90474 (764185), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Обнаружение при цистоскопии гломеруляций или язв Ханнера и боль, сочетающаяся с императивным мочеиспусканием.
Осмотр на предмет выявления гломеруляций следует проводить после растяжения мочевого пузыря под анестезией с подъемом внутрипузырного давления до 80-100 см вод.ст. на 1-2 минуты. Перед оценкой пузырь может быть растянут дважды. Гломеруляции должны быть диффузными, то есть присутствовать по крайней мере в трех квадрантах пузыря, не менее 10 гломеруляций в квадранте. Гломеруляции не должны располагаться только по ходу цистоскопа (то есть не должны являться артефактами, возникшими в результате контакта инструмента со стенкой пузыря).
Б. Критерии исключения (наличие хотя бы одного из этих критериев исключает диагноз интерстициального цистита).
1. Емкость мочевого пузыря, определенная у бодрствующего пациента путем цистометрии при наполнении пузыря жидкостью или газом, превышает 350 мл.
2. Отсутствие неудержимого желания помочиться при введении в пузырь во время цистометрии 150 мл жидкости или 100 мл газа (при скорости наполнения пузыря 30-100 мл/мин).
3. Обнаружение непроизвольных фазических сокращений стенки пузыря в процессе выполнения цистометрии наполнения (при соблюдении обозначенной выше скорости наполнения).
4. Длительность симптомов менее 9 месяцев.
5. Отсутствие никтурии.
6. Уменьшение симптомов под воздействием антибактериальных средств, уросептиков, атихолинергических препаратов или спазмолитиков.
7. Число мочеиспусканий в период бодрствования менее 8 в день.
8. Диагностирование бактериального цистита или простатита на протяжении предшествовавших 3 месяцев.
9. Камни в мочевом пузыре или уретре.
10. Генитальный герпес в активной фазе.
11. Рак матки, шейки матки, влагалища, уретры.
12. Дивертикул уретры.
13. Цистит в результате применения циклофосфамида или любой другой вариант цистита, развившегося вследствие воздействия химических веществ.
14.Туберкулезный цистит.
15. Цистит, развившийся вследствие воздействия радиации (лучевой цистит).
16. Доброкачественные или злокачественные опухоли мочевого пузыря.
17. Вагинит.
18. Возраст менее 18 лет. Критерии NADDK имеют и практическое
значение, поскольку помогают урологу тщательно взвесить все за и против диагноза «интерстициальный цистит». В то же время названные критерии вызывают ряд нареканий. Так, критерии исключения под номерами 4, 5, 6, 8, 9, 11, 12, 17 и 18 носят относительный характер. Неясно также, насколько высока специфичность для ИЦ такого признака, как пузырные гломеруляции, и в каком проценте случаев они могут обнаруживаться у здоровых лиц при условии растяжения мочевого пузыря под анестезией и повышения внутрипузырного давления до 80 см вод. ст. Неизвестно, в каком проценте случаев уретральная симптоматика ИЦ сочетается с цистоскопическими находками.
Обследование органов брюшной полости, малого таза и нервной системы направлено в первую очередь на исключение другой патологии, поскольку сам по себе ИЦ не дает сколь-нибудь значительных находок. Обязательными процедурами являются пальпация мочевого пузыря и придатков у женщин и предстательной железы у мужчин, осмотр в зеркалах у женщин. Пальпация мочевого пузыря и уретры при двуручном исследовании может сопровождаться чувством дискомфорта и болезненностью, в особенности при язвенной форме заболевания. Однако те же явления наблюдаются и при других воспалительных процессах в области малого таза (кольпит, вульвит, герпес и др.), исключить которые помогает обследование у гинеколога.
Неврологическое обследование необходимо для исключения нейрогенных причин болевого синдрома и нарушений мочеиспускания - патологии спинного мозга, спинно-мозговых корешков, периферических нервов. Назначают консультацию невролога и, при наличии показаний, - инструментальную диагностику (электронейромиография, компьютерная или магнитно-резонансная томография).
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и таза также помогает исключить альтернативную патологию.
Лабораторные исследования. Общий анализ мочи при ИЦ обычно нормальный. В некоторых случаях обнаруживается микрогематурия или лейкоцитурия. Посев мочи, взятой катетером, при ИЦ обязательно должен быть стерильным, в противном случае предполагается другой диагноз. В ряде случаев для исключения рака мочевого пузыря может быть показано цитологическое исследование смывов из мочевого пузыря.
Серологические исследования крови при ИЦ не обнаруживают антител к патогенным бактериям, вирусам, грибам.
В мазке из уретры и влагалища также не должны обнаруживаться патогенные микроорганизмы (дрожжевые клетки, гонококки, ламидии, трихомонады), иначе диагноз ИЦ неправомерен.
