92850 (680973)
Текст из файла
Реферат
на тему: «Остеомиелит огнестрельного происхождения: лечение, патологическая анатомия и патогенез»
Остеомиелит огнестрельного происхождения, или огнестрельный остеомиелит, представляет нагноение в зоне огнестрельного повреждения кости, сочетающееся с образованием секвестров и регенерацией тканей, часто завершающейся консолидацией отломков. В той или иной степени симптомы огнестрельного остеомиелита свойственны всем огнестрельным ранениям костей, поэтому частота огнестрельного остеомиелита, как осложнения этих ранении регистрируется в пределах от 22 (П. Г. Корнев) до 50-70% (М. II. Куслик, 1945; А. Т. Лидский, 1946). Среди больных тыловых эвакуационных госпиталей в период Великой Отечественной войны страдавшие хроническим огнестрельным остеомиелит составляли от 15 до 90% всего состава госпитализированных. В послевоенный период среди инвалидов войны, страдавшие хроническим огнестрельным остеомиелитом занимали одно из первых мест: от 18% (по данным Г. Я. Эпштейна, 1945) до 30% (по П. А. Ожерельеву, 1947). По сведениям американских хирургов Уидепа и Стейна, в той или иной степени все огнестрельные переломы костей осложнялись остеомиелитом. Огнестрельный остеомиелит является, таким образом, крупной военно-медицинской проблемой.
Ранения осколками артиллерийских снарядов, авиабомб и мин чаще ведут к огнестрельному остеомиелиту, нежели пулевые ранения. Чаще осложняются остеомиелитом огнестрельные переломы крупных костей. Поэтому в статистических таблицах первое место занимают огнестрельный остеомиелит голени, затем бедра, плеча и предплечья.
Клиническое течение острого огнестрельного остеомиелита характеризуется тяжелым общим состоянием, болями и высокой лихорадкой, развивающейся вскоре после ранения. В окружности ран резко отекают ткани, края их становятся гиперемированными, во многих случаях появляются признаки острого лимфангоита и регионарного лимфаденита. На перевязках или в процессе операций в ранах обнаруживают крупные и мелкие осколки костей, размозженные мягкие ткани и различные инородные тела. В посевах микрофлоры ран констатируется большое количество разнообразных гноеродных бактерий. Раневой экссудат при остром огнестрельном остеомиелите не имеет гнойного характера, грануляции не достигают выраженного развития и чаще отсутствуют. Радикальная и повторная хирургическая обработка ран во многих случаях предотвращает острый огнестрельный остеомиелит или уменьшает его тяжесть.
В меньшей степени прослеживается профилактическое и лечебное влияние антибиотиков, в особенности при местном их применении. В случаях неблагоприятного течения острого огнестрельного 0. общее состояние прогрессивно ухудшается, нарастают симптомы раневой инфекции, раневого истощения, и О. может закончиться ампутацией конечности или летально.
При остром огнестрельном остеомиелите летальность высока. По С. С. Вайлю (1943), она равняется 25 %, по Я. М. Брускину I (1946), достигает 59% общей летальности травматических повреждений в тыловых госпиталях. Огнестрельный остеомиелит в хронической стадии характеризуется незначительной летальностью или полным ее отсутствием. До введения в практику радикальных и пластических методов лечения стойкое излечепие хронического огнестрельного остеомиелита считалось недостижимым. В условиях современной хирургии такое излечение вполне возможно в подавляющем большинстве случаев.
Очень часто острый огнестрельный остеомиелит излечивается путем хирургических вмешательств, дополненных другими видами лечения ран: довольно часто наступает самоизлечение, однако нередко процесс переходит в хроническую стадию. Основным симптомом хронического огнестрельного остеомиелита является задержка заживления огнестрельных ран костей, клинически проявляющаяся в форме одиночных или множественных свищей. Общее состояние при этом нарушается мало и во многих случаях больные сохраняют трудоспособность. Однако у них периодически наступают обострения воспаления в области свищевых ходов, в течение которых могут вновь открываться полностью или частично закрывшиеся свищи. Эти характерные для хронического огнестрельного остеомиелита обострении также протекают сравнительно легко и продолжаются обычно несколько дней, после чего наступает спонтанный прорыв гнойника кнаружи, отторгаются секвестры или опорожнение гнойника и удаление секвестров производится с помощью операций. При неблагоприятных условиях обострения воспаления в очагах остеомиелита учащаются, протекают на фоне высокой длительной лихорадки, в редких случаях возможно развитие амилоидоза.
Хронический огнестрельный остеомиелит протекает длительно. Нередки случаи, когда свищи окончательно не закрываются в течение десятков лет, а обострения воспаления наступают ежегодно или через каждые 3—6 месяцев. Частые обострения наблюдаются в первые месяцы и годы после сформирования свищей. С течением времени частота обострении уменьшается во всевозрастающей степени. В устьях свищевых ходов при хроническом огнестрельном О. может развиваться травматическая экзема и очень редко — кожный рак.
