Диссертация (Комплексная оценка сердечно-сосудистого риска при некардиальных хирургических вмешательствах), страница 4

Кроме того, что эти операции статистически априорноболее высокого риска, у данной группы пациентов достоверно чаще выявляетсягемодинамически значимый атеросклероз коронарных и сонных артерий, чтосущественно увеличивает частоту осложнений операции [4].24Также к операциям высокого кардиального риска относятся экстренныевмешательства, сопряженные с недостаточной предоперационной подготовкой и,зачастую, с острым воспалительным процессом в организме, состоянием шока,нарушениями гемостаза, что значительно увеличивает риск операции [3,131].В исследовании Sprung J et al.

(6948 сосудистых операций) общая частотаинфаркта миокарда в периоперационном периоде составила 1.6%. Срочностьвмешательства оказалась независимым фактором риска инфаркта миокарда (ОШ4.0, 95% ДИ 1.29-6.61, р=0.02) [177].Eric Boersma et al. также опубликовали данные и том, что пациентов снеотложными вмешательствамидостоверно чаще умирали от сердечно-сосудистой причины (ОШ 14.0, 95% ДИ 10.2-19.0, р=0.01) [52].В исследовании Devereaux et al.

среди пациентов с экстренными илисрочными вмешательствами также был отмечен повышенный риск сердечнососудистых периоперационных осложнений – инфаркта и смерти от кардиальнойпричины: (ОШ 2.94, 95%ДИ 1.65–5.26, р<0.01) [77,78].Xu L и соавторы включили в свое исследование 1422 пациента в возрасте 60лет и старше, которым были проведены различные внесердечные операции в пятимногопрофильных больницах в Китае. Регистрировались большие кардиальныеосложнения непосредственно во время операции и в течение 30 дней наблюденияпосле операции: инфаркт миокарда, инсульт, эпизоды остановки сердца, смерть откардиальной причины.

У 129 пациентов (9.1%) развилось одно из указанныхосложнений; 11 пациентов (0.8%) умерли.Независимыми факторами рискакардиальных осложнений были: возраст 75 лет и старше, женский пол, инфарктмиокарда в анамнезе, операция априорно высокого риска согласно действующимрекомендациям, эпизоды гипотонии и гипоксемии в интраоперационном периоде[209].Большинство операций на органах брюшной полости отнесены к среднемуриску развития ССО. При этом по данным ряда исследований, у пациентов приоперациях на поджелудочной железе, тонком кишечнике, гепатобилиарной25системе кардиальные риски оказались достоверно выше, чем при иныхабдоминальных вмешательствах (11,09% против 5,79%, р<0,0001), и выше чемпри лапароскопических операциях (17,06% против 6,35%, p<0,0001) [109,127,145].Также, к группе высокого риска относятся операции на пищеводе.

При этомостается открытым вопрос о степени риска вмешательств на желудке, зачастую неуступающим по продолжительности, кровопотере и частоте осложненийвмешательствам на пищеводе [35,95].Небольшое число работ посвящены проблеме кардиального риска приоперациях на крупных суставах. Оказалось, что число осложнений при такихоперациях достаточно велико и приравнивает эти операции к группе среднегориска. По данным Bemenderfer TB, et. al. из 759,819 пациентов послепротезирования коленного сустава у 9% отмечались различные кардиальныеосложнений, из них у 0,9% - не смертельные инфаркты миокарда. Смертность отсердечно-сосудистой причины составила 0,6%. К сожалению, в данномисследовании анализ факторов риска выявленных кардиальных осложнений непроводился [45].Кроме того, существующая на сегодняшний день стратификация риска неучитывает онкологическую хирургическую патологию.

В то же время операциипо поводу новообразований тех или иных органом в большинстве случаевсущественно более длительные, кровопотеря при них выше, предоперационноесостояние пациента хуже, что определяет более высокий риск осложнений, поданнымрядаавторов.Подчеркиваетсянеобходимостьисследованияпериоперационного риска и методов его снижения в онкологической хирургии[3,109,131].По данным ряда исследований, лапароскопические вмешательства имеютсхожий риск кардиальных осложнений с открытыми полостными операциями,несмотря на то, что сопровождаются значительно меньшей травматизациейтканей.

Это связывают с фактом нагнетания воздуха в брюшную полость(пневмоперитонеум), с положением Тренделенбурга во время вмешательства, что26приводит к повышению внутрибрюшного давления, минимизации венозноговозврата, определенному снижению сердечного выброса, повышению системногопериферического давления. При повышении внутрибрюшного давления такжеописаны рефлекторные аритмии. В связи с этим кардиологическое обследованиеперед лапароскопическими операциями должно проводиться в достаточномобъеме, предусмотренном рекомендациями [60,106,125].Для различных операций сравнение полостного и лапороскопическогодоступа давали противоречивые результаты.

Так в ряде больших исследований(от28 000до400тысячпациентов),показанодостоверноеснижениепериоперационных осложнений при эндоскопической резекции в сравнении соткрытым вмешательством при патологии толстого кишечника, преимущественноза счет общей смертности и осложнений со стороны системы дыхания [125,141].ПрихирургическомлечениеЖКБавторамибылопоказано,чтолапароскопический доступ связан с более низкой частотой осложнений - ИМ,остановки сердца [29].Напротив, по другим данным, при малоинвазивномлечение грыж периоперационные осложнения развивались достоверно чаще [60].В действующих рекомендациях подчеркивается необходимость дальнейшихисследований, определяющих риски различных операций в зависимости отварианта доступа [3,131].1.3.

