90474 (764185), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Однако и против этой, на первый взгляд, весьма привлекательной теории возникли возражения. При изучении морфологии слизистой пузыря и ультраструктуры муцина, проницаемости переходного эпителия и функции пузырных ГАГ с применением самых современных технологий (электронная микроскопия, иммуногистохимические методы, прямое измерение трансвезикальной абсорбции технеция) во многих исследованиях не было получено достоверных данных об увеличении проницаемости уротелия при ИЦ в сравнении со здоровыми волонтерами. Кроме того, было показано, что повышенная проницаемость слизистой может являться неспецифической реакцией на воспаление пузырной стенки и наблюдается не только при ИЦ, но и при бактериальных инфекциях, циклофосфамидиндуцированном цистите и даже является следствием инволютивных изменений (Y.Kim и соавт., 1992). Кроме того, пародоксальным представляется тот факт, что многие терапевтические методы (воздействие лазером на области изъязвлений, введение в пузырь нитрата серебра и органического растворителя диметилсульфоксида, растяжение пузыря и др., которые повреждают гликозаминогликановый слой, используют для лечения ИЦ.
Таким образом, вопрос о том, является ли повышение проницаемости слизистой пузыря первопричиной ИЦ или его следствием, до сих пор остается открытым.
Нейрогенные механизмы. Известно, что полимодальная активация болевых рецепторов (ноцицепторов) может рефлекторно вызывать выделение сенсорными С-волокнами нейропептидов - медиаторов воспаления. Нейропептиды оказывают прямое воздействие на гладкие мышцы сосудистой стенки, вызывая ангиоспазм, и на эндотелий, увеличивая его проницаемость. Таким образом, сенсорные нервные волокна принимают активное участие в генерации нейрогенного воспаления (J.Foreman, 1987). Соответственно, гипотеза о нейрогенном характере поражения пузыря при ИЦ имеет научное обоснование. Были получены и практические подтверждения этой гипотезы. Так, при язвенной форме ИЦ исследователи обнаружили увеличение числа нервных волокон в субэндотелиальном слое и в детрузоре мочевого пузыря по сравнению со здоровыми лицами. Кроме того, была выявлена положительная корреляционная зависимость между числом нервных волокон и количеством тучных клеток в стенке пузыря, а также между числом нервных волокон и количеством выделяемого гистамина. В экспериментах на крысах было показано, что механическая стимуляция тонких чувствительных волокон, иннервирующих уретру и пузырь, действительно вызывала высвобождение нейропептидов из нервных окончаний, что приводило к развитию местного воспаления (L.Abelli и соавт., 1991). Однако до сих пор остается неясным, является ли нейрогенное воспаление первопричиной ИЦ либо следствием воздействия других этиологических факторов.
Теория гипоксии. Существует предположение, что ИЦ развивается вследствие вегетативных нарушений (дисбаланс между парасимпатическими и симпатическими влияниями с возрастанием симпатической активности), результатом которых становится спазм сосудов, питающих слизистую мочевого пузыря, и ее ишемия (N.T.M. Galloway и соавт., 1991). В качестве аналога приводится синдром рефлекторной симпатической дистрофии руки (в настоящее время принят термин «регионарный дистрофический синдром»). Он чаще всего развивается на верхней конечности под воздействием самых разных повреждений (травма, ожог, оперативное вмешательство) и проявляется хронической болью, трофическими и вазомоторными расстройствами в области кисти. Природу рефлекторной симпатической дистрофии связывают с активизацией симпатических влияний вследствие развития патологических синапсов между афферентными сенсорными и эфферентными симпатическими нейронами на уровне спинного мозга. В результате этого возбуждение симпатических нейронов вызывается самыми разными раздражителями. Постоянная аномальная симпатическая активность приводит к вазоспазму и ишемии тканей, что усиливает сенсорную афферентацию. В итоге порочный круг замыкается. Возможно, уроинфекция при ИЦ выполняет роль пускового механизма в аналогичном порочном круге, вовлекающем мочевой пузырь. Практическим подтверждением патогенетической роли ишемии в развитии цистита служит эффективность гипербарической оксигенации при лечении радиационного поражения мочевого пузыря. Однако, как и в случаях остальных гипотез, достоверных данных о связи ИЦ с рефлекторной симпатической дистрофией пока не имеется.
