Диссертация (Комплексная оценка сердечно-сосудистого риска при некардиальных хирургических вмешательствах), страница 10

Если пациентвыписывался раньше, контроль его состояния проводился на 30-е сутки послеоперации по телефону или при очном визите.В статистический анализ включалась одна конечная точка у каждогопациента. При выявлении нескольких ССО у одного пациента принималось вовнимание наиболее тяжѐлое осложнение как конечная точка.2.2. Общая характеристика исследуемой выборкиДля проведения анализа частоты различных кардиальных осложнений приразного вида хирургической патологии, а также для выявления факторов рискапериоперационных кардиальных осложнений по данным анамнеза в исследованиевсего было включено 1312 пациентов, планово прооперированных в указанныхвышехирургическихотделениях.Увсехпациентовбылопроведенопредоперационное стандартное обследование, соответственно действующимрекомендациям, включая анализ крови, ЭКГ, стандартный протокол ЭХОКГ.Данные о пациентах были получены по 540 архивным историям болезни, а такжепри проспективном обследовании и наблюдении 772 пациентов.

Характеристикапациентов общей выборки приведена в таблице 6.60Таблица 6.Характеристика общей выборки пациентовПараметрN=1312доля от N (%)Пол, мужчины72054,9Возраст > 65 лет80861,6Возраст > 75 лет36627,9ИМТ выше или равен 30 кг/м225019,1Кардиальная патология112285,5Гипертоническая болезнь90268,8ГБ 2 стадии течения62047,3ГБ 3 стадия течения27320,869152,6Стенокардия напряжения48737,2Инфаркт миокарда в анамнезе18113,7Реваскуляризация миокарда1017,728221,526119,9ОНМК в анамнезе685,2Сахарный диабет (2 типа)31223,8Хроническая обструктивная39129,8Ишемическая болезнь сердцаХроническая сердечнаянедостаточность (по данныммед.документации)Постоянная или пароксизмальнаяформы фибрилляции предсердий61болезнь легкихОтягощенная наследственность по28321,6Курение в настоящее время38129,0Злоупотребление алкоголем14511,0100276,452039,6100 г/л856,5СКФ* < 60 мл/кг/мин18013,7кардиальной патологииТерапия кардиотропнымипрепаратами в настоящее времяУровень гемоглобина крови ниже120 г/лУровень гемоглобина крови нижеМедиана возраста больных составила 67 лет (56-76).

В таблице 7представлено деление всех, включенных в исследование пациентов по возрасту.Таблица № 7.Возраст пациентов общей выборкиПолNВозраст, летДоля,%Медиана, лет 25‰ 75‰ Min MaxМужчины72054,96859773888Женщины59245,16655754082Все1312100675676388862Пациентам общей выборки выполнялись следующие плановые операции(табл. 8).Таблица 8.Виды хирургического вмешательства у пациентов общей выборкиНаименованиеN=1312 Доля от N (%)Гастрэктомия15511,8Гемиколонэктомия1229,3Экстирпация пищевода443,4Резекция поджелудочной железы382,9Холецистэктомия32825,014210,8сустава1007,6Протезирование одного тазобедренного сустава14010,7Резекция почки или нефрэктомия826,3Простатэктомия574,3Резекция мочевого пузыря433,3Клапанная гастропликация614,6Грыжесечение (паховая, пупочная, белой линииживота)Тотальное протезирование одного коленногоДля поиска независимых факторов риска периоперационных осложнений средиданных инструментального обследования, а также для определения оптимальногопланапредоперационнойдиагностикибылипроспективновключенывисследование 772 пациента.

Характеристика пациентов представлена в таблице 9.63Таблица 9.Характеристика пациентов, проспективно включенных в исследованиеN=772Параметрдоля от N (%)Пол, мужчины40151,9Возраст > 65 лет40051,8Возраст > 75 лет12816,6ИМТ выше или равен 30 кг/м210613,7Кардиальная патология66185,6Гипертоническая болезнь48062,2ГБ 2 стадии течения38449,7ГБ 3 стадия течения9612,438750,4Стенокардия напряжения28636,9Инфаркт миокарда в анамнезе8811,4557,114418,510914,1ОНМК в анамнезе466,0Сахарный диабет (2 типа)20125,9Хроническая обструктивная18624,3Ишемическая болезнь сердцаРеваскуляризация миокарда ванамнезеХроническая сердечнаянедостаточностьПостоянная или пароксизмальнаяформы фибрилляции предсердий64болезнь легкихОтягощенная наследственность по18223,6Курение в настоящее время22128,5Злоупотребление алкоголем8310,664483,428036,3100 г/л496,3СКФ* < 60 мл/кг/мин11214,5кардиальной патологииКардиотропная терапия внастоящее времяУровень гемоглобина крови ниже120 г/лУровень гемоглобина крови нижеМедиана возраста больных составила 66 лет (55-76).

