89174 (678120), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Оно обусловлено кровоизлиянием в альвеолы вследствие градиента между низким давлением в легочных артериях дистальнее эмбола и нормальным — в концевых ветвях бронхиальных артерий. Жалобы на головокружение, шум в голове, шум в ушах — обусловлены прехо­дящей гипоксией мозга, при тяжелой степени — отеком мозга. Сер­дцебиение — характерная жалоба больных с ТЭЛА. Частота сердеч­ных сокращений может быть более 100 в минуту.

Общее состояние больного тяжелое. Типичен бледно-пепельный оттенок кожи в сочетании с цианозом слизистых оболочек и ногте­вого ложа. При тяжелой массивной эмболии — выраженный чугун­ный цианоз верхней половины тела. Клинически можно выделить несколько синдромов.

1. Синдром острой дыхательной недостаточности — объективно проявляется одышкой, преимущественно инспираторной, проте­кает она как «тихая одышка» (не сопровождается шумным дыхани­ем). Ортопноэ, как правило, отсутствует. Даже при выраженной одышке такие больные предпочитают горизонтальное положение. Число дыханий свыше 30-40 в 1 минуту, отмечается цианоз в соче­тании с бледностью кожных покровов. При аускультации легких можно определить ослабленное дыхание на пораженной стороне.

2. Умеренный бронхоспастический синдром — выявляется доволь­но часто и сопровождается сухими свистящими и жужжащими хри­пами, что является следствием бронхо-легочного рефлекса. Тяже­лый бронхоспастический синдром бывает довольно редко.

3. Синдром острой сосудистой недостаточности — проявляется выраженной артериальной гипотензией. Это характерный признак ТЭЛА. Циркуляторный шок развивается у 20-58% больных и обычно связан с массивной легочной окклюзией. Артериальная гипотензия обусловлена блокадой легочного кровотока вследствие окклюзии магистральных ветвей легочной артерии, приводящей к резкой ост­рой перегрузке правого сердца, резкому уменьшению притока кро­ви к левому сердцу с падением сердечного выброса. Падению АД способствует также легочно-сосудистый рефлекс. Артериальная ги­потензия сопровождается выраженной тахикардией.

4. Синдром острого легочного сердца — возникает в первые мину­ты заболевания и обусловлен массивной или субмассивной ТЭЛА. Этот синдром проявляется следующими симптомами:

• набухание шейных вен;

• патологическая пульсация в зпигастральной области и во II меж-реберье слева от грудины;

• тахикардия, расширение правой границы сердца и зоны абсо­лютной сердечной тупости, акцент и раздвоение II тона над легочной артерией, систолический шум над мечевидным отрос­тком, патологический правожелудочковый III тон;

• повышение ЦВД;

• сравнительно редко развивается отек легких;

• болезненное набухание печени и положительный симптом Плеша (надавливание на болезненную печень вызывает набухание шейных вен);

• характерные ЭКГ-изменения (см. раздел «Инструментальные исследования»).

5. Синдром острой коронарной недостаточности наблюдается у 15-25% больных и проявляется сильными загрудинными болями, экстрасистолией, реже — фибрилляцией или трепетанием пред­сердий, пароксизмальной предсердной тахикардией, снижением ST книзу от изолинии по горизонтальному и ишемическому типу в отведениях I, II, V^ одновременно с отрицательными зубцом Т.

6. Церебральный синдром при ТЭЛА характеризуется общемозго­выми или преходящими очаговыми нарушениями и обусловлен в первую очередь церебральной гипоксией, а при тяжелой степени — отеком мозга, мелкоочаговыми кровоизлияниями в вещество и обо­лочки мозга.

Церебральные расстройства при ТЭЛА могут проявляться в двух вариантах:

• синкопальном (по типу глубокого обморока) с рвотой, судоро­гами, брадикардией;

• коматозном.

Кроме того, могут наблюдаться психомоторное возбуждение, ге-мипарезы, полиневриты, менингеальные симптомы.

7. Абдоминальный синдром наблюдается в среднем у 4% больных, обусловлен острым набуханием печени. Печень при пальпации уве­личена, болезненна, часто наблюдаются острые боли в правом под­реберье, рвота, отрыжка, что симулирует острое заболевание верх­него этажа брюшной полости.

8. Лихорадочный синдром — повышение температуры тела, возни­кающее обычно с первых часов заболевания — характерный симптом ТЭЛА. У большинства больных отмечается субфебрильная температу­ра без ознобов, у меньшей части больных — фебрильная. Общая дли­тельность лихорадочного периода составляет от 2 до 12 дней.

