Диссертация (Комплексная оценка сердечно-сосудистого риска при некардиальных хирургических вмешательствах), страница 2

Было показано достоверное10прогностическоезначениенекоторыхпоказателейэлектрокардиограммы,эхокардиографии и нагрузочного теста. Однако в этих работах чащерассматриваютсяпроблемыпериоперационныхосложненийпривмешательствах на крупных периферических артериях. В действующихрекомендациях подчеркивается необходимость отдельного подробного анализафакторов риска кардиальных осложнений при различных внесердечных инесосудистых запланированных операциях, что и явилось целью нашегоисследования.Цель исследования: Комплексная оценка сердечно-сосудистого риска приплановых некардиальных хирургических вмешательствах с учетом показателейсовременных диагностических методик.Задачи исследования1.Определить распространенность периоперационных сердечно-сосудистыхосложненийупациентовприплановыхвнесердечныххирургическихвмешательствах, в том числе при онкологической патологии.2.Выявить предикторы периоперационных кардиальных осложнений средианамнестических показателей и данных предоперационного анализа крови.3.ОпределитьзначениепараметровЭКГвпокоеисуточногомониторирования ЭКГ в 12 каналах в прогнозировании периоперационныхкардиальных осложнений.4.Оценить значимость показателей эхокардиографии с применением тканевойдопплерографии и показателя деформации миокарда в прогнозированиисердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде.5.Определитьпараметрыэргоспирометрии,ассоциированныепериоперационными сердечно-сосудистыми осложнениями.с116.Определить прогностическое значение данных коронароангиографии вразвитии кардиальных периоперационных осложнений.7.Выделить наиболее точные модели предоперационного обследования дляпрогнозирования периоперационных кардиальных осложнений при различныхвидах хирургических вмешательств и у отдельных групп пациентов.8.Определить оптимальный объем предоперационного обследования дляпрогнозированияпериоперационныхсердечно-сосудистыхосложненийупациентов в зависимости от их соматического статуса перед операцией.Научная новизна исследования:1.

Впервые выявлены неблагоприятные факторы и независимые предикторыразвития периоперационных ССО с учетом мультифакторного анализаданныханамнеза,лабораторныхисследований,функциональногообследования пациентов и коронароангиографии.2. Впервыеопределенопрогностическоезначениепоказателейэргоспирометрии при некоторых плановых внесердечных операциях.3. Впервые определены распространенность и факторы риска кардиальныхосложнений, а также оптимальный план предоперационного обследованияу пациентов с онкологической хирургической патологией.4.

Впервые выделены независимые факторы риска среди современныхпараметров оценки сократительной и диастолической функции миокардапо данным ЭХОКГ – тканевая допплерография, продольная деформациямиокарда, показатель VTI ВТЛЖ при урологических и ортопедическихвмешательствах.5. Впервыепроведенанализпрогностическихвозможностей12-тиканального мониторирования ЭКГ перед плановыми внесердечнымивмешательствами.6.

Впервыеразработаныпредоперационногокомбинированныеобследованиядлямоделипопрогнозированияданнымразличных12периоперационных кардиальных осложнений при плановых внесердечныхвмешательствах – определены оптимальные модели обследования взависимости от вида операции и исходного состояния пациента.7. Полученныеданныеобоптимальномобъемепредоперационногообследования с достижением максимальный прогностической точности впредсказывании кардиальных периоперационных осложнений позволяютдостигнуть экономической и временной оптимизации предоперационнойподготовки пациентов, что является решением социально значимойпроблемы.Теоретическая и практическая значимость работыВработевыявленряднезависимыхпредиктороврискаразвитияпериоперационных кардиальных осложнений, которые позволяют выделитьгруппы пациентов повышенного риска операции.Определены дополнительные показатели ЭХОКГ и нагрузочного теста, учеткоторыхпозволяетсущественноповыситьточностьпрогнозированиякардиальных осложнений.Определено место различных диагностических методик, в том числекоронароангиографии, в плане предоперационного обследования.Выделены оптимальные модели обследования для различного родахирургических вмешательств и у отдельных групп пациентов.Полученные результаты могут быть использованы для оценки рискапериоперационных кардиальных осложнений при внесердечных хирургическихвмешательствах при обследовании пациентов.Полученныеобследованияданныемогутпредоперационнойбытьобоптимальномиспользованыподготовки,атакжеобъемедлядляпредоперационногооборудованияотделенийразработкикомплексовпредоперационного обследования при оптимизации работы амбулаторных и13стационарных отделений.

