Диссертация (Комплексная оценка сердечно-сосудистого риска при некардиальных хирургических вмешательствах), страница 3

Автор проводил статистическуюоценку материала. Вклад автора является определяющим в получении, анализерезультатов исследования, а также в представлении их в научных публикациях идокладах. Автором проведена работа при внедрению результатов исследования вклиническую практику клиник ПМГМУ им. И.М.Сеченова и других стационаровг. Москвы.Степень достоверности и апробация результатовАпробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедрыпрофилактической и неотложной кардиологии Лечебного факультета ФГАОУ ВОПервого МГМУ им. И.М. Сеченова 25 мая 2018 г., протокол № 5.Основные положения работы доложеныи обсуждены на: Всероссийскомконференции «Профилактическая кардиология 2016г.» в Москве, (июнь 2016г.),Всероссийской научно-практической конференции «Функциональная диагностика2016» (декабрь 2016 года, г. Москва); Конференции «Практическая кардиология:достижения и перспективы», (9-10 февраля 2017 года, Нижний Новгород);Всероссийской научно-практической конференции «Функциональная диагностика2017» (23-25 мая 2017 года, Москва); VI конгресс Национальной ассоциациифтизиатров (23-25 октября 2017 года, Санкт-Петербург).18Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют формуле специальности14.01.05 -кардиология.

Результаты выполненной работы соответствуют областиисследования специальности: пункты 4, 12, 13 и 14 паспорта кардиологии.Публикации по теме диссертацииВсего опубликовано 19 работ в периодических изданиях, из них 12 статейпредставлены в изданиях, которые рекомендованы ВАК Российской Федерациина момент написания работы.Структура и объем диссертацииРабота выполнена на 242 страницах машинописи, иллюстрирована 87таблицами и 18 рисунками.

Работа состоит из введения, 4 основных глав (обзорлитературы, материалы и методы исследования, результаты исследования,обсуждение полученных результатов), выводов и практических рекомендаций. Вработе представлен библиографический указатель, содержащий 211 источниковлитературы: 26 отечественных, а также 185 зарубежных.19ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Общий риск операцийНесмотря на совершенствование хирургических и анестезиологическихтехнологий частота различных кардиальных осложнений при некардиологическихоперациях достигает 3,5%. При этом частота летальных осложнений приразличных некардиологических операциях достигает 1,8%, а периоперационногоинфаркта миокарда – 5%. Более полумиллиона человек в год переносят инфарктмиокарда в течение месяца после некардиологических вмешательств высокого исреднего риска.

Снижение периоперационного кардиального риска возможно прирешении двух основных задач – точная стратификация риска при различныхоперациях учитывая исходное состояние пациента, а также оптимальнаямедикаментозная терапия перед операцией [3,48,91,124,131,143,163,185].По данным литературы при экстренных операциях частота ССО оказаласьсущественно выше. При ургентных вмешательствах до 3% пациентов переносилив периоперационном периоде инфаркт миокарда [43,76,131], смертность откардиальных причин достигала 2,5% [59,61,131]. При экстренных операцияхоценка кардиального риска операции и методы его снижения практическинеприменимы из-за временных ограничений, когда отсрочка операции дляпроведения диагностических исследований угрожает жизни пациента.Частота различных периоперационных ССО была изучена в ряде работ.Было показано нарастание частоты ССО в зависимости от возраста пациента.Летальные осложнения регистрировались у 3,5% пациентов старше 80 лет и у1,5% лиц младше 75 лет [32,150].

Cуммарная частота различных вариантов ССОпри плановых внесердечных вмешательствах достигает 26,6% у пациентов старше85 лет.20В рамках научных исследований по оценке риска внесердечных операцийпроводился расчет частоты ССО при разного рода вмешательствах. Так, средиопераций на органах брюшной полости выделяют вмешательства по поводу ракажелудка, пищевода или пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка,при которыхриск кардиальных осложнений, по данным ряда исследований,существенно выше, чем в среднем и достигает 18%.

