Диссертация (Комплексная оценка сердечно-сосудистого риска при некардиальных хирургических вмешательствах)

Министерство здравоохранения Российской Федерациифедеральное государственное автономное образовательноеучреждение высшего образованияПервый Московский государственный медицинский университет имениИ.М.Сеченова (Сеченовский Университет)На правах рукописиЧОМАХИДЗЕ ПЕТР ШАЛВОВИЧКомплексная оценка сердечно-сосудистого риска при некардиальныххирургических вмешательствах14.01.05 – «Кардиология»Диссертацияна соискание ученой степени доктора медицинских наукНаучный консультант:доктор медицинских наук,доцент М.Г ПолтавскаяМосква – 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ7АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ7СТЕПЕНЬ РАЗРАБОТАННОСТИ ТЕМЫ9ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ10НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ11ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ191.1.Общий риск операций191.2.Сердечно-сосудистый риск в зависимости от видаГлава 1.оперативного вмешательства1.3.21Стратификация сердечно-сосудистого риска взависимости от исходного клинического состояния26пациента1.4.Суммарный риск кардиальных осложнений принекардиальных операциях361.5.Предоперационное обследование401.6.Заключение53МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ542.1.Материалы исследования542.2.Общая характеристика исследуемой выборки592.3.Методы обследования больных662.4.Критерии диагнозов702.5.Коморбидные состояния712.6.Статистический анализ полученных данных72Глава 2.Глава 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ7433.1.Частота, структура и особенности кардиальныхпериоперационных осложнений3.1.1.Общая характеристика кардиальных периоперационныхосложнений3.1.2.Сердечно-сосудистые осложнения в зависимости отвида хирургического вмешательства3.1.3.Периоперационные сердечно-сосудистые осложнения упациентов, проспективно включенных в исследование3.2.74747885Сравнение пациентов с и без периоперационныхкардиальных осложнений в общей выборке (при91различных операциях)3.2.1.Данные анамнеза и анализа крови у пациентов с и безкардиальных осложнений при различных операциях3.2.2.Данные методов функционального обследования упациентов с и без ССО при различных операциях3.3.9198Сравнение пациентов с и без кардиальныхосложнений при абдоминальных хирургических109вмешательствах3.3.1.Характеристика пациентов и частота кардиальныхосложнений при абдоминальных операциях3.3.2.109Показатели анамнеза и анализа крови, ассоциированныес сердечно-сосудистыми осложнениями при113абдоминальных операциях3.3.3.Показатели функционального обследования,ассоциированные с сердечно-сосудистыми116осложнениями при абдоминальных операциях3.4.Сравнение пациентов с и без кардиальных1264осложнений при протезировании коленного илитазобедренного суставов3.4.1.Характеристика пациентов и частота кардиальныхосложнений при протезировании коленного или126тазобедренного суставов3.4.2.Показатели анамнеза, анализа крови и функциональногообследования, ассоциированные с сердечнососудистыми осложнениями при протезировании129коленного или тазобедренного суставов3.5.Сравнение пациентов с и без кардиальныхосложнений при урологических вмешательствах.3.5.1.Характеристика пациентов и частота кардиальныхосложнений при урологических вмешательствах.3.5.2.136136Показатели анамнеза и анализа крови, ассоциированныес сердечно-сосудистыми осложнениями при138урологических вмешательствах.3.5.3.Показатели функционального обследования,ассоциированные с сердечно-сосудистыми141осложнениями при урологических вмешательствах.3.6.Показатели коронарографии в прогнозированиипериоперационных кардиальных осложнений3.7.Фибрилляция и трепетание предсердий впериоперационном периоде3.8.151154Прогностическая значимость различных моделейобследования в отношение периоперационных156кардиальных осложнений3.8.1.Особенности построения прогностических моделей15653.8.2.Модели обследования в общей выборке пациентов3.8.3.Модели обследования при абдоминальныхвмешательствах3.8.4.Модели обследования при протезировании коленногоили тазобедренного суставов3.8.5.Модели обследования при урологическихвмешательствах3.8.6.Глава 4.4.1.157162166169Модели обследования у разных групп пациентов173ОБСУЖДЕНИЕ177Обсуждение актуальности проблемы и задачисследования1774.2.Обсуждение материала и методов исследования1794.3.Обсуждение результатов исследования1844.3.1.Частота периоперационных кардиальных осложнений –обсуждение результатов4.3.2.Данные анамнеза.

Поиск факторов, ассоциированных ссердечно-сосудистыми осложнениями1841864.3.3.Показатели анализа крови1904.3.4.ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ1934.3.5.Данные ЭХОКГ в прогнозировании кардиальныхосложнений4.3.6.Данные эргоспирометрии в прогнозированиикардиальных осложнений4.3.7.Коронароангиография в прогнозированиипериоперационных кардиальных осложнений19420020364.3.8.Анализ моделей предоперационного обследования204ВЫВОДЫ207ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ210СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХСОКРАЩЕНИЙСПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ2112147ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыНесмотря на совершенствование хирургических методик и развитиедиагностических и лечебных возможностей в терапии и кардиологии, различныесердечно-сосудистыеосложненияпринекардиологическихоперацияхвстречаются в 3,5% случаев.Частота смертельных осложнений достигает 1,8% у больных принекардиальных операциях.