Токсичность мочи. Вещества, содержащиеся в моче, при попадании на кожу могут в случаях особо высокой индивидуальной чувствительности оказывать неблагоприятное воздействие. Так, O.Clemmensen и соавт. (1988) выявили положительную кожную реакцию на собственную мочу у 8 из 11 пациентов, страдавших ИЦ. Результаты гистологического исследования продемонстрировали скорее токсический, чем аллергический характер этой реакции, которая носила замедленный характер.
В другом эксперименте проводилась сравнительная оценка действия мочи на культуру клеток. Было продемонстрировано, что при воздействии мочи пациентов, страдавших ИЦ, гибель культуры клеток была выраженнее, чем при воздействии мочи здоровых лиц, что могло свидетельствовать о наличии в моче пациентов некоторых токсических веществ (C.Parsons, P.Stein, 1990). Поэтому мысль о том, что ИЦ является результатом воздействия на стенку пузыря токсичных либо аллергенных веществ, содержащихся в моче, не лишена смысла. Практическим продолжением теории токсичности мочи при ИЦ явились различные диеты, которые рекомендовалось соблюдать при этом заболевании.
Однако достоверных доказательств цитотоксичности мочи больных ИЦ в отношении клеток пузырного эпителия получено не было (S.Keay и соавт., 1995). Не была доказана также терапевтическая эффективность диетического питания (B.Fisher и соавт., 1993).
Аутоиммунная теория. Клинические признаки ИЦ - такие как хроническое течение, отсутствие инфекционного возбудителя, морфологические изменения стенки пузыря, обнаружение в сыворотке крови ряда больных антинуклеарных антител - могут свидетельствовать в пользу аутоиммунной природы заболевания (K.J.Oravisto, 1980). Гипотеза о том, что ИЦ представляет собой вариант аутоиммунной патологии, обсуждается на протяжении многих лет. В то же время для верификации аутоиммунной природы заболевания необходимо иметь три типа доказательств: обнаружение патогенных антител или патогенных Т-клеток; воспроизведение аутоиммунного заболевания у экспериментальных животных; типичные клинические особенности - наличие другой аутоиммунной патологии у того же пациента либо у членов его семьи, лимфоцитарная инфильтрация органа-мишени, ассоциация с определенным гаплотипом главного комплекса гистосовместимости; положительный эффект от иммуносупрессивной терапии. Однако данные, касающиеся наличия названных доказательств при ИЦ, весьма противоречивы. Проводилось значительное число исследований, направленных на выявление антинуклеарных антител и специфических аутоантител к тканям мочевого пузыря, на обнаружение иммуноглобулиновых депозитов в стенке пузыря, на изучение состава и активности периферических лимфоцитов крови и др. Полученные в этих исследованиях результаты не позволяют на сегодняшний день дать однозначный ответ, является ли ИЦ аутоиммунной патологией.
Среди других причин возникновения ИЦ называют психологический стресс (T.Ratliff и соавт., 1994). Вполне очевидно, что у пациента, испытывающего изнуряющую боль и вынужденного постоянно думать о месторасположении ближайшего туалета, со временем неизбежно развиваются эмоциональные расстройства. Однако доказательств тому, что стресс является первопричиной ИЦ, нет (P.Hanno, 1998).
До сих пор неясным остается также причина преобладания среди заболевших женщин в сравнении с мужчинами (10:1). Возможно, немаловажную роль в развитии заболевания играют женские половые гормоны. В одном из исследований было продемонстрировано, что на тучных клетках мочевого пузыря имеются рецепторы, обладающие высокой чувствительностью к эстрогенам, при этом у пациентов с ИЦ число таких тучных клеток достоверно выше, чем у здоровых лиц (X.Pang и соавт., 1995). Эта находка помогает объяснить факт ассоциации ИЦ с женским полом, однако не объясняет причин заболевания.
Таким образом, ни одна из названных выше теорий этиологии ИЦ не доказана. Превалирует мнение о мультифакторной природе этого заболевания. Вероятно, симптомы ИЦ могут быть вызваны самыми различными причинами, поэтому ИЦ рассматривается в настоящее время не как самостоятельная болезнь, а как синдром. Самые разные повреждающие факторы, по-видимому, вызывают активизацию специфического патогенетического механизма и приводят к развитию классического для ИЦ симптомокомплекса. Возможно, пути реакции мочевого пузыря на повреждение ограничены, то есть множественные этиологические воздействия приводят к запуску одних и тех же патогенетических реакций.
Клиника. Заболевание развивается чаще всего у женщин репродуктивного возраста. Средний возраст дебюта ИЦ - около 40 лет (P.Held и соавт., 1990), у пожилых лиц и детей ИЦ выявляется редко. По некоторым данным, ИЦ несколько чаще выявляется у лиц еврейской национальности, что, возможно, свидетельствует о некоторой генетической предрасположенности к данному заболеванию (J.Koziol и соавт., 1993).