При этом инфаркт миокардавстречается с частотой 5-6%, летальные осложнений до 2% [91,211]. Частотаразличных кардиальных осложнений при операциях по протезированиюколенного и/или тазобедренного суставов составила 5,6% [43,44]. При этомлетальные осложнения регистрируются у 1,5% пациентов [151].Возникновение кардиальных осложнений в периоперационном периодесвязывают с рядом факторов, ассоциированных с самим фактом оперативноговмешательства и с особенностями соматического статуса пациента передоперацией[24,25,30].Хирургическоевмешательствосопровождаетсятравматизацией тканей.

Кроме того, повышается тонус симпатического отделавегетативной нервной системы. При операции изменяется система гемостаза(активация тромбоцитов, снижение фибринолитической функции, вазоспазм). Этоповышает частоту пульса, приводит к дестабилизации уровня артериальногодавления, и значительно повышает риск тромбообразования – основныемеханизмы развития острого коронарного синдрома.Кроме того, значительно и быстро возрастает потребность миокарда вкислороде или значительно снижается содержание кислорода в крови как врезультате приведенных выше механизмов, связанных с самим оперативнымвмешательством, так и в результате возникновения интра- и послеоперационныхосложнений (анемия, гемоделюция, пневмония, перитонит и др). Это нередкоявляется причиной развития острого коронарного синдрома и, в частности,инфаркта миокарда второго типа.

В отличие от ИМ первого типа – «спонтанныйинфаркт миокарда», развитие которого связано с разрывом, эрозированием илирасслоением атеросклеротической бляшки с последующим острым тромбозом и21нарушением кровотока по коронарной артерии, инфаркт миокарда второго типавозникает вследствие ишемического дисбаланса. [2,5,8,86,108].Дополнительными факторами риска операции является введение большогообъема жидкостей, а также побочные действия лекарственных средств,применяемых для наркоза – нередко развивается брадикардия, блокадывнутрисердечнойпроводимости,различныенарушениясердечногоритма[6,93,101].В связи с этим при расчете риска кардиальных периоперационныхосложнений принимается во внимание, как исходное состояние пациента, так иособенностихирургическогопособия:видоперации,длительностьвмешательства, тип анестезии, объем кровопотери и др.1.2.

Сердечнососудистый риск в зависимости от вида оперативноговмешательстваМногообразие вариантов внесердечной хирургической патологии и наличиеразных вариантов операции при каждом из них затрудняет достоверноеподразделение операций по их кардиальному риску. На основании многихисследований операции разделены по частоте развития инфаркта миокарда илилетального исхода от сердечно-сосудистой причины на вмешательства: низкого менее 1%, среднего от 1 до 5% и высокого риска - более 5% осложнений (табл 1).22Таблица 1.Определение кардиального риска в зависимости от вида вмешательстваНизкийриск< 1%Малые операцииВмешательства на молочной железеСтоматологические операцииОперации при патологии щитовидной железыЭндоваскулярные вмешательства на сонных артерияхОфтальмологические вмешательстваМалые гинекологические операцииРеконструктивные вмешательстваМалые ортопедические (менискэктомия) вмешательстваОперативное лечение патологии предстательной железыМалые урологические вмешательства: трансуретральнаярезекция Операции на сонных артерияхСреднийриск1% - 5 %пластика аорты (эндоваскулярная)Вмешательства на органах брюшной полостиЭндоваскулярные вмешательства на периферических артерийБольшие ортопедические вмешательстваОперации при патологии головы и шеиКрупные неврологические вмешательстваБольшие урологические или гинекологическиевмешательстваМалые операции на органах грудной полости23Трансплантация почекВысокийОперации на аорте и крупных периферических артерияхрискЭзофагоэктомиявмешательства на двенадцатиперстной кишкевмешательства на поджелудочной> 5%железеОперации на желчном протокеРезекция печенивмешательства при перфорации кишечникаВмешательства при патологии надпочечниковЦистэктомияОткрытые вмешательства на сосудах нижней конечностиАмпутацияТромбоэкмболоэктомияПневмонэктомияТрансплантация печениТрансплантация легкихВ группе высокого риска указаны вмешательства на аорте и крупныхпериферических сосудах.