Лечение. Как и вообще при лечении огнестрельных ран, оперативное лечение огнестрельного остеомиелита является основным. Показаниями к нему служат симптомы задержки в ране раневого экссудата. Операция производится под общим или местным обезболиванием и в процессе ее удаляют изолированные, свободно лежащие костные осколки, иссекают размозженные мягкие ткани, вскрывают ихорозные затеки и создают топографоанатомические отношения, благоприятствующие широкому дренированию операционной раны. Ни при каких условиях на последнюю не накладываются первичные швы. В процессе операции часто возникают трудности, связанные с ранней диагностикой остеонекроза в операционной ране. Из-за этого она может быть недостаточно радикальной, что, в свою очередь, является причиной характерных для огнестрельного О. повторных операций. В послеоперационном периоде по показаниям производится смена асептических или влажных повязок, повязок с мазью Вишневского, удаляются дренажные трубки и тампоны. Как только это позволяет общее состояние больного и раны заполняются здоровыми грануляциями, накладывают вторичные швы или осуществляют тот или иной вид кожной пластики.
В большом числе случаев для излечения хронического огнестрельного остеомиелита достаточно произвести оперативное удаление секвестров. При операции нужно иметь в виду следующее. Еще Дюпюитрен в начале 19 в. указывал, что происхождение свободно лежащих некротических фрагментов кости при хроническом огнестрельном остеомиелите бывает различным. Дюпюитрен делил «костные осколки» на первичные, вторичные и третичные. Под первичными он понимал фрагменты, утратившие связь с надкостницей в самый момент перелома и тотчас подвергшиеся некрозу, под вторичными — фрагменты, первоначально связанные с надкостницей, но отделившиеся от пес и омертвевшие в ходе нагноения раны. Наконец, третичными осколками Дюпюитреп называл истинные секвестры — омертвевшие участки основных отломков кости, отторгшиеся от нее путем демаркационного остеолитического процесса. Классификацией Дю-пюитреиа пользовался П. И. Пирогов, отмечавший, однако, ее теоретическую необоснованность: при образовании «первичных» и «вторичных» осколков отторжение служит причиной некроза, а при образовании «третичных» — ого следствием. В дальнейшем эта классификация была вообще оставлена; однако она имеет известное практическое значение, подчеркивая, что при огнестрельном остеомиелите, в отличие от гематогенного, свободные некротические фрагменты кости можно обнаружить в любой стадии процесса, причем количество их по мере течения болезни нередко возрастает. Еще до развития остеомиелита имеются уже «первичные осколки»; В острой фазе остеомиелита происходит образование «вторичных», в хронической — «третичных», истинных секвестров. Последние, как правило, лежат внутри секвестральной коробки (т. е. полой, окончатой, мозоли), тогда как «вторичные» осколки нередко, а «первичные» очень часто располагаются вне ее, в мягких тканях.
Если источником свищей при хроническом огнестрельном остеомиелите служит сложная патологическая мозоль, помимо удаления секвестров, необходимо выровнять мозоль и произвести се уплощение. При невозможности уплощения мозоли ее частично или в редких случаях полностью резецируют. Устранение патогенного влияния патологических костных полостей достигается оперативным введением в них кровоснабжаемых мышечных лоскутов. Как показал опыт, без мышечной и кожной пластики или их сочетания нельзя рассчитывать на радикальное излечение тяжелых и застарелых полостных форм хронического огнестрельного остеомиелита.
Некоторые американские хирурги отвергают радикальные операции на патологической костной мозоли, считая их «отголоском допенициллиновой эры». Рюль справедливо считает, что пластическое замещение патологических костных полос-теп сохраняет свое значение и в эру антибиотиков, особенно выделяя в этом отношении мышечную пластику, которая позволяет, по ого мнению, излечивать тяжелые и застарелые формы хронического остеомиелита, без пластики закапчивающиеся ампутацией конечности.
В Советском Союзе пластические методы лечения хронического огнестрельного остеомиелита нашли широкое применение. По данным Л. Хейфица (из клиники Н. П. Приорова), опубликованным в 1955 г.. в московских, тульских, ярославском и ивановском госпиталях для лечения инвалидов войны эти методы приценялись в 40—80% операций, производимых по поводу хронического огнестрельного остеомиелита. Радикальные операции с применением мышечной пластики позволили увеличить число положительных исходов операций с 68% в 1951 г. до 95% в 1955 г. (Д. К. Языков, 1955) и сократить сроки послеоперационного периода в среднем до 1,5—2 месяцев.
