Диссертация (Комплексная оценка сердечно-сосудистого риска при некардиальных хирургических вмешательствах), страница 8

Допустим, глобальная деформациямиокарда (–21) означает, что на 21% меняется толщина стенки при сокращении.Во многих источниках, в том числе в нашей работе используется модульпоказателя деформации миокарда – его положительное значение.Нормальным считается модуль показатель глобальной деформации миокарда(Global longitudinal strain – GLS) больше 19. Показатель GLS от 15,9 до 19считается пограничным или умеренно сниженным. Модуль показателя GLS ниже15,9 считается маркером значимо сниженной систолической функции ЛЖ[49,55,119,148,149,166].47Методика определения деформации миокарда была изучена в ряде работ, ибыло показано еѐ высокое прогностическое значение при заболеваниях сердца.В исследовании Liu.

с соавт. показали, что у пациентов с диастолическойсердечной недостаточностью (с сохранной фракцией выброса ЛЖ) скрытыенарушения систолической функции миокарда могут проявляться снижениемглобальнойпиковойпродольнойдеформации(14±5%против20±3% вконтрольной группе, р<0,0001), при сохранении показателя ФВ выше 50%.Авторы рекомендовалипоказатель GLS для выявления ранних нарушенийсистолической функции ЛЖ [142].Goo-Yeong Cho с соавторами, обследовав 201 пациента с клиническимипроявлениями хронической сердечной недостаточности, продемонстрироваливысокуюпрогностическуюзначимостьпоказателяGLSЛЖ.Пациентынаблюдались в течение 39±17 месяцев.

Было показано, что показатель GLS ЛЖниже 17% был достоверным предиктором неблагоприятных событий (инфаркт,госпитализация, смерть от кардиальной причины) в отличие от ФВ ЛЖ, котораяне имела достоверной корреляции с наличием осложнений ХСН [106]. В рядедругих работ было также продемонстрировано прогностическое значениепоказателя GLS у пациентов с ХСН и ИБС [114,139,153,154].Howard-Quijano и соавторы показали, что снижение GLS ниже нормы (ниже25%) является независимым предиктором периоперационных осложнений привыполнении АКШ (n=163): более продолжительного наблюдения в отделенииинтенсивной терапии (4 против 3 дней, р=0.001), больших кардиальныхосложнений (ИМ, остановка сердца, смерь) (27% против 11%, р=0.03).

Крометого, годовая выживаемость после операции была выше у пациентов снормальным показателем GLS (88% против 69%, р=0.005) [117].Других работ, проведенных за последние годы с целью определенияпрогностического значения деформации миокарда и других приведенныхпоказателей сократимости миокарда при некардиологических операциях, нам неповстречалось.48Нагрузочное ЭКГ тестированиеДостоверным предиктором кардиального риска при внесердечной хирургии,равно как и при кардиологических операциях, является низкий функциональныйрезерв пациента – переносимость нагрузки ниже 4 MЕТs(положительнаяпрогностическая оценка – 82%). У таких пациентов было отмечено увеличениепериоперационной смертности при вмешательствах на органах грудной клетки(ОР 0.47; 95% ДИ 0.09–2.5), риск инфаркта миокарда увеличивался до 5 раз.

Присредней или высокой функциональной способности – толерантность к нагрузкевыше 4 METs, риск развития периоперационных кардиальных осложнений неповышается даже при наличии в анамнезе ИБС (стенокардии напряжения) илинесколькихфактороврискакоронарнойнедостаточности[27,47,87,89,120,127,156]. Именно поэтому проведение визуализации коронарногорусла (коронароангиография или мультиспиральная компьютерная томографиясердца) при средней или высокой переносимости нагрузки не показана.

Для такихпациентов,состабильнымтечениемишемическойболезнисердца,реваскуляризация может существенно отдалить и осложнить проведениезапланированного внесердечного вмешательства, но не снизит существенно рископерации. Определение толерантности к нагрузке,порога ишемии, другихпричин снижения переносимости нагрузки возможно только при проведенииразличных видом нагрузочных ЭКГ тестов.

