Диссертация (Комплексная оценка сердечно-сосудистого риска при некардиальных хирургических вмешательствах), страница 9

Оказалось, что уровень АП в группе выживших послеоперации пациентов составил 12,0+/-2,4 мл/мин/кг, а в группе умерших в течение90 дней после операции – 8,4+/-1,3 мл/мин/кг (р<0,001). При мультифакторноманализе данных ЭСМ у этих пациентов лишь уровень АП ниже 10 мл/кг/миноказалсянезависимымпредикторомпериоперационнойсмертности(91%чувствительность, 83% специфичность) [120].Tolchard и соавторы выполняли ЭСМ 105 пациентам перед цистэктомией поповоду рака мочевого пузыря или предстательной железы. Оказалось, чтопотреблениекислороданаанаэробномпорогеипоказательVE/VCO2коррелировали с длительностью госпитализации и риском возникновенияпериоперационных осложнений. При уровне АП ниже 11 мл/кг/мин или припоказателе VE/VCO2 выше 33 риск развития кардиальных периоперационныхосложнений возрастал в 5 и 5,5 раз соответственно.

Показатель VE/VCO2 выше33оказалсянезависимымпредикторомпериоперационныхкардиальныхосложнений и высоким показателем площади под кривой при ROC анализе(AUC=0.78, 95% ДИ 0.69-0.87, р<0.001) [191].Brunelli и соавторы изучили данные 204 пациентов, которым проводилисьоперации на легких, эзофагоэктомия и лапароскопическое шунтирование желудкапо методике РУ. Оказалось, что из всех параметров эргоспирометрии VO2peakниже75%отрасчетногоуровняявлялсяпериоперационных кардиальных осложнений.независимымпредикторомНаряду с этим, показательVO2peak < 20 мл/кг/мин оказался достоверным предиктором дыхательныхосложнений,кардиальныхосложненийвмешательства,атакжеобщейпериоперационной госпитальной смертности. У пациентов с показателем52VO2peak менее 12 мл/кг/мин периоперационная смертность была выше в 13 раз[54].Схожие данные были получены в исследовании Mао и соавторов, в которомсообщается, что частота периоперационных осложнений достоверно выше приVO2peak<15.0 мл/кг/мин или VO2max <70% от расчетного, по даннымэргоспирометрии, или при FEV1<0,5л при исследовании функции внешнегодыхания в покое.

Показатели FEV1 и VO2maxпрогностическимзначениемвоценкеобладалиболее высокимпериоперационногориска,чемVO2макс./pred [147].По данным Nagamatsu и соавторов оказалось, что при значении VO2махвыше 800 ml/min на фоне нагрузки риск ССО был достоверно ниже, чем упациентов с более низким потреблением кислорода при ЭСМ [157].Kasivisvanathan и соавторы показали, что снижение уровня потреблениякислорода на анаэробном пороге ниже 10,2 мл/кг/мин с высокой диагностическойточностьюпрогнозируетпериоперационнуюсмертность(прогностическаяценность положительного результата 80,6%; AUC=0.79, 95% ДИ 0.68-0.86,р<0.001) [127].В доступной литературе иных данных о прогностическом значении ЭСМ приразного рода внесердечных хирургических вмешательствах нам не повстречалось.Коронароангиография перед некардиальной операциейСогласно действующим рекомендациям по предоперационной подготовкепроведение КАГ и выполнение последующей реваскуляризации по показаниямрекомендовано пациентам с документированной стенокардией IV класса,рецидивирующей стенокардией напряженияIII функционального класса,несмотря на максимально возможную антиангинальнуютерапию [I класс, Cуровень].

Также КАГ и реваскуляризация миокарда в необходимом объемепоказаныпациентам,укоторыхпередзапланированнымвнесердечным53вмешательством развился острый коронарный синдром [I класс, А-В]. Востальных случаях проведение КАГ показано только перед вмешательствами насердце и аорте. При внесердечных вмешательствах, особенно среднегокардиального риска, проведение КАГ и/или реваскуляризации всем пациентам скардиальным анамнезом не снижает риск операции и приводит к отсрочкезапланированного вмешательства [20,86,131].1.6.

ЗаключениеНа сегодняшний день, согласно действующим рекомендациям по оценке икардиального риска при внесердечных операциях, определена необходимостьподробного анализа частоты и характера осложнений при разного вида операциях,в том числе по поводу онкологической патологии, а также поиска новыхпредикторов осложненийсреди многообразия параметров полноценногосовременного функционального обследования сердечно-сосудистой системы.Прогностическое значение современных параметров нагрузочного тестирования сгазовым анализом и эхокардиографии недостаточно изучены.

В нашей странеподобных работ практически не проводилось, а за рубежом – большинствоисследований включали в себя пациентов с патологией периферическогососудистого русла. Учитывая совершенствование хирургических технологий имногообразие видов внесердечных операций, актуальными и практическизначимыми считаются работы по поиску новых факторов риска хирургическихвмешательств.54ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Материалы исследованияДизайн исследованияИсследование проводилось с 2013 г.