Как правило, болезнь характеризуется острым или подострым началом, многие пациенты помнят конкретную дату появления первых симптомов. Нередко больные связывают появление симптомов с перенесенной уроинфекцией, катетеризацией, оперативным вмешательством. Классические проявления ИЦ развиваются обычно на протяжении достаточно короткого промежутка времени, затем симптомы без существенных изменений могут персистировать в течение длительного времени.
Симптомокомплекс включает императивные (непреодолимые) позывы на мочеиспускание, учащенное мочеиспускание, боли в области таза, никтурию.
Локализация тазовой боли может быть различной: пациенты описывают эту боль как «боль внизу живота», «в крестце», «в области мочевого пузыря», «глубинную тазовую боль». Боли могут усиливаться при наполнении мочевого пузыря и временно проходить после его опорожнения. У женщин иногда наблюдается связь выраженности болевого синдрома с овуляторным циклом. Женщины часто жалуются также на боль во время половых сношений. Во втором и третьем триместрах беременности боли нередко прекращаются.
Никтурия, которая служит причиной прерывания сна, обязательный симптом ИЦ. Частые мочеиспускания днем без никтурии не характерны для ИЦ и могут означать другой диагноз.
Названные симптомы могут в значительной степени варьировать по своей интенсивности. В зависимости от находок при цистоскопии клинически выделяют два варианта ИЦ: язвенный и неязвенный (E.Messing, T.Stamey, 1978). Поскольку переход неязвенной формы ИЦ в язвенную наблюдается крайне редко, то полагают, что эти две формы могут представлять собой различные патологические состояния.
Тяжелое течение заболевания (когда пациент посещает туалет каждый час, чувство постоянного позыва на мочеиспускание вновь возникает сразу после посещения туалета, а боли носят изнуряющий характер) наблюдается не более чем в 10% случаев, обычно - при язвенной форме. При язвенной форме объем мочевого пузыря со временем уменьшается. В большей же части случаев тяжесть заболевания не столь выражена. До 50% больных отмечают спонтанные ремиссии продолжительностью от 1 до 80 месяцев (в среднем 8 месяцев) (K.Oravisto, 1990). Однако в целом ИЦ - заболевание, которое сопровождается постоянным психологическим дистрессом, в значительной степени нарушает социальные взаимоотношения, трудоспособность и качество жизни пациентов.
ИЦ достаточно часто сочетается с другими заболеваниями. У многих больных обнаруживаются различные аллергические проявления. Почти у трети пациентов имеет место сочетание ИЦ и синдрома раздраженного кишечника. У женщин нередко наблюдается сочетание ИЦ и эндометриоза. В то же время сочетание ИЦ и простатодинии у мужчин - вопрос спорный, поскольку оба заболевания имеют схожие неспецифичные симптомы и отсутствие объективных признаков, это диагнозы «исключения». Четких критериев разграничения этих двух синдромом нет. Простатодиния, вероятно, может маскироваться ИЦ, и наоборот (J.Miller и соавт., 1995).
Диагностика. Диагноз ИЦ выставляется в тех случаях, когда у пациента длительно существуют симптомы учащенного мочеиспускания и тазовой боли при отсутствии видимой причины заболевания и при стерильности мочи. ИЦ не имеет патогномоничных клинических, уродинамических, цистоскопических, гистологических признаков и поэтому является «диагнозом исключения». В первую очередь необходимо исключить инфекционные поражения (бактериальный, вирусный, туберкулезный цистит, уретрит) и карциному пузыря, а также редко встречающиеся и поэтому недостаточно хорошо известные врачам формы патологии - эозинофильный цистит, малакоплакию, эндометриоз детрузора, шистосоматоз, лучевой цистит или цистит после применения циклофосфамида.
Диагностические процедуры включают тщательный сбор анамнеза и осмотр пациента, обследование органов брюшной полости, малого таза и периферической нервной системы, общий и бактериологический анализы мочи, уродинамичес-кое обследование, цистоскопию, биопсию.
Диагностические критерии NADDK.
Диагностические критерии интерстициального цистита Национального института артрита, диабета, пищеварения и заболеваний почек (NADDK) были разработаны в США и предназначались для научных исследований (J.Gillenwater, A.Wein, 1988; A.Wein и соавт., 1990). Основной акцент в этих критериях делается на признаках исключения.
А. Критерии включения
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