Кроме того, по данным нагрузочноготеста решается вопрос о необходимости реваскуляризации или коррекции терапииперед операцией для минимизации еѐ риска. [38,88,90,131].Было показано, что прогностическая значимость положительного результатанагрузочного теста в определениириска развития больших ССО принекардиологических операциях составила 11%, а отрицательного –97%[160,176].При наличии противопоказаний к нагрузочному тесту, показано проведениестресс-эхокардиографииилиоднофотоннойэмиссионнойтомографии миокарда с фармакологической нагрузкой [22]компьютерной49Следует отметить, что в проанализированной нами литературе крометолерантности к нагрузке не было выявлено иных достоверных факторовкардиального риска среди параметров нагрузочного тестирования.ЭргоспирометрияЭргоспирометрия – тест с физической нагрузкой и газовым анализом воздухана вдохе и на выдохе, с расчетом объема дыхания пациента, потреблениякислорода и выделения углекислого газа.

В отличие от стандартного нагрузочноготеста при ЭСМ существует возможность точной оценки потребления кислорода ивыделения углекислого газа, как в покое, так и при нагрузке. По данным целогоряда параметров ЭСМ возможно точное определение толерантности к нагрузке,степени еѐ снижения и дифференциальная диагностика патологии метаболизма,дыхательной и сердечно-сосудистой системы. В течение теста пациент выполняетвозрастающуюступенчатуюфизическуюнагрузкупоиндивидуальноподобранному протоколу, учитывая то, что ЭСМ тест считается информативнымпри продолжительности более 6 минут.

При этом, регистрируется ЭКГ, уровеньартериального давления, мониторируется состояние пациента. Соответственно,ЭСМ даѐт, в том числе, те же данные, что и стандартный нагрузочный тест. Кромеэтого определяются следующие основные параметры газоанализа:- VO2mаx (VO2peak) –потребление кислорода на максимальной выполненнойнагрузке; в норме показатель VO2mаx должен превышать 85% от возрастногорасчетного уровня потребления кислорода;-анаэробныйпорог(АП)–расчетныйнеинвазивныйпоказатель,соответствующий времени перехода аэробного гликолиза на анаэробный.Параметр определяет степень физической подготовки и метаболического резерва,в частности содержания гликогена в мышечной ткани, состоятельностимитохондриальной функции клеток и т.д.- дыхательный коэффициент (BR) - отношение фактического дыхательногообъема на максимальной выполненной нагрузке к расчетному максимальному50форсированному объему легких.

В норме дыхательный коэффициент должен бытьниже 60%. Более высокий показатель свидетельствует о недостаточномдыхательном резерве и о наличии у пациента дыхательной недостаточности призаданной нагрузке.- VE/VCO2 – отношение объема лѐгочной вентиляции к объему выделяемогоуглекислого газа. Данный показатель указывает на наличие и степень затруднениявыделенияуглекислого газа по причинесердечной и/или дыхательнойнедостаточности.Данные ЭСМ оказались прогностически значимыми при оценке рискаопераций по протезированию брюшной аорты, радикальной цистэктомии,трансплантации печени, резекции печени, а также при вмешательствах на толстомкишечнике [33,98].Врядеисследованийбылопоказано,чторискпериоперационныхкардиологических осложнений был достоверно ниже присниженном уровнепотреблении кислорода и АП.

По данным Goodyear и соавторов, при анализе 230пациентов, которым выполнялось протезирование аневризмы брюшного отделааорты, оказалось, что при сниженном уровне анаэробного порога, определенногометодом ЭСМ (АП менее 11 мл/кг/мин) достоверно дольше пациенты оставалисьв отделении интенсивной терапии после операции (4 vs 3 дня, р<0.001), срокгоспитализации был дольше (13 vs 10 дней, р<0.01), выше была общаяпериоперационная смертность (12,6% vs 2,7%, ОШ=0.19, р<0.05) [103].У пожилых пациентовпри абдоминальной хирургии и у пациентов,перенесших трансплантацию печени (n=187), оказалось, что при уровне АП, поданным ЭСМ менее 11 мл/кг/мин (n=55) смертность была в 22,5 раза больше(18%) чем в группе с AT>11мл\кг\мин (n=132) - 0.8% (ОР 24, 95% ДИ 3.1–183)[120].В работе Older и соавторов было обследовано 548 пациентов старше 60 лет.Авторы опубликовали данные о том, что риск периоперационной смерти привмешательствах на крупных периферических артериях оказался достоверно выше51у пациентов, у которых признаки преходящей ишемии по ЭКГ при нагрузкевозникли в течение первых 2 минут теста или до достижения анаэробного порога,рассчитанного по данным ЭСМ, (7 смертельных исходов операции против двух упациентов с более высоким порогом ишемии, р<0.001) [160].иJamesсоавторыизучилипациентов,перенесшихоперациюпотрансплантации печени.