Цистоскопия нужна в первую очередь для исключения других патологических состояний, поскольку цистоскопические находки при ИЦ неспецифичны и не всегда соответствуют клинической тяжести заболевания. В то же время обнаружение язвочек Хуннера или гломеруляций в сочетании с уменьшением емкости пузыря делают диагноз ИЦ очень вероятным (при условии соответствующей клинической картины).
Цистоскопию выполняют при перерастяжении мочевого пузыря и только под анестезией (общий наркоз или спинальная анестезия). Если пациент может терпеть цистоскопию без анестезии, то диагноз ИЦ ставится под сомнение.
Цистоскопия с дилатацией мочевого пузыря противопоказана при анестезии из-за риска разрыва мочевого пузыря, инфекции мочевых путей, беременности.
Диагностическое растяжение пузыря проводят путем введения в него жидкости. Жидкость вводится под воздействием силы тяжести до тех пор, пока внутрипузырное давление не достигнет 80100 мл вод. ст. (то есть сосуд с жидкостью располагают в 80-100 см над уровнем мочевого пузыря). В наполненном и растянутом состоянии пузырь оставляют на 1-2 минуты, затем его опорожняют, фиксируя количество вытекшей жидкости и ее цвет. Последние 50-100 мл жидкости у пациентов с ИЦ могут быть окрашены кровью.
При проведении диагностической дилатации пузыря не следует забывать о возможности его перфорации. Если при наполнении пузыря жидкость в него поступает, но пузырь не растягивается, то следует подозревать перфорацию.
Перерастяжение пузыря (то есть растяжение его в несколько раз в сравнении с нормальным объемом при введении жидкости) возможно при сохранности эластичной ткани пузыря. При ИЦ развивается фиброз, эластичные волокна частично замещаются соединительной тканью. Поэтому, во-первых, может уменьшаться емкость пузыря (внутрипузырное давление 80-100 мл вод. ст. достигается при введении меньших, чем в норме, объемов жидкости), во-вторых, поскольку рубцовая ткань растягивается с трудом, именно после дилатации пузыря могут проявляться типичные для ИЦ признаки.
Изменения, которые при ИЦ могут быть обнаружены при цистоскопии после растяжения пузыря, значительно варьируют - от полного их отсутствия до достаточно грубо выраженной патологии. Самая типичная находка - диффузное покраснение слизистой пузыря, множественные микроразрывы слизистой оболочки пузыря и субуротелиальные геморрагии. Эти трещины в уротелии кровят и могут проявляться микрогематурией. По-видимому, эти разрывы и геморрагии в большей части случаев являются ятрогенными, то есть возникают вследствие перерастяжения пузыря при наполнении его жидкостью во время проведения цистометрии.
Значительно реже (в 5-10% случаев) при цистоскопии обнаруживаются классические язвы Хуннера - язвочки, окруженные слизистым валиком, у верхушки боковой стенки пузыря.
Гломеруляции (маленькие малиноподобные округлые подслизистые геморрагические образования) - еще один признак, который считают характерным для цистоскопической картины ИЦ. В норме гломеруляции не встречаются, однако считать их специфическими только для ИЦ нельзя. Гломеруляции могут обнаруживаться и при других формах патологии, например, у больных, получавших лучевую терапию или химиотерапию, при карциноме мочевого пузыря, у пациентов на гемодиализе, а также после растяжения пузыря, который длительное время не наполнялся в достаточной степени естественным путем вследствие ургентного недержания мочи (P.Hanno, 1998). Существенное значение для установления диагноза ИЦ гломеруляции имеют лишь при их сочетании с типичными клиническими проявлениями этого заболевания - учащенным мочеиспусканием и болью.
Определенную диагностическую роль имеет объем пузыря (то количество жидкости, которое поступило в пузырь под действием силы тяжести под давлением 80-100 см вод. ст.). При язвенной форме ИЦ возможно снижение емкости мочевого пузыря до 400 мл и менее; при неязвенной форме емкость пузыря обычно нормальная.
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Морфологические находки при ИЦ неспецифичны, гистопатологическое исследование важно для исключения иных заболеваний мочевого пузыря - в первую очередь карциномы, туберкулезного цистита, а также других форм патологии, которые характеризуются специфическими тканевыми изменениями.
Патологические изменения при исследовании биопсий, взятых у пациентов с ИЦ, так же, как и цистоскопическая картина, варьируют в значительной степени, причем не только у разных пациентов, но даже у одних и тех же больных при условии взятия биопсии c определенным интервалом времени (J.Gillenwater, A.Wein, 1988). При негрубой выраженности ИЦ результаты биопсии могут быть совершенно нормальными, тогда как при тяжелой форме возможен панцистит и грубые морфологические изменения (истончение и изъязвления слизистой, отек подслизистого слоя, геморрагии, грануляции, воспалительные инфильтраты, фиброз, увеличение числа тучных клеток.
