Диссертация (Комплексная оценка сердечно-сосудистого риска при некардиальных хирургических вмешательствах), страница 5

анализировали 15000 пациентов,перенесших операцию по тотальному протезированию коленного сустава. Впериоперационном периоде – от начала операции до 30 дней после операции,было выявлено 840 различных кардиальных осложнений (5,6%), умерло 27пациентов (0,18%). Фактором, ассоциированным с риском периоперационнойлетальности, оказался возраст пациентов старше 80 лет (ОШ 1,12; p<0.001).Различные кардиальные осложнения достоверно чаще выявлялись у пациентов синдексом массы тела выше 40 (ОШ 1,47; p<0.001) и страдающих сахарнымдиабетом (ОШ 2,99; p<0.001).

[43,44].Carol et al. включили в анализ данные 1487 мужчин старше 40 лет,подвергнутых некардиологическим плановым хирургическим вмешательствамсреднего и высокого риска. Независимым фактором риска инфаркта миокардаоказался возраст старше 75 лет - р<0.001 [59].В ряде исследований было показано, что указание в анамнезе о сердечнососудистой патологии, сахарного диабета, ХОБЛ, анмении влияет на рисккардиальных периоперационных осложнений.В исследовании Karapandzic et.al.

у пациентов при различных абдоминальныххирургическихвмешательствах(1885пациентов)предикторамиэпизодовпериоперационной ишемии миокарда, госпитальной заболеваемости и смертностиоказались: стабильная стенокардия напряжения в анамнезе, ХСН, нарушенияритмаипроводимостисердцаванамнезе,почечнаянедостаточность,31гиперлипидемия, активное курение, отягощенная кардиальная наследственность,КДР ЛЖ более 5.6 см. и фракция выброса ЛЖ менее 35% [126].В исследовании Minhas et al.

у 42150 пациентов, перенесших протезированиеколенногоилитазобедренногосустава,факторамирискакардиальныхосложнений являлись: инсулин-зависимый сахарный диабет (ОШ 3.08; ДИ 1.476.45; p = 0.003), артериальная гипертония (ОШ 2.71; ДИ 1.19-6.13; p = 0.017),ОНМК в анамнезе (ОШ 2.83; ДИ 1.24-6.45; p = 0.013), одышка (ОШ 2.51; ДИ 1.304.86; p = 0.006), хроническая обструктивная болезнь лѐгких (ОШ 2.33; ДИ 1.065.13; p = 0.036) и длительность операции более 180 минут (ОШ 3.25; ДИ 1.60-6.60;p = 0.001) [152].Частотаинфарктамиокардавпериоперационномпериодеприпротезировании коленного или тазобедренного суставов была изучена в крупномисследовании Menendez ME et.al., в котором были проанализированы данныеболее 3 миллионов операций с 2008 по 2011 годы.

При протезировании коленногосустава частота ИМ составила 0,18%, при протезировании тазобедренного сустава– 0,25%. Среди факторов, достоверно ассоциированных с развитием ИМ, быливыделены следующие: мужской пол (ОШ 1.4), операция на коленном суставе (ОШ1.3),кардиологическийанамнез(ОШ4.9),хроническаясердечнаянедостаточность (ОШ 2.6), пороки сердца (ОШ 1.2), сахарный диабет (ОШ 1.1),цереброваскулярные заболевания (ОШ 2.3), патология периферических сосудов(ОШ 1.5), анемия (ОШ 1.4). [151].Ashton et al. изучили 1487 пациентов, перенесших различные внесердечныеоперации на крупных периферических артериях, на органах брюшной полости игруднойклетки.Былопоказано,чтоналичиеубольногокоронарнойнедостаточности достоверно повышает риск развития периоперационногоинфаркта миокарда (ОШ 10,4; ДИ 2,27-47,46, р<0.001).

Кроме того, частотаразвития кардиальных осложнений несколько повышалась при наличии упациентов ХСН (ОШ 3,31; ДИ 0,96-11,38, р=0.04). Из всех видов оперативныхвмешательствснаибольшимкардиальнымрискомассоциировались32вмешательства на крупных периферических артериях (ОШ 3,72; ДИ 1.12-12.37,р<0.01) [59].В другом исследовании, Kumar et al. проанализировали данные 1121 пациентаприразличныхвнесердечныхоперациях.Быливыявленыследующиенезависимые факторы риска инфаркта миокарда, остановки сердца, желудочковойтахикардии, отека лѐгких и смерти от кардиальной причины: инфаркт миокардаменее 6 месяцев назад (ОШ 4.5; 95% ДИ 1.9 to 12.9), инфаркт миокарда более 6месяцев назад (ОШ 2.2; 95% ДИ 1.4 to 3.5), экстренность операции (ОШ 2.6; 95%ДИ 1.2 to 5.6), ХСН в анамнезе (ОШ 1.9; 95% ДИ 1.2 to 3.0), несинусовый ритм(ОШ 1.7; 95% ДИ 0.9 to 3.2).