Это является значимой медико-социальной проблемой,учитывая проведение ряда дорогостоящих и затратных по времени методовобследования, в первую очередь коронароангиографии, что в большинствеслучаев не повышает прогностическую ценность обследования. Выполнениеоптимальногообъемапредоперационногообследованиярешаетвопросвременных и экономических затрат на предоперационную подготовку.Основные положения, выносимые на защиту1.

Частота кардиальных осложнений при запланированных абдоминальных,урологических и ортопедических хирургических вмешательствах составила18,1%, частота нефатального инфаркта миокарда – 1,8%, нефатальногоинсульта – 1,4%, эпизодов ишемии миокарда – 5,0%, пароксизмовфибрилляции и трепетания предсердий 4,6%.

Из больших ССО: сердечнососудистая смертность –1,9%: фатальный инфаркт 1,1%, фатальное ОНМК0,3%. Большинство (85%) ССО были зарегистрированы на 1-5 сутки послеоперации. Наибольшая распространенность кардиальных осложненийвыявлена при операциях при раке поджелудочной железы (63,2%, из них13,2% – большие ССО), экстирпации пищевода (56,8%, в том числе 13,6% –большие ССО), гастрэктомии по поводу рака кардиального отдела желудка(32,5%, в том числе 11,7% – большие ССО). Распространенность различныхССО при плановых внесердечных и несосудистых вмешательствах поповоду онкологической патологии оказалась относительно высока исоставила 23%. Из них: большие ССО – 7,4%, малые ССО – 15,7%.Наиболее часто ССО регистрировались при операциях по поводуабдоминальной онкологической патологии – различные ССО 31,2%,большие ССО – 9,5%, малые ССО – 21,7%.2.

Из данных анамнеза большие периоперационные осложнения (инфарктмиокарда, инсульт, смерть от кардиальной причины) были ассоциированы сналичием гипертонической болезни, индекса массы тела выше 30 кг/м2,14стенокардии и инфаркта миокарда. Независимым предиктором различныхССО при урологических вмешательствах оказался возраст старше 65 лет счувствительностью 86% при специфичности 65%.3. Из показателей анализа независимым предиктором больших ССО привнесердечных вмешательствах оказался уровень гемоглобина ниже 120 г/л счувствительностью 69% при специфичности 51% (AUC 0.580), предикторомразличных ССО – уровень гемоглобина ниже 110 г/л с чувствительностью66% при специфичности 59% (AUC 0.509).

Среди других показателейпредоперационного анализа крови с большими ССО было ассоциированоснижение скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/кг/мин.4. При анализе данных электрокардиографии (ЭКГ) в покое перед операциейс развитием больших ССО при внесердечных операциях ассоциировалисьЭКГ признаки рубцовых изменений и гипертрофии миокарда левогожелудочка. Удлинение интервала QRS больше 90 мс оказалось предикторомбольших ССО с чувствительностью 64% при специфичности 62% (AUC0.663).5.

При анализе данных 12-ти канального суточного мониторирования ЭКГ поХолтеру независимых факторов риска периоперационных ССО выявлено небыло. При урологических вмешательствах у пациентов с малыми ССОдостоверно выше оказалась максимальная частота пульса за сутки (115 вмин против 107 в мин, р=0.007).6. Среди показателей эхокардиографии независимым предиктором большихССО при внесердечных операциях оказался показатель глобальнойдеформации миокарданиже 16,8% с чувствительностью 91% приспецифичности 84% (AUC 0.913).

Независимым предиктором малых ССОоказался показатель глобальной деформации миокарданиже 18,5% счувствительностью 69% при специфичности 64% (AUC 0.652). Кроме того,с ССО ассоциировалось снижение интеграла линейной скорости кровотокав выносящем тракте левого желудочка ниже 18 см и более низкиепоказатели диастолической функции миокарда левого.157. При анализе данных эргоспирометрии с развитием больших кардиальныхосложнений ассоциировались: прирост ЧСС на 1-й мин нагрузочного тестабольше, чем на 27%, снижение анаэробного порога ниже 12 мл/кг/мин,показатель кислородного пульса <12мл/кг/мин, а также низкий показательMETs – ниже 4.

