89066 (678010), страница 9

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 9)

вича в 2 раза. При ангиографии вводится 5-6 мл контрастного

вещества в течение 1.5-2 секунд и обязательно на фоне приема

Вальдсальва. В первые пять секунд производится 2 снимка в

секунду, а на протяжении последующих пяти секунд по 1 сним-

ку.

Селективная катетеризация межреберных артерий чрезвы-

чайно трудна. В частности, левые межреберные артерии катете-

ризируются легче, чем правые, потому, что последние распола-

гаются вблизи задней поверхности аорты, а левые - боковой.

- 64 -

Спинальная селективная ангиография в шейном отделе прово-

дится после катетеризации реберно-шейного и щито-шейного

стволов. Ее лучше выполнять зеленым катетером с легким плав-

ным изгибом на конце. В/артериально автоматическим инъекто-

ром водится 2-5 мл контрасного вещества в течение 1.5-2 се-

кунд. Режим сериограмм идентичен спинальной ангиографии в

грудном отделе. Прием Вальдсальвы обеспечивает повышение ле-

гочного давления, увеличение притока крови к правому сердцу,

снижение минутного и ударного объема сердца, снижение арте-

риального давления, что обуславливает лучшее контрастирова-

ние сосудов. При проведении исследования под общим обезболи-

ванием целесообразно обеспечить апноэ на вдохе в течение

10-12 секунд с момента введения контрасного вещества.

На протяжении всего исследования периодически просвет ка-

тетера должен промываться раствором гепарина - 5000 ЕД гепа-

рина на 300 мл стериального физиологического раствора хло-

ристого натрия.

При невозможности выполнения селективной катетеризации

реберно-шейного или щито-шейного стволов И.А.Ильинский с со-

авт. (1972) рекомендует введение контрасного вещества в дозе

15-20 мл в устье подключичной артерии на фоне манжеток, на-

ложенных на плечо.

2.4.8 Осложнения и опасности селективной церебральной и

спинальной ангиографии

Наиболее часты следующие осложнения, требующие проведения

неотложных мероприятий:

- 65 -

- тошнота и рвота после введения контрастного вещества;

- кровотечение в облости пункции сосуда, как наружное,

так и формирование обширной гематомы;

- неврологические нарушения со стороны головного мозга

- очаговая симптоматика, зависящая от бассейна исследу-

емого сосуда; со стороны спиного мозга чаще опоясыва-

ющие боли, контратура мышц соответствующего сегмента,

параплегии;

- острый стек легких вследствие недостаточности правого

желудочка сердца;

- остановка сердечной деятельности.

В абсолютном большинстве случаев эти проявления крат-

ковременны и самостоятельно купируются в течение 10 секунд

2-3 минут, но в случаях сохранения симптоматики более про-

должительный период последствия оказываются стойкими.

По данным нашей клиники, примерно на 2000 селективных

исследований отмечено 2 случая формирования аневризмы бед-

ренной артерии, в одном случае - сепсис; 12 случаев тромбоза

дистальных отделов катетеризируемого сосуда; в 194 случаях

имел место выраженный и пролонгированный спазм сосудов; в 11

случаях эмболия, а в 8 из них летальный исход.

Как свидетельствует статистика, при выполнении селек-

тивной ангиографии высока опасность различных осложнений,

избежать которые позволяет тщательность проведения исследо-

вания, знание вероятности развития осложнений и своевремен-

ное принятие мер адекватного лечебного воздействия. Однако,

несмотря на соблюдение всех профилактических мер осложнения

все-же имеют место. Своевременное купирование уже развивших-

- 66 -

ся осложнений имеют решающее значение не только в получении

качественных результатов ангиографического исследования, но,

зачастую обуславливают судьбу пациента.

При появлении тошноты и рвоты необходимо немедленно прек-

ратить дальнейшее введение контрастного вещества, заполнить

катетер физиологическим раствором с гепарином, предпринять

все меры профилактики регургитации (повернуть голову пациен-

та на бок, освободить полость рта и носа от рвотных масс,

обеспечить свободное дыхание ). При повторной рвоте произ-

вести интубацию трахеи, применить гибернацию вплоть до пере-

вода на ИВЛ на фоне миорелаксантов, провести дезинтоксикаци-

онную, десенсибилизирующую терапию. Продолжение исследования

допустимо в ситуациях, когда оно необходимо по жизненным по-

казаниям - т.е. от результатов ангиографического исследова-

ния зависит определение тактики оперативного вмешательства

по жизненным показаниям. В этих случаях дальнейшее проведе-

ние исследования возможно в условиях общего обезболевания,

ИВЛ, под прикрытием массивной десенсибилизирующей терапии и

гормонов. Чаще всего в этой ситуации предполагается проведе-

ние оперативного вмешательства непосредственно после получе-

ния данных ангиографического исследования (например клиппи-

рование артериального мешотчатой аневризмы, удаление опухоли

при вклинении ствола мозга и т.д.). Во всех остальных случа-

ях целесообразно прекратить дальнейшие манипуляции и удалить

катетер из сосуда.