В таблице 10представлено деление пациентов основной группы по возрасту.Таблица № 10.Возраст пациентов, проспективно включенных в исследование.ПолNВозраст, летДоля,%Медиана, лет 25‰ 75‰ Min MaxМужчины40151,96554753887Женщины37148,16755774180Все772100665576388765Пациентам, проспективно включенным в исследование, выполнялисьследующие операции (табл. 11).Таблица 11.Виды хирургического вмешательства у пациентов, проспективновключенных в исследованиеНаименованиеN=772 Доля от N (%)Гастрэктомия9912,8Гемиколонэктомия8511,0Экстирпация пищевода374,8Резекция поджелудочной железы233,0Холецистэктомия536,9536,9сустава10013,0Протезирование одного тазобедренного сустава14018,1Резекция почки или нефрэктомия8210,6Простатэктомия577,4Резекция мочевого пузыря435,6Грыжесечение (паховая, пупочная, белой линииживота)Тотальное протезирование одного коленного662.3.

Методы обследования больныхОбследование выполнялось по следующим методикам.Электрокардиограмма в покое регистрировалась в покое, в 12-ти отведениях накардиографе «SСHILLER AT2», ЭКГ регистрировали со скоростью движенияплѐнки 25 мм/с. Был выбран масштаб 1 мВ = 1 сантиметр. Патологическимиизменениями ЭКГ считались следующие:– патологический зубец Q;– блокада левой ножки или передней ветви левой ножки пучка Гиса;– признаки гипертрофии миокарда ЛЖ;– неспецифические изменения сегмента ST-T или волны Т;– длительность интервала QRS более 0,12 мсек;– длительность коррегированного интервала QT более 440 мсек для мужчин иболее 450 для женщин.Трансторакальнаяэхокардиографиявыполняласьнасканере«Dimension/Vivid 7 PRO» «General Electric Medical System».

Определялисьследующие параметры:– диаметр аорты, лѐгочного ствола;– наличие признаков кальциноза стенок аорты, структур сердца– размеры, объемы и индексы в пересчете на площадь поверхности телажелудочков и предсердий,– толщина стенок сердца,– фракция выброса левого желудочка по методу Simpson;– показатель интеграла линейной скорости кровотока в выносящем отделелевого желудочка (VTI ВТЛЖ)– наличие стенозирования клапанов сердца по максимальному и среднемуградиенту, а также площадь открытия клапанов;67– наличие клапанной недостаточности;– наличие дополнительных ЭХО-структур в полостях сердца;– наличие дефектов перегородок сердца, иных аномальных потоков придопплерографии;– скорости раннего (Е) и предсердного (А) наполнения ЛЖ допплерография;–признаки легочной гипертензии – определение градиента трикуспидальнойнедостаточности и учѐт диаметра и коллабирования на вдохе нижней полойвены.–состояние листков перикарда, их подвижность, объем перикардиальноговыпота, наличие ЭХО-позитивных образований в полости перикарда.– оценка диастолической функции миокарда проводилась по скоростям токакрови через митральный клапан и методом тканевой допплерографии.Заключение о наличии диастолической дисфункции миокарда делалось приснижении показателя E` ниже 10 см/с на латеральной стенке ЛЖ и ниже 8см/с на межжелудочковой перегородке, если индекс объема левогопредсердия превышал 34 мл/м2.

Степень ДД определялась согласнодействующим рекомендациям по анализу ЭХОКГ [72,96,137].–глобальная продольная деформация миокарда методом speckle tracking.Изображения были получены при двухмерной ЭХОКГ, записаны в трехпроекциях из апикального доступа. Используя стандартные анатомическиеориентиры выводились и фиксировались четырехкамерная позиция,двухкамерная позиция, а также позиция APLAX - апикальная по длиннойоси сердца с визуализацией левого желудочка, левого предсердия, а такжевыносящегоПоверхностьтракта.Частотаэндокардакадровотмечаласьсоставлялакурсорами40-90навсекунду.экране,далееопределялась автоматически, после чего производился расчет степенидеформации в каждом участке миокарда левого желудочка. Были полученызначения сегментарного и глобального изменения толщины миокарда.68Анализировались 17 сегментов левого желудочка.