Стратификация сердечно-сосудистого риска в зависимости от исходногоклинического состояния пациентаВлияние различных параметров анамнеза и данных обследования пациентов нариск кардиальных осложнений операции изучалось во многих исследованиях, наосновании которых определены прогностически неблагоприятные из них.Стратификация сердечно-сосудистого риска по данным об исходном состояниипациентов представлена в таблице 2 [91,131].27Таблица 2.Стратификация сердечно-сосудистого периоперационного риска по даннымисходного клинического статуса больного перед вмешательствомРискКлинические признакиСчитатьОсновные факторы риска ИБСНизкимВозраст старше 55 лет (муж.

), старше 60 лет (жен.)Мужской полАГ и/или признаки бессимптомное поражение органов-мишенейпри АГДислипидемияПолиморфизм генов свертывающей системы гемостазаИМТ ≥30 кг/м2,окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщинСреднийГиподинамияКурениеУпотребление алкоголяСтабильная стенокардия II-III ф. классаИнфаркт миокарда больше месяца до операцииПатологический «Q» на ЭКГ в покоеИнсульт или ТИА в анамнезеКомпенсированная недостаточность кровообращенияСахарный диабетПочечная недостаточность (уровень креатинина >170 ммоль/л,28СКФ ниже 60 мл/мин /м2)Высокий Нестабильная стенокардияИнфаркт миокарда в течение месяца до операцииСтабильная стенокардия напряжения (функциональный классIII, IV).Декомпенсация ХСН III и IV ф. классаАВ блокада 2 степени днем или III степениПаузы более 3 сек при мониторировании ЭКГЭпизоды устойчивой желудочковой тахикардииНеконтролируемые (не леченные, угрожающие жизни)желудочковые аритмииНаджелудочковая аритмия с ЧСС выше 100 в минуту в покоеВыраженный или симптомный аортальный стенозВыраженная митральная недостаточность или стенозВысокая артериальная гипертензияНизкая функциональная способность (METs ≤ 4)Индекс Lee >1 при вмешательствах на сосудахИндекс Lee >2 при внесердечных операцияхОказалось, что вероятность развития сердечно-сосудистых осложненийповышается до пяти раз, если у пациента имеются клинические факторы высокогориска.

В этом случае плановая операция должна быть отложена, а пациентунеобходимо провести дополнительное обследование и подбор оптимальнойтерапии. По показаниям проводится реваскуляризация миокарда, протезированиеклапанов и иные необходимые вмешательства [3,8]. В частности, согласно29существующим рекомендациям, у пациентов с острым коронарным синдромомили резистентной стенокардией необходимо выполнение коронароангиографии иобсуждение вопроса о безопасности хирургического вмешательства. Припоказаниях следует выполнить реваскуляризацию миокарда (класс I, уровеньдоказательности A) [131].

В остальных группах пациентов проведение КАГ непоказано,арископерацииопределяетсяподаннымфункциональногообследования.Рассмотрим группы факторов риска из данных анамнеза.Прогностически значимым оказался возраст пациентов перед операцией. Висследовании, проведенном на 1351 пациенте, которым было проведенохирургическое вмешательство на сонных артериях и крупных артериях ног, былопоказано, что частота кардиальных осложненийувеличивается с возрастом,независимо от других клинических критериев и факторов риска [178].Ashton et al. показали, что возраст старше 75 лет оказался независимымпредиктороминфарктамиокардаприразличныхзапланированныхнекардиологических операция [59].Duron JJ et al определили, что возраст старше 65 лет является независимыйфактором риска периоперационной смертности при абдоминальных операциях(ОШ 2,21; 95% ДИ, 1,36-3,59; р= 0.001).

Кроме того, авторы выявили еще ряднезависимых предикторов периоперационной смертности: экстренная операция,анемия, лейкоцитоз, а также оперативное вмешательство по поводу рака [82].В исследовании Maempel JF et al. была показана зависимость частотылетальных исходов в течение года после тотального протезирования коленногосустава и возраста пациентов. В группе больных старше 80 лет смертностьдостигала 3,2%, в группе пациентов в возрасте от 75 до 80 лет – 2,0%, в группепациентов младше 75 лет – 1,5%.

Всего исследовано 3144 пациента. При этомгруппы достоверно отличались по уровню гемоглобина – больше всего (до 107г/л) он снижался после операции в группе пациентов старше 80 лет (p<0.001).Кроме того, в группе более пожилых больных с более высоким процентом30летальных исходов достоверно чаще выявлялись среднетяжелая и тяжелаядыхательная недостаточность (p=0.01). Мультифакторный анализ не проводился,поэтому достоверно определить фактор, в большей степени влияющий напослеоперационную смертность, не представляется возможным [144].Minhas et al. показали, что возраст старше 75 лет является фактором рискасердечно-сосудистыхосложненийприпротезированияколенногоилитазобедренного сустава (n=42150, ОШ 2.50; 95% ДИ 1.44-4.35, p = 0.001) [152].В другом исследовании Belmont PJ Jr, еt al.