9. Легочно-плевральный синдром (т.е. инфаркт легкого и плевро­пневмония или инфаркт-пневмония) развивается через 1-3 суток после эмболии. Клинические проявления синдрома следующие:

• кашель и боли в грудной клетке на стороне поражения, усили­вающиеся при дыхании;

• кровохарканье;

• повышение температуры тела;

• отставание при дыхании соответствующей половины грудной клет­ки, уменьшение экскурсии легкого на больной стороне;

• укорочение перкуторного звука над участком инфаркта легкого;

• при наличии инфильтрации легочной ткани — усиление голосового дрожания, появление бронхофонии, дыхание с бронхи­альным оттенком, мелкопузырчатые хрипы, крепитация;

• при появлении сухого плеврита прослушивается шум трения плевры, при появлении экссудата — исчезают шум трения плев­ры, голосовое дрожание и бронхофония, появляется выражен­ный тупой звук при перкуссии.

10. Иммунологический синдром развивается на 2-3 неделе, прояв­ляется уртикароподобными высыпаниями на коже, пульмонитом, рецидивирующими плевритами, эозинофилией, появлением в кро­ви циркулирующих иммунных комплексов;

Инструментальные исследования

Электрокардиография

В острой стадии (3 суток - 1 неделя) наблюдаются глубокие зуб­цы S₁, 0_III; отклонение электрической оси сердца вправо; смещение переходной зоны к V₄-V₆; остроконечные высокие зубцы Р во II, III стандартных отведениях, а также в avF, V₁; подъем сегмента ST кверху в III, avR, V₁-V₂ и смещение книзу в I, II, avL и V_5-6; зубцы Т_ІІІ, avF, V_1-2 снижены или слабо отрицательны; высокий зубец R в отведении avR.

В подострой стадии (1-3 недели) зубцы Т_ІІ,ІІІ, avF, V_1-3, постепен­но становятся отрицательными.

Стадия обратного развития (до 1-3 мес.) характеризуется посте­пенным уменьшением и исчезновением отрицательного Т и возвра­щением ЭКГ к норме.

Изменения ЭКГ при ТЭЛА необходимо дифференцировать с ЭКГ-проявлениями инфаркта миокарда. Отличие ЭКГ изменений при ТЭЛА от изменений ЭКГ при инфаркте миокарда:

• при нижнедиафрагмальном инфаркте миокарда патологические зубцы Q появляются в отведениях II, III, avF; при ТЭЛА пато­логические Q_III, не сопровождаются появлением патологических Q_II, продолжительность зубца Q в отведениях III, avF не превы­шает 0.03 с; в этих же отведениях формируются терминальные зубцы R (г);

• изменения сегмента ST и зубца Т во II отведении при нижнеди­афрагмальном инфаркте миокарда обычно имеют ту же карти­ну, что и в отведениях III, avF; при ТЭЛА эти изменения во II отведении повторяют изменения I отведения;

• для инфаркта миокарда не характерен внезапный поворот элек­трической оси сердца вправо.

В некоторых случаях при ТЭЛА развивается блокада правой нож­ки пучка Гиса (полная или неполная), возможны нарушения сер­дечного ритма (мерцание и трепетание предсердий, предсердная и желудочковая экстрасистолия).

Селективная ангиопульмонография

Метод является «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА; ха­рактерны следующие ангиопульмонографические признаки:

• увеличение диаметра легочной артерии;

• полное (при окклюзии главной правой или левой ветви легочной артерии) или частичное (при окклюзии сегментарных артерий) от­сутствие контрастирования сосудов легкого на стороне поражения;

• «размытый» или «пятнистый» характер контрастирования сосу­дов при множественной, но не полной обтурации долевых, а также сегментарных артерий;

• дефекты наполнения в просвете сосудов при наличии единич­ных пристеночных тромбов;

• деформация легочного рисунка в виде расширения и извитости сегментарных и долевых сосудов при множественном пораже­нии мелких ветвей.

Рентгенография грудной клетки

При отсутствии инфаркта легкого при ТЭЛА рентгенологичес­кие методы исследования могут быть недостаточно информативны­ми. Наиболее характерными признаками ТЭЛА являются:

• выбухание легочного конуса (проявляется сглаживанием талии сердца или выступанием второй дуги за левый контур) и расши­рение тени сердца вправо за счет правого предсердия;

• увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА);

• резкое расширение корня легкого, его обрубленность, деформация;

• локальное просветление легочного поля на ограниченном участ­ке (симптом Вестермарка);

• появление дисковвдного ателектаза легкого на пораженной стороне;

• высокое стояние купола диафрагмы (в связи с рефлекторным смор-шиванием легкого в ответ на эмболию) на стороне поражения;

• расширение тени верхней полой и непарной вен; верхняя по­лая вена считается расширенной при увеличении расстояния между линией остистых отростков и правым контуром средос­тения более 3 см;

• после появления инфаркта легкого выявляется инфильтрация легочной ткани (иногда в виде треугольной тени), чаще распо­ложенная субплеврально. Типичная картина инфаркта легкого обнаруживается не ранее второго дня и лишь у 10% больных.