Нормальным считалсямодуль глобальной деформации миокарда (Global longitudinal strain – GLS)выше 19. При уровне GLS от 15,9 до 19 говорилось и пограничной илиумеренно сниженной общей систолической функции ЛЖ. Показатель GLSменее 15,9 считался значимо сниженным [119,148,166].Суточное мониторирование ЭКГ выполнялось на системе «Schiller MT 101»(рабочая станция «Schiller Medical System») в 2 или 3 каналах; а также на системеWelchAllyn с регистрацией 12-ти канальной непрерывной записи ЭКГ в течениесуток.Исследование функция внешнего дыхания проводилось на системеSCHILLER CS-200.При отсутствии противопоказаний выполнялся нагрузочный тест с газовыманализом (ЭСМ).

Исследование выполнялось на аппарате SCHILLER CS-200согласно действующим рекомендациям [22,98,99]. Протокол теста – MODBRUCE.Выполнялсясимптом-лимитированныйнагрузочныйтест.Тестпрекращался при регистрации критериев остановки (приложение 3) и/или прижалобах пациента на тяжелую одышку, усталость, боль в ногах и прочее. Тестбыл проведен 505 пациентам. У 267 пациентов были выявлены противопоказанияк проведению исследования.При проведении теста оценивались следующие показатели: была ли выполнена субмаксимальная нагрузка? ; основнойсимптомилидинамикаЭКГ,послужившиепрекращения нагрузки; длительность теста; метаболические эквиваленты потребления кислорода (МЕТs); пиковое потребление кислорода (VO2реаk); O2-пульс;причиной69 уровень анаэробного порога (АП); объем минутной вентиляции лѐгких (VE); объем выделяемого СO2 на пике нагрузки; вентиляционный резерв (BR); вентиляционный эквивалент (VE/VСO2).Эргоспирометрию проводили в режиме анализа каждого дыхательногоцикла (―breath by breath‖).

Каждые 30 секунд автоматически усреднялись данныенагрузочного теста. Непрерывно мониторировалась ЭКГ по экрану монитора.Уровень АД измерялся каждую вторую минуту ступени нагрузки, а также каждуюминутувосстановительногопериода.Проводиласьсубъективнаяоценкасостояния пациента и его жалоб по 10-ти бальной шкале Борга.Коронароангиография.ВанализбыливключеныданныеКАГ,проведенной в различных медицинских центрах в плановом порядке вдиагностических целях по назначению терапевта или анестезиолога. Всегоданные КАГ были доступны у 150 пациентов.

КАГ была выполнена не раньше,чем за месяц до операции.КАГ выполнялась на ангиографических установках со скоростью записи неменее 12.5-15 кадров в сек с достижением «тугого» контрастирования каждогосегмента коронарных артерий без смывов или потоков неконтрастированннойкрови на протяжении не менее 2-х сердечных циклов с визуализацией каждогосегмента коронарной артерии как минимум в 2-х взаимно перпендикулярныхпроекциях. В работу были включены данные заключения, которое выносилосьэкспертами по результатам проведения ангиографии коронарных артерий.702.4. Критерии диагнозовПериоперационные ССОЭпизод стенокардии напряжения регистрировался тогда, когда у пациента упериоперационном периоде возникали характерныеангинозные жалобы приналичии таковых в анамнезе, ассоциированных с наличием верифицированнойранееишемическойболезнисердца.ЕслиИБСванамнезенебылаверифицирована, стенокардией считались боли в груди, ассоциированные с«ишемической» динамикой ЭКГ во время болевого приступа [8].―Ишемическая ‖ динамика ЭКГ – горизонтальная или косонисходящая депрессияили элевация сегмента ST в одном и более отведениях ЭКГ, на 1 мм и больше(определялось автоматически по завершении теста), в сочетании с изменениемформы и направления зубца Т (необязательный критерий), которая нерегистрировалась на ЭКГ в покое и купировалась на фоне дополнительнойантиангинальной терапии [13].Диагноз инфаркта миокарда устанавливался на основаниидействующихрекомендаций – повышение и последующее типичное снижение уровнятропонина I в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков [12]:1.