по 2016 г. База исследования - кафедрапрофилактической и неотложной кардиологии Лечебного факультета ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова, Университетской клинической больницы №1. Работапроводилась совместно с отделением функциональной диагностики №2.Плановые операции проводились в клинике факультетской хирургии имени Н.НБурденко ПМГМУ им. И.М.Сеченова, в клинике урологии им.

Р. М. ФронштейнаПМГМУ им. И.М.Сеченова, в клинике травматологии и ортопедии ПМГМУ им.И.М.Сеченова, в Госпитале Ветеранов Войн №1 г.Москвы, в 7-й ГородскойКлинической Больнице г. Москвы.Данноеисследованиеявляетсянаблюдательнымнерандомизированнымклиническим исследованием как с ретроспективным, так и с проспективнымвключением пациентов.Протокол данного исследования был одобрен на заседании локальногоэтического комитета Первого МГМУ им. Сеченова 11.12.2013г, протокол №12-13.При включении в исследование больным была разъяснена суть исследования,пациенты подписывали информированное согласие. Дизайн исследованияпредставлен на рисунке 1.55Ретроспективныйанализ540Всего:1312пациентовПроспективныйанализ772пациентапациентовАнамнезАнализ кровиЭКГЭХОКГАнамнезАнализ кровиЭКГЭХОКГДополнительные показатели ЭХОКГМониторирование ЭКГЭСМКАГКАГКонсультация кардиологаПри коррекции терапии –повторное обследованиеОПЕРАЦИЯНаблюдение - 30 дней или до выписки (если дольше)Регистрация ССО.

Контроль жалоб, ЭКГ, анализа крови, ЭХОКГ.Статистический анализ данныхЧастота ССО. Предикторы ССО.Оптимальный план предоперационного обследованияРисунок 1. Дизайн работы56Критерии включения пациентов в исследование: Мужчины и женщины в возрасте старше 18 лет. Намеченная плановая операция на органах брюшной полости, крупныхсуставах, при урологической патологии.Критерия исключения больных: Противопоказания к намеченной плановой операции; Несогласие пациента на продолжение участия в исследовании.Предоперационное обследование пациентовПациенты были консультированы кардиологом или терапевтом за 5-7 днейдодаты запланированного хирургического вмешательства.

Выполнен сборанамнеза,определеныфакторырискаразвитиякардиальнойпатологии,проводилось физикальное обследование.Больным проводились: регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях в покое после 10 минутотдыха; лабораторное исследование: общий анализ крови (лейкоциты, СОЭ,гемоглобин, гематокрит), липидный спектр, биохимический анализ крови; трансторакальная эхокардиография по классическому протоколу ЭХОКГ с оценкой параметров тканевой допплерографии ЭХОКГ с оценкой продольной деформации миокарда исследование внешнего дыхания в покое; анализ суточной записи ЭКГ по методике Холтера с непрерывной записьюЭКГ в 12-ти каналах; при отсутствии противопоказаний – нагрузочная проба с газовым анализом;57 приналичиипротивопоказанийктестусфизическойнагрузкойпроводилась стресс-эхокардиография с фармакологической нагрузкой. ряду пациентов была проведена селективная коронароангиография передоперацией.Базовое обследование: сбор анамнеза, осмотр, указанные выше параметрыанализа крови, исследования ФВД, ЭКГ в покое, суточное мониторирование ЭКГ.По результатам проведенного обследования решался вопрос о наличиипротивопоказаний к плановому хирургическому вмешательству.

Кардиологом илитерапевтом проводилась коррекция лечения. При коррекции терапии проводилосьповторное обследование непосредственно перед операцией. В работе учитывалисьданные повторного обследования на фоне подобранной терапии.По окончании операции оценивались:- время выполнения хирургического вмешательства;- расчетный объем кровопотери во время операции;- общей объем инфузии, проведенной во время операции;- колебания ЧСС во время вмешательства;- уровень максимального систолического АД во время вмешательства иэпизоды повышения уровня систолического АД выше 170 мм рт.ст, а такжегипотонии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст);- наличие динамики ЭКГ во время операции, выявление нарушенийсердечного ритма и проводимости, необходимость дополнительногоназначения кардиотропных препаратов во время вмешательства.58На первые сутки после операции определялись:- особенности клинического состояния пациента;- уровень электролитов в крови;- уровень гемоглобина в крови;- эпизоды повышения уровня систолического артериального давления выше160 мм рт.ст- эпизоды гипотонии;- ЭКГ в динамике- уровень кардиоспецифических ферментов в крови по показаниями;- ЭХОКГ по показаниям.Конечные точки исследованияКонечные точки были объедены в 3 группы:Все сердечно-сосудистые осложнения: Смерть от кардиальной причины; Инфаркт миокарда; ОНМК; Динамика ST сегмента ишемического характера на ЭКГ; Приступы стенокардии – типичная боль в груди; Документированные эпизоды ФП /ТП.Большие сердечно-сосудистые осложнения: Смерть от кардиальной причины; Инфаркт миокарда; ОНМК.59Малые сердечно-сосудистые осложнения: Динамика ST сегмента ишемического характера на ЭКГ; Приступы стенокардии – типичная боль в груди; Документированные эпизоды ФП /ТП.Приведенные выше конечные точки нашего исследования регистрировались смомента начала операции и в течение 30 дней после неѐ.