При ИЦ, в особенности при его язвенной форме, в детрузоре часто обнаруживаются скопления тучных клеток, однако эту находку нельзя считать специфической для ИЦ, поскольку увеличение числа тучных клеток в пузырной стенке наблюдается и при других состояниях, например, при идиопатической нестабильности пузыря (K.Moore и соавт., 1992).
В целом результаты биопсии, как правило, не могут помочь в установлении диагноза «интерстициальный цистит», поскольку ни одна из находок при этом заболевании не является для него патогномоничной. Электронная микроскопия также не позволяет выявить значительных различий в состоянии пузырного эпителия у больных ИЦ и у здоровых лиц (J.Nickel и соавт., 1993).
Таким образом, патоморфологические исследования при ИЦ применяют лишь с целью исключения других заболеваний мочевого пузыря, а не для верификации диагноза «интерстициальный цистит».
Цистография и уродинамические исследования. Уродинамическое обследование не является обязательным для диагностики ИЦ, поскольку возможные находки (непроизвольные сокращения детрузора при цистометрии наполнения, гиперчувствительность мочевого пузыря и снижение его объема) могут иметь место и при других причинах гиперактивности детрузора (нейрогенный мочевой пузырь, обструкция мочевыводящих путей, идиопатическая детрузорная гиперактивность, воспалительные процессы иной этиологии).
Цистография и цистоуретрография используются для исключения таких причин раздражения нижних мочевых путей, как внутрипузырные опухоли и камни, дивертикулы, стенозы и стриктуры уретры.
Таким образом, не существует диагностических методов и тестов, позволяющих подтвердить диагноз ИЦ. Предположительный диагноз «интерстициальный цистит» устанавливают тогда, когда у больного есть императивные позывы на мочеиспускание, учащенное мочеиспускание, никтурия, тазовые боли, соответствующая цистоскопическая картина при отрицательном посеве мочи и при исключении других возможных причин названной симптоматики. Средний срок между появлением первых симптомов и установлением диагноза составляет обычно от 3 до 5 лет (K.J.Oravisto, 1990).
Лечение наиболее эффективно тогда, когда известен этиологический фактор и когда можно устранить причину заболевания. Если же этиология болезни неизвестна, лечение всегда будет эмпирическим. Что касается ИЦ, то его терапия в основном симптоматическая. Подчеркивается необходимость индивидуального подбора терапии: то, что помогает одному больному, может быть абсолютно неэффективным у другого. Кроме того, при таком заболевании, как ИЦ, когда симптомы в основном субъективные и почти у половины пациентов возможны спонтанные ремиссии, очень трудно оценить эффективность того или иного метода лечения. Нельзя исключить также плацебо-эффект.
Лечебные мероприятия варьируют от лекарственной терапии до хирургических вмешательств. Они могут быть местными или системными. Методы лечения включают растяжение мочевого пузыря, рациональную психотерапию, поведенческую терапию (тренировки мочевого пузыря), лекарственные средства, физиотерапию.
Растяжение мочевого пузыря проводится под анестезией и является обычно первым методом терапии, поскольку эта часть диагностического обследования обладает и лечебными свойствами. Гидродистензия позволяет добиться улучшения состояния примерно у 50-60% пациентов. Механизм лечебного эффекта при дилатации пузыря, возможно, объясняется повреждением окончаний афферентных нервных волокон, расположенных в слизистой оболочке.
P.Hanno (1998) предлагает следующую методику выполнения процедуры. При проведении первоначальной диагностической гидродилатации пузыря (необходимость которой для подтверждения диагноза ИЦ автором даже не обсуждается) производится забор мочи для цитологического исследования и растяжение пузыря на 1-2 минуты под давлением 80100 см вод. ст. Затем пузырь опорожняется и вновь наполняется, выполняется цистоскопия с целью выявления признаков ИЦ. Вслед за этим на протяжении 8 минут длится терапевтическая гидродилатация пузыря и выполняется биопсия.
Процедуру перерастяжения пузыря при ИЦ следует проводить с осторожностью, помня о том, что пузырная стенка при ИЦ нередко бывает истонченной и дилатация пузыря может осложниться его перфорацией.
Терапевтическая гидродилатация пузыря под анестезией эффективна у 12-25% пациентов, причем чем ниже емкость пузыря, тем выше эффективность (P.Hanno, A.Wein, 1991). Эффект, однако, достаточно кратковременный. Кандидатами на повторную гидродилатацию пузыря являются лишь те больные, у которых положительный результат сохранялся на протяжении не менее 6 месяцев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
