Диссертация (Комплексная оценка сердечно-сосудистого риска при некардиальных хирургических вмешательствах), страница 6

Независимыми факторами риска развитияуказанных осложнений оказались следующие: приступы стенокардии в течениеполугода до операции (р=0.001), артериальная гипертония (р=0.014), уровеньгематокрита перед операцией ниже 40% (р=0.05), повышенный уровенькреатинина перед операцией >150 ммоль/л (р=0.014), ФВ левого желудочка ниже50% по данным ЭХОКГ (р=0.019), интраоперационная гипоксемия (р=0.019) идлительность операции более 160 минут (р=0.001).

Отношение рисков указанныхфакторов было равно 4, 3, 3, 6, 4, 5 и 6 соответственно [142].Кроме того, в исследовании Wu et al. (3100 пациентов при внесердечныххирургических вмешательствах среднего и высокого риска) было показано, чтопредоперационное понижение гематокрита на каждый процент ниже нормыассоциируется с повышением общей периоперационной летальности на 1.6%35(95% ДИ, 1.1%-2.2%). Также было показано, что риск общей смертности иразличныхкардиологическихосложненийдостоверноповышалсяпригематокрите перед операцией менее 40% [207,208].Mörner et al. изучили влияние предоперационной анемии на рисквмешательства по поводу рака толстой и прямой кишки.В исследованиевключили 496 пациентов.

Было показано, что при снижении уровня гемоглобинаниже 110 г/л у мужчин и 100 г/л у женщин риск общей периоперационнойсмертности достоверно возрастал (ОР 2.1, 95% ДИ 1.4-3.2, р< 0.01) [155].В то же время, исследуя прогностическое значение анемии, Chamieh JS et. al.изучили данные 41334 пациентов, перенесших тотальное протезированиеколенного сустава. Достоверной разницы в частоте кардиальных осложнений(смерть от сердечно-сосудистой причины и ИМ) между группами пациентов безанемии, с умеренной анемией и с выраженным снижением уровня гемоглобинаперед операцией, выявлено не было.

У пациентов с выраженной анемиейдостоверно чаще выявлялись острая почечная недостаточность и дыхательнаянедостаточность в послеоперационном периоде [61].Dimick et al. включили в исследование 3073 пациента, подвергнутых аортобедренному шунтированию. Анализировались пациенты после запланированныхвмешательств (68%) и экстренных операций (32%).Наряду с высокойзагруженностью хирургического отделения и возрастом старше 65 летсповышенной смертностью ассоциировалось наличие в анамнезе легочнойпатологии (2.9% - без ХОБЛ и 6.9% среди пациентов с ХОБЛ, р<0.01) [81].Следует подчеркнуть, что большинство исследований, определяющихфакторы риска кардиальных периоперационных осложнений, проводились напациентах при вмешательствах на сердце, аорте и крупных периферическихсосудах.

Кроме того, в анализ редко включались данные комплексногофункционального обследования пациентов перед операцией.361.4. Суммарный риск некардиальных хирургических вмешательствИндексы рисков - это интегральный показатель состояния пациента передоперацией,риска,связанногоссамимвмешательством.Этииндексыиспользуются для комплексной оценки риска кардиальных осложнений,показаний к более тщательной подготовке к операции или для решения вопроса одопуске пациента к хирургическому вмешательству. Кроме того, индексы рискапозволяютвыделитьпациентовсвысокимрискомпериоперационныхкардиальных осложнений, которым показано дополнительное кардиологическоеобследование и лечение [3,91,111,131].Индекс Lee и модель NSQIP рекомендованы к использованию приопределении периоперационного сердечно-сосудистого риска осложнений приразличных некардиальных операциях [класс I , уровень В] [131].Таблица 3.Оценка операционного риска по Lee (NSQIP).Клинический фактор риска ССОБаллыСтабильная стенокардия1Перенесенный инфаркт миокарда1ХСН1Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезеНаличие инсулинзависимого сахарного диабета1Хроническая болезнь почек (креатинин плазмы >170 ммоль/л или 2 1мг/дл или СКФ <60 мл/мин/1,73м2 *)1Операция исходно высокого кардиального рискаИтоговая сумма баллов по шкале определяет риск кардиальных осложнений втечение 30 суток после проведения операции: 0 баллов соответствует 0,4%риска, 1 балл – 0,9% риска, 2 балла- 7% риска, ≥ 3 баллов - 11% риска ССО37При анализе 2893пациентов старше 50 лет, которым была выполненаплановая некардиологическая операция среднего и высокого риска, выделены 5независимыхпредикторовкардиальныхосложнений:ИМ,фибрилляцияжелудочков, отек легких, остановка сердца, и полная АВ блокада.

Большинствохирургических вмешательств были выполнены в связи с патологий опорнодвигательного аппарата (35%), периферических сосудов – 21%. органов брюшнойполости – 11%. Было показано, что предсказательная способность индекса Leeбыла достоверная при всех видах некардиологических операций [138].Ford et. all. оценивали возможность применения индекса RCRI дляпрогнозирования кардиальных осложнений и смертности после некардиальныхвмешательств у различных групп пациентов. RCRI достоверно прогнозировалисход при любых видах некардиологических операциях.