[132].По данным Belmont PJ Jr, еt al. из 46322 пациентов, перенесшихпротезирование коленного или тазобедренного суставов, у 0,33% развилсяинфаркт миокарда или остановка сердца в течение месяца от момента операции.При этом большинство (79%) осложнений возникли в первые 7 днейпериоперационного периода. Предикторами кардиальных осложнений припротезировании коленного сустава являлись: возраст старше 80 лет (ОШ 27,95;p<0.0001), артериальная гипертензия, требующая медикаментозной терапии (ОШ4,74; p<0.001), наличие патологии сердца в анамнезе (ОШ 4,46; p< 0.001).

Упациентов, перенесших операцию по протезированию тазобедренного сустава,факторы риска оказались те же, отношение шансов соответственно 3,72; 2,59 и2,80. [43,44].Для оценки риска инфаркта миокарда и сердечного приступа в течение 30дней после внесердечных хирургических вмешательств, принято использоватьшкалу NSQIP MICA. Были выявлены пять предикторов инфаркта миокарда илисердечного приступа: вид операции, состояние пациента, креатинин крови более130 мкмоль/л или 1,5 мг/дл, возраст старше 75 лет и класс по градацииАмериканского общества анестезиологов (класс I – пациент полностью здоров;класс II – у пациента легкое системное заболевание, не приводящее кинвалидизации; класс III – у пациента тяжелое инвалидизирующее заболевание;33класс IV – у пациента патология, представляющая постоянную угрозу жизни;класс V – пациент с ожидаемой продолжительностью жизни менее 24 ч).

[78,146].В ряде работ анализировалась зависимость периоперационного риска и весапациента. Были получены противоречивые результаты, свидетельствующие отом, что повышенный ИМТ не всегда ассоциирован с повышенным рискомоперации. В исследовании Valentijn TM et.al. анализировалась периоперационнаясмертность у 10 тысяч пациентов. Было показано, что у пациентов с ИМТ более25 кг/м2 общая периоперационная смертность была ниже (ОШ 0,7; 95 % ДИ0,6-0,9,р<0,005). Выживаемость в течение 3 лет после операции была достоверновыше при ИМТ≥25 кг/м2, чем у пациентов с ИМТ< 25 кг/м2. [194]. С другойстороны, наличие у пациентов избыточной массы тела, достоверно повышалориск не смертельных периоперационных осложнений: инфаркта миокарда иинсульта (ОР 1,02, 95% ДИ 1,00-1,05, р=0.039). У пациентов с ИМТ≥25 кг/м2чаще развивалась раневая инфекция (ОР 1,03, 95% ДИ: 1,00-1,05, р=0,031) инесостоятельность анастомозов (ОР 1,04, 95% ДИ: 1,02-1,06, р=0,001), что былопричиной послеоперационных осложнений [64,122].Zhang SS et al.

опубликовали данные 2031 пациентов, прооперированных поповоду рака пищевода. Было показано, что при ИМТ более 30 кг/м2 достоверноечаще развивались различные кардиальные и инфекционные периоперационныеосложнения (ОШ= 1,33, 95% ДИ: 1,19-1,51, p<0.01), но при этом выживаемость упациентов с повышенным весом оказалась немного выше, чем у больных с ИМТменее 30 кг/м2 (ОШ =0,78, 95% ДИ: 0,71-0,85, р<0,001) [211].Кроме того, перед операцией особое внимание уделяется анемии идыхательной недостаточности как факторам риска кардиальных событий. Впериоперационном периоде анемия или дыхательная недостаточность могутсыграть роль триггера острого коронарного синдрома и других кардиальныхосложнений в связи с недостаточным содержанием кислорода в крови. Наличиедаже умеренной анемии и/или дыхательной недостаточности особенно упациентов перед хирургическими вмешательствами на сердце и сосудах является34независимымпредикторомсмертностиикардиальныхосложненийвпослеоперационном периоде [3,109,155,169].По данным Quinn et al., снижение уровня гемоглобина ниже 110 г/л передоперациейзначительноповышалорисккардиальныхпериоперационныхосложнений, кроме того, уровень НВ ниже 95 г/л на третий день после операциипри отсутствии быстрой адекватной коррекции был ассоциирован с высокимриском послеоперационной смертности (ОШ 5.77, 95% ДИ 1,89-8,12, р=0.004)[169].В исследование Sprung J.

et.al. были включены 6948 пациентов, перенесшиххирургические вмешательства на периферических артериях. У 107 пациентов(1,5%) развилсяпериоперационный ИМ. Предоперационный гемоглобин вгруппе пациентов с периоперационным ИМ был достоверно ниже, чем в группепациентов, перенесших вмешательство без ИМ: 125±1.8 (г/л) против 133±3.1 (г/л),р=0.03 [177].Liu Z.J. и соавторы проанализировали данные 360 пациентов в возрасте 75летистарше,вмешательства.перенесшихБольшиеразличныенекардиальныесердечно-сосудистыехирургическиеосложнениябылизарегистрированы у 12% пациентов.