Мышечная пластика костных полостей технически осуществима почти на всех областях конечностей, а там, где мышц недостаточно для выкраивания лоскутов (стопа, голень), может быть применена методика пластики. При неглубоких и плоских костных полостях хороший результат дает дерматомная, а также итальянская кожная пластика.
Преимущественно историческое значение имеет пломбирование патологических костных полостей при помощи трупного хряща, гипса, околоплодных оболочек. В случае применения мышечного лоскута развивается общее кровообращение в лоскуте и стенках костной полости, происходит рассасывание некротических участков. Случаи успешного пломбирования костных полостей при хроническом огнестрельном остеомиелите немногочисленны и объясняются способностью организма человека временно инкапсулировать в тканях инородные тела или резорбировать их. Большинство современных хирургов относится отрицательно к пломбированию патологических костных полостей, однако есть и его сторонники [А. Г. Федоренков, 1952; Термер и Вебер).
Оперативное лечение огнестрельного остеомиелита дополняется другими лечебными методами, среди которых наибольшее значение имеют парентеральное введение антибиотиков, переливание крови, физиотерапия. Местное медикаментозное лечение — но общим принципам лечения ран.
Патологическая анатомия огнестрельного остеомиелита. Нагноение, возникающее в зоне огнестрельного перелома кости, сочетается с образованием секвестров и регенерацией тканей. Процесс имеет хроническое, часто прогрессирующее течение, отличаясь этим от других воспалительных явлений в костной ране (П. Г. Корнев). Огнестрельный остеомиелит сопровождается общей реакцией организма в виде гнойно-резорбтивной лихорадки, иногда приводящей к травматическому истощению, или осложняется сепсисом.
В отношении патогенеза огнестрельного остеомиелита существуют разногласия. Одни авторы связывают его с внедренном в рану вирулентной инфекции (А. П. Авцын). Другие считают, что в основе процесса лежит измененная реактивность тканей под воздействием травмы и нервнотрофических влияний (С. С. Вайль, А. В. Мельников). Некоторые исследователи сущность заболевания видят во вторичном очищении раны, протекающем в нестерильных условиях и поэтому сопровождающемся нагноением и секвестрацией, составляющими основную особенность процесса (И. П. Давыдовский, А. В. Смольянников). Существует также мнение, что в основе огнестрельного О. лежит наличие в ране омертвевших и омертвевших участков кости («некростов»), в условиях инфицированной раны вызывающих перифокальное, часто прогрессирующее гнойное воспаление (П. Г. Корнев).
В годы Великой Отечественной войны огнестрельный О. развивался в 22% случаев ранений с костной травмой и более чем у половины раненых с повреждением длинных трубчатых костей (П. Г. Корнев). Особенности клиники и патологоанатомические изменения при этом остеомиелите были детально изучены советскими врачами. Начало же изучению огнестрельного остеомиелита было положено еще Н. И. Пироговым, а за рубежом — Лиделлом, Валькгоффом.
Болезненный процесс поражает преимущественно раны, характеризующиеся сложной структурой, раздроблением кости, обширным некрозом тканей, загрязнением их инородными телами при наличии выраженных функционально-травматических расстройств (II. В. Давыдовский). Указанные особенности создают в ране условия, благоприятные для жизнедеятельности микроорганизмов, которые не устраняются поело хирургической обработки, т. к. в подобных ранах эту операцию не удается провести радикально.
Воспаление в поврежденной области начинается с мягких тканей в краях раны, в виде диффузной воспалительной инфильтрации, вслед за которой происходит формирование демаркационной линии на границе с зоной омертвения. Одновременно образуется жидкий экссудат, поступающий в полость раны и пропитывающий некротизированные ткани, которые при этом подвергаются расплавлению, а часто и гнилостному распаду. Воспалительные явления сочетаются с пролиферацией тканей и к 4—5-му дню в зоне демаркационной линии образуется пал из грануляций, обильно продуцирующих гной (Т. В. Чайка, В. Г. Гаршин, Л. В. Смольянников, И. В. Давыдовский).
Гнойное воспаление в отломках кости определяется не ранее чем на 5-е сутки вследствие того, что на их поверхности после ранения образуется плотный струп из кровяных свертков и масс некроза, препятствующий прониканию микроорганизмов в глубь костной раны. Нагноение ее начинается лишь после расплавления струна. Как и в мягких тканях, оно протекает на границе с некротизированными тканями, т. е. является демаркационным.
Нагноительный процесс распространяется то на всю рану, то захватывает лишь часть ее, напр. область расположения костных осколков или край одного из отломков кости. В остальных участках раневого канала в таких случаях происходит первичное заживление. С началом нагноения омертвению нередко подвергаются связанные с периостом костные осколки и мягкие ткани, испытавшие коммоцию («зона резерва некроза», по И. В. Давыдовскому).
Характеристики
Тип файла документ
Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.
Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.
Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