Достоверным независимым предиктором больших ССОоказался показатель прироста ЧСС на первой минуте тредмил-теста попротоколу MOD-BRUCE с чувствительностью 77% при специфичности 68%(AUC=0.625).8. При анализе данных коронароангиографии с развитием ССО привнесердечных операциях ассоциировалось наличие субтотальных стенозов(ОШ 4,5) и многососудистое поражение коронарного русла (ОШ 5,1). Ниодинпоказателькоронароангиографиинеявлялсянезависимымпредиктором кардиальный осложнений операции.9. Базовая модель обследования имела низкую (менее 60%) чувствительностьи специфичность в предсказывании больших периоперационных ССО привнесердечных вмешательствах.Базовая модель обладала умереннойпрогностической точность в отношении малых ССО: при абдоминальныхоперациях–AUC0,72,Ч=68%,Сп=75%,приурологическихвмешательствах – AUC 0,66, Ч=67%, Сп=58%, при протезированииколенного и тазобедренного суставов – AUC 0,72, Ч=69%, Сп=76%).

Вобщей выборке Базовая модель с достаточной точностью предсказывалатолько малые ССО – AUC 0,71, Ч=69%, Сп=74%.10.При прогнозировании больших ССО при внесердечных операцияхоптимальнымбылодополнениебазовоймоделиследующимиисследованиями: в общей выборке – нагрузочный тест и эхокардиография(AUC 0,84, Ч=85%, Сп=81%); при абдоминальных вмешательствах –эхокардиография и эргоспирометрия (AUC 0,92, Ч=88%, Сп=86%); приоперациях на крупных суставах – эхокардиография (AUC 0,81, Ч=79%,Сп=85%), а при урологических вмешательствах нагрузочный тест иэхокардиография (AUC 0,81, Ч=77%, Сп=82%). Наилучшей моделью16обследования в общей выборке при прогнозировании различных ССОоказалась Базовая модель с добавлением параметром эргоспирометрии(AUC 0,79, Ч=78%, Сп=79%).11.При анализе отдельных групп пациентов оказалось, что у пациентов сисходнойанемиейнаиболееоправданодополнительное проведениенагрузочного теста (AUC 0,89, Ч=88%, Сп=79%); у пациентов, перенесшихинфаркт миокарда - эхокардиографии и коронарографии (AUC 0,84, Ч=82%,Сп=78%); у пациентов с фибрилляцией предсердий – эхокардиографии(AUC 0,82, Ч=79%, СП=74%); при онкологическом заболевании –коронарографии и эгроспирометрии (AUC 0,84, Ч=82%, СП=71%).12.К группе высокого риска кардиальных осложнений следует отнестипациентов при хирургических вмешательствах на поджелудочной железе,пищеводе, кардиальном отделе желудка, а также при операциях по поводуонкологической патологии органов брюшной полости.13.Следует проводить динамическое наблюдение пациентов с течение 5 сутокпосле операции, когда регистрируется большинство ССО операции.14.Кроме Базового обследования всем пациентам перед внесердечнымиоперациямиследуетвыполнятьнагрузочныйтест,атакжеэхокардиографию с определением интеграла линейной скорости кровотокаввыносящемтрактелевогожелудочкаипоказателяглобальнойдеформации миокарда.

Эти показатели являлись наиболее весомыми впрогнозировании больших и малых ССО.15.Выполнение суточного мониторирования ЭКГ для уточнения прогнозаоперациинецелесообразно.Исследованиеследуетпроводитьдляисключения противопоказаний к операции.16.Проведение коронароангиографии с целью уточнения прогноза операции упациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца улучшаетпрогностическую точность предоперационного обследования у пациентов спостинфарктным кардиосклерозом и у пациентов перед хирургическим17вмешательством по поводу онкологического заболевания пищевода,желудка или кишечника.Личный вклад автораАвторомработынепосредственнопроведенаразработкадизайнаисследования, подбор пациентов, функциональное и ультразвуковое обследованиебольных, в том числе эхокардиография, сердечно-лѐгочный нагрузочный тест,суточноемониторированиеэлектрокардиограммыв12-иотведениях,исследование функции внешнего дыхания.