBNP в крови перед операцией. Как данные ЭХОКГ (AUR 0.579±0.019), таки использование индекса Lee (AUR 0.594±0.019) с умеренной статистическойдостоверностью прогнозируют развитие больших периоперационных ССО. Приэтом уровень NT-proBNP в сыворотке крови оказался прогностически болеезначимым (AUR 0.748±0.019, p<0.001). Прогностическая ценность индекса Lee иNT-proBNP (ОШ 3,7, p<0.001) значительно выше, чем комбинации индекса Lee иданных ЭХОКГ( ОШ 1.8, p<0.001) [65,74,165,166].Saito S et al. оценивали прогностическую роль предоперационной тканевойдопплерометрии (в частности E/E') у 200 пациентов перед некардиологическими45вмешательствами для оценки риска периоперационных осложнений (смерть откардиальной причины, инфаркт миокарда и эпизоды остановки сердца).

Такжерассчитывался индекс Lee.По результатам исследования, у 5,5% пациентоввозникли указанные ССО. При этом у данных больных было достоверно вышезначение E/E', чем у пациентов без ССО (18.4 ± 5.8 против 12.2 ± 4.5, p < 0.001).При мультивариантном анализепоказатель E/E‘ являлся независимымпредиктором периоперационных ССО (ОР 1,2, p < 0,007). Индекс Lee более 2также был прогностически значимым (ОР 4,8; p < 0.006) [174].Дополнительная оценка сократительной функции миокарда при ЭХОКГНаряду с определением показателей фракции выброса, ударного и минутногообъема, которые рассчитываются на основании измерения систолического идиастолического объема желудочков сердца, за последние годы появиласьметодика комплексной оценки систолической функции миокарда с определениемстепени таких показателей как:- деформации миокарда методом speckle-tracking,- показатель VTI в выносящем тракте ЛЖ- «S`» при тканевой допплерографии [158,167,175,181].Достаточного количества работ по определению прогностического значенияуказанных методов оценки сократимости миокарда при некардиологическихоперациях нам не повстречалось.

За последние годы активно изучается ценностьметода оценки локальной и глобальной функции ЛЖ - speckle tracking, в томчисле при определении риска и эффективности различныхвмешательств вкардиохирургии. Суть метода заключается в полуавтоматической оценкедеформации каждого сегмента миокарда ЛЖ при эхокардиографическомисследовании [19,39-42,114,130,136,179,184]. Степень деформации в зонахнарушенной сократимости и в здоровых сегментах миокарда различается.Вычисление показателя деформации миокарда с помощью двухмерной ЭХОКГпозволяет объективно, в цифровом выражении, не «на глаз», оценить степеньпродольной деформации каждого сегмента миокарда и в целом левого желудочка46[100,121]. Это позволяет несколько снизить субъективность метода ЭХОКГ.Показана значительно меньшая доля ошибок при оценке систолической функциимиокарда методом speckle-tracking в отличие от стандартного измерения фракциивыброса левого желудочка [23,34,57,73,84,118,140,179].Между двумя параметрами ЭХОКГ - деформацией миокарда, и фракциейвыброса,существуетфундаментальноеразличие:деформациямиокардахарактеризует сократимость миокарда, в то время как ФВ описывает насоснуюфункцию миокарда.

Даже если сократимость уменьшается, компенсаторныемеханизмы сердца, в том числе расширение желудочков, ремоделированиеполостей сердца, могут поддерживать нормальный расчетный ударный объем.При этом показатели деформации миокарда будут существенно снижены. Онитакже описывают сократительную функцию миокарда без привязки к объемулевого желудочка [19,136]. Кроме того, локальная дисфункция может быть нестоль очевидна «на глаз» и может существенно не влиять на расчетныепоказатели ФВ, тогда как при использовании метода оценки деформациимиокарда можно в цифровом виде определять функцию каждого сегментасердечной мышцы.По сути, в каждом сегменте определяется, на сколько процентов меняетсятолщина миокарда во время систолы/диастолы. Показатели указываютсяпрограммой в отрицательном значении.