При этом индекс RCRIнедостаточно точно предсказывал общую летальность. Авторы предположили,что это связано с тем, что индекс не учитывает некардиологические факторыриска, тогда как летальные исходы операции лишь в 30% были связаны скардиальной патологией [94].Подробный анализ кардиального хирургического риска в зависимости отразличныхзаболеванийсердцапредставленавработеDetskyet.al.Проанализировано 455 пациентов при различных внесердечных вмешательствах(таблица 4) [75].Было показано, что данный индекс обладает невысокой предсказательнойспособностью для выявления эпизодов ишемии миокарда в периоперационномпериоде у пациентов с низким риском операции, а также индекс недооцениваеткардиологический риск у пациентов с наличием кардиальных заболеваний ванамнезе.38Таблица 4.Оценка операционного кардиального риска по DetskyПоказательБаллыНаличие ИБСИнфаркт миокарда менее 6 месяцев назад10Инфаркт миокарда более 6 месяцев назад5Стенокардия напряжения и покоя (по классификацииКанадского кардиологического общества)*Функциональный класс III10Функциональный класс IV20Отек легких альвеолярныйв течение недели до операции10ранее, чем за неделю до операции5Критический стеноз аорты20АритмииЭктопический ритм55 желудочковых экстрасистол и более на ЭКГ в покое5Тяжелое соматическое состояние пациента: Po2 <60 мм рт.ст., Pco2 >50 мм рт.

ст., уровень креатинина в крови >260мкмоль/л, концентрация K+ <3 ммоль/л, постельный5режим, уровень азота мочевины в крови >50 ммоль/лПациент старше 70 лет539Экстренное хирургическое вмешательство10СуммарноеРезультат определения индексачисло балловКласс Iот 0 до 15 б.Класс IIот 20 до 30 б.Класс IIIболее 30 б.В зависимости от итогового балла по указанной шкале выделены классывысокого, среднего и низкого риска. Соответственно - частота развитиякардиальных осложнений и смерти в периоперационном периоде составляют:менее 1%, 1-5% и более 5% соответственно.Индекс NSQIP (The American College of Surgeons‘ National Surgical QualityImprovement Program). В 2008 году данная модель была получена при анализе200 000 историй болезни хирургических пациентов.

Выделены 5 предикторовпериоперационных кардиальных осложнений таб. 5 [202].Таблица 5.Модель NSQIP – описаниеПредикторы периоперационного инфаркта миокарда, а также остановкисердца1.Вид хирургического вмешательства2.Возраст пациента3.Повышение уровня креатина >130 ммоль/л4.Оценка соматического статуса больного по классу американскойассоциации анестезиологов от I до V баллов.5.Функциональный статус пациента40ИндексNSQIPбылапробировандлявсехвидовхирургическихвмешательств, включая операции на сердце и головном мозге. Большинствовмешательств были выполнена на органах брюшной полости (54,6%).Былопоказано, что у пациентов с индексом риска NSQIP > 2, периоперационнаясмертность оказалась значительно выше (p<0.0001) [202].По данным Peterson B, et.al.

и Waterman BR et. al., риск ИМ и сердечногоприступа по шкале NSQIP не отличался от реальной частоты указанныхосложнений по архивным данным более чем у 85 тысяч пациентов, перенесшихоперацию по протезированию тазобедренного или коленного сустава, и составил0,54% и 0,32% соответственно (p>0.5). [59,168].Вдоступнойлитературенамнеповстречалосьисследованийсмультифакторным анализом рисков самой операции, данных анамнеза и анализакрови, а также полноценного инструментального обследования пациентов.Суммарный риск операции в большинстве исследований был рассчитан без учетаданных нагрузочного теста, ЭХОКГ и других методик.

При экстренныхоперациях такие обследования, разумеется, не проводятся, однако призапланированных вмешательствах требуется учет данных функциональногообследования пациентов для верного определения операционного риска.1.5. Предоперационное обследованиеПроведение оптимального объема предоперационного обследования дляназначенияиликоррекциитерапииспособствуетснижениючастотыпериоперационных СС осложнений [107,128]. По рекомендациям 2014 годаопределены алгоритмы обследования больных в зависимости от риска операции[131].ЭКГ покоя (стандартные 12 каналов записи) рекомендована пациентам приналичии любого из клинических факторов риска, а также всем пациентам приоперациях высокого и среднего кардиального риска(класс I-II а, уровеньдоказательности В) [131].

По данным ЭКГ можно выявить признаки кардиальной41патологии и показания к дообследованию у пациентов с ишемией миокарда,нарушением сердечного ритма и проводимости, гипертрофией миокарда и т.д.Прогностические значение перед внесердечными операциями имеют лишьнекоторые варианты патологических изменений при ЭКГ в покое [69,135].В исследовании Noordzij et.al.(23 000 пациентов перед экстренными иплановыми внесердечными операциями низкого, среднего и высокого риска)были получены данные о том, что при патологическом изменении ЭКГ частотасмерти от кардиальной причины в периоперационном периоде возрастает в 6 раз(с 0,3 до 1,8%, р<0.001) [159]. При этом не было достоверной разницы попрогностическому значению различных патологических изменений ЭКГ.