Вентиляционно-перфузионное сканирование легких

Вентиляционно-перфузионное сканирование легких предпола­гает последовательное выполнение перфузионного и вентиляцион­ного сканирования с последующим сопоставлением результатов. Для ТЭЛА характерно наличие дефекта перфузии при сохраненной вен­тиляции пораженных сегментов легких.

Табл. Классификация ТЭЛА (Ю. В. Аншелевич, Т. А. Сорокина, 1983)

Ф орма ТЭЛА Уровень поражения Течение заболевания

1 . Тяжелая Легочный ствол, главные ветви Молниеносное

a.pulmonalis (сверхостров)

2. Среднетяжелая Долевые, сегментарные ветви Острое

3 . Легкая Мелкие ветви Рецидивирующее

Клиническая картина ТЭЛА определяется числом и калибром обтурированных сосудов, темпами развития эмболии, степенью возникающей при этом непроходимости русла легочной артерии. Вы­деляют 4 основных варианта клинического течения ТЭЛА: острейшее («молниеносное»), острое, подострое (затяжное), хроническое ре-цидивирующее.

1. Острейшее «молниеносное» течение наблюдается при одномо-ментной полной закупорке эмболом основного ствола или обеих главных ветвей легочной артерии.

Тяжелейшие клинические симптомы связаны с глубокими на­рушениями жизненно важных функций (коллапс, острая дыхатель­ная недостаточность, остановка дыхания, нередко фибрилляция желудочков), заболевание протекает катастрофически быстро и за несколько минут приводит к смерти. Инфаркты легких в этих случа­ях, как правило, не обнаруживаются (не успевают развиться).

2 Острое течение (у 30-35% больных) — наблюдается при быстро нарастающей обструкции (обтурации) главных ветвей легочной ар­терии с вовлечением в тромботический процесс большего или мень­шего числа долевых или сегментарных ее разветвлений. Развитие ин­фаркта легких для этого варианта не типично, но встречается.

Острое течение ТЭЛА продолжается от нескольких часов до не­скольких дней (максимально 3-5 дней). Характеризуется внезапным началом и бурным прогрессирующим развитием симптомов дыха­тельной, сердечно-сосудистой и церебральной недостаточности.

3. Подострое (затяжное) течение — наблюдается у 45-50% боль­ных при эмболии крупных и средних внутрилегочных ветвей ле­гочной артерии и часто сопровождается развитием множествен­ных инфарктов легких. Заболевание продолжается от одной до нескольких недель. Острые проявления начального периода не­сколько ослабевают, заболевание принимает медленно прогрес­сирующий характер с нарастанием правожелудочковой и дыха­тельной недостаточности. На этом фоне могут возникать повторные эмболические эпизоды, характеризующиеся обострением симп­томов или появлением признаков инфаркта легкого. Нередко на­ступает летальный исход — внезапно от повторных эмболий ос­новного ствола или главных ветвей либо от прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности.

4. Хроническое рецидивирующее течение (наблюдается у 15-25% боль­ных) с повторными эмболиями долевых, сегментарных, субплев­ральных ветвей легочной артерии, клинически проявляется рецидивирующими инфарктами легких либо рецидивирующими плевритами (чаще двусторонними) и постепенно нарастающей ги-пертензией малого круга с развитием правожелудочковой недоста­точности. Рецидивирующие ТЭЛА чаще возникают на фоне сердеч­но-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, после операций на органах брюшной полости.

Тяжелая форма ТЭЛА регистрируется у 16-35% больных. У боль­шинства из них в клинической картине доминируют 3-5 вышепе­речисленных клинических синдромов с предельной их выражен­ностью. Более чем в 90% случаев острая дыхательная недостаточность сочетается с шоком и аритмиями сердца. У 42% больных наблюдаются церебральный и болевой синдромы. У 9% больных возможен дебют ТЭЛА в виде потери сознания, судо­рог, шока. Продолжительность жизни от начала клинических про­явлений может составить минуты — десятки минут.

Характеристики

Список файлов реферата