Периоперационный инфаркт миокарда встречается в5% при различных абдоминальных хирургических вмешательствах. Ежегодно у500 тысяч пациентов после некардиологических операций возникают осложнениясосторонысердца:несмертельныйинфарктмиокарда,эпизодыжизнеугрожающих нарушений сердечного ритма, фибрилляция предсердий,эпизоды остановки сердца, критическое снижение или повышение уровняартериального давления. Более миллиона человек в год переносят инфарктмиокарда в течение месяца после некардиологических вмешательств высокого исреднего риска [3,15,16,131].СогласноРекомендациямЕвропейскогообществакардиологовиАмериканской ассоциации сердца [27,91], наименее изученным и весьмаактуальным является вопрос оценки и снижения кардиологического риска приразличных некардиологических вмешательств – полостных операциях на органахгрудной и брюшной полости, вмешательствах на органах забрюшинногопространства,урологическихвмешательствах,хирургическомлечениионкологических больных и др.

[26,27,131].Актуаленвопроскомплекснойоценкикардиальногорискапередвмешательством с применением современных методик обследования, которыеобладают более высокой диагностической точностью, чем рутинные. В том числе:показатели деформации миокарда и тканевая доплерография по сравнению срутинным изменением фракции выброса и диастолической дисфункции приэхокардиографии, эргоспирометрия с точной оценкой функционального резерва и8степени/наличия сердечной/дыхательной недостаточности по сравнению состандартным нагрузочным электрокардиографическим тестом, выполнение 12-тиканального суточного мониторирования ЭКГ с более высокой чувствительностьюв выявлении эпизодов ишемии миокарда [1,11].На сегодняшний день большинство исследований по стратификацииоперационного риска посвящено кардиологическим и сосудистым хирургическимвмешательствам, так как риск осложнений при таких вмешательств чаще всегопревосходитрискивабдоминальной,торакальной,урологическойиортопедической хирургии.

Однако актуальным и практически значимым являетсяразделение рисков вмешательств в зависимости от типа хирургического пособия сучетом исходного состояния пациента, так как при сочетании клиническихнеблагоприятных факторов и определенных видов операции риск последнихможетзначительноувеличиватьсяипревалироватьнадрискомпривмешательстве на сердце и крупных сосудах [3,131]. Необходима оценкакардиального риска при различных вмешательствах на желудке, пищеводе, приразличной патологии кишечника; определение риска при лапароскопическихвмешательствах, оценка кардиального риска вмешательств в ортопедии, когда,зачастую, проведение полноценного обследования и нагрузочного тестированияневозможно.Кроме того, несмотря на целый ряд исследований, посвященныхоптимальной медикаментозной подготовке пациентов с кардиальной патологией ибез нее перед некардиологическими операциями, единое мнение определенотолько в отношении бета-адреноблокаторов: значительное снижение рискапериоперационных осложнений и смерти, особенно у пациентов с ИБС;нормализация ЧСС перед вмешательством на фоне подбора оптимальной дозыбета-адреноблокатора.Этодаетоснованияпредполагатьиопределяетактуальность изучения вопроса о том, что и при некардиологическихвмешательствах оптимальный подбор терапии, в частности ритмурежающей,будет эффективно снижать кардиальный риск.

Остается неясным вопрос, на какойуровень частоты сердечных сокращений необходимо ориентироваться для9подбора оптимальной ритмурежающей терапии – ЭКГ, мониторирование ЭКГ,ЧСС при нагрузочном тесте и т.д. [131]Кроме того, следует отметить, не проводилось мультифакторного анализазначения различных показателей анамнеза, а также данных полного объемафункциональных и ультразвуковых обследований, в частности современныхпараметром ЭХОКГ и ЭСМ.В связи с этим оценка прогностических возможностей новых методик вдиагностике заболеваний сердца стала задачей нашего исследования, решениекоторой позволит более тщательно оценивать риск внесердечных операций иприменять существующие методики по его снижению.Степень разработанности темыПроблемам оценки периоперационного риска при некардиологическихвмешательствахпосвященыцелыйрядотечественныхизарубежныхисследований таких авторов как: Ардашев А.В., Шляхто Е.В.

Арутюнов Г.П.Беленков Ю.Н, Барбараш Л.С., Сумин А.Н., Барбараш О.Л., Иванов С.В,Хороненко В.Э., Шеметова М.М., Алексин А.А., Belmont PJ Jr, Goodman GP,Waterman BR, Bader JO, Schoenfeld AJ и других.Существенный вклад в изучение проблемы внесли Goodman GP, Lee M.D.,DetskyA.S.,которыеразработалишкалыпооценкекардиальногопериоперационного риска на основании анамнеза пациента и вида предстоящегохирургического вмешательства.Впоследниесовременныхгодыбольшоефункциональныхвниманиеметодовуделяетсяобследованияввозможностямдиагностикеиопределении прогноза различных заболеваний сердечно-сосудистой системы.Эти показатели изучались как предикторы кардиальных периоперационныхосложнений такими авторами как Eagle K.A., Brundage B.H., Chaitman B.R,Forshaw M.J., Strauss D.C., Davies A.R и другими.