Кровотечение в области пункции магистрального сосуда -

бедренной артерии обусловлено черезмерной дилятацией стенки

сосуда, либо краевым повреждением стенки сосуда иглой Сель-

- 67 -

дингера. Если не удается адекватно остановить кравотичение

пальцевым прижатием рядом с катетером, что хотя и затрудня-

ет, но не исключает продолжение исследования, необходимо

дальнейшие манипуляции прекратить, катетер удалить из прос-

вета сосуда и обеспечить гемостав длительным, не менее 30-40

минут пальцевым прижатием, после чего возможно наложение да-

вящей повязки на срок не менее 1 суток. При безуспешности

этого приема необходимо оперативное вмешательство - опорож-

нение паравезального гематомы и шов стенки сосуда.

Развитие очаговой неврологической симптоматики обусловле-

но как спазмом сосудов головного или спинного мозга, так и

тромбоэмболией. Наиболее частой ошибкой начинающего ангио-

нейрохирурга является стремление немедленно удалить катетер

из просвета магистрального сосуда, тем самым ситуация услож-

няется , т.к. теряется возможность локального введения спаз-

молитических препаратов, гепарина непосредственно в сосуд, в

бассейне которого произошла катастрофа. Исключением из этого

правила может служить лишь одна ситуация нахождение катетера

с гипоплазированной зачастую единственной вертебральной ар-

терии, когда восстановление кровотока по ней в максимально

ранние сроки способствует немедленному регрессу клинических

проявлений ишемии. Во всех остальных случаях необходимо убе-

диться в отсутствии тромба в просвете, отмыть имеющиеся мел-

кие фрагменты тромба ретроградным выведением крови из кате-

тера, заполнить просвет катетера гепанизированным физиологи-

ческим раствором хлористого натрия, ввести через катетер 2-3

мл 0.02% раствор папаверина. При катетеризации бассейнов

сонных артерий для купирования спазма сосудов приемлемо вве-

- 68 -

дение 0.25% раствора новокаина до 5 мл. Новокаин и другие

анестетики категорически противопоказаны для купирования

спазма в бассейне вертебральных артерий из-за угрозы оста-

новки сердечной деятельности и дыхания стволового генеза.

При тромбозе катетеризированного сосуда через катетер

вводится раствор гепарина, фибринолизина. В зависимости от

уровня тромбоза приемлемо оперативное вмешательство по мето-

дике Золотника, либо наложение ЭИКМА в экстренном порядке. В

комплекс консервативной терапии входит проведение временной

функциональной десимпатизации (блокады звездчатого или верх-

нешейного симпатических узлов, синокаротидной зоны), тера-

пия, направленная на улучшение микроциркуляции, реологичес-

ких показателей крови, дегигратационная терапия. Обязательно

проведение десенсибилизирующей и симптоматической терапии.

Необходимо помнить, что артериальная гипертония в этих слу-

чаях чаще всего носит компенсаторный характер и не требует

активного купирования. Хороший клинический эффект дает при-

менение актопротекторов (милдронат, димефосфор, пирацетам) в

течение нескольких дней острого периода.

При формировании тромба не в сосуде, а в просвете катете-

ра в большинстве случаев целесообразно прекратить дальнейшие

манипуляции за исключением случаев, когда исследование про-

водится по жизненным показаниям. В этих случаях допустимо

низведение катетера до уровня подключичной артерии, проведе-

ние его до плечевой артерии и освобождение просвета катетера

от тромба с помощью проводника Сельдингера с последующим ин-

тенсивным промыванием его просвета раствором гепарина. Сбро-

шенный в периферическую артерию тромб, даже если и обтуриру-

- 69 -

ет просвет артерии конечности, но благодаря широкой сети

анастомозов как правило не вызывает дисциркуляторных наруше-

ний. После этого производится повторная катетеризация ма-

гистрального церебрального сосуда и проведение церебральной

ангиографии. В последущем медикаментозно поддерживается сос-

тояние умеренной гипокоагуляции в течение нескольких суток.

Таким образом, ангиографическое исследования нервной сис-

темы дает уникальную диагностическую информацию при целом

ряде патологических состояний - при сосудистых мальформациях

головного и спиного мозга, опухолях этой локализации, трав-

матических повреждениях. Селективная катетеризация сосудов

головного и спинного мозга имеет целый ряд преимуществ по

сравнению с прямой пункций магистрального сосуда, позволяет

значительно сократить количество используемого контрастного

вещества, получить в течение одного исследования за 30-40

минут изображения всех сосудестых бассейнов. Однако, несмот-

ря на значительные преимущества, метод не лишен недостатков,

обусловленных вероятностью развития грозных осложнений. Этот

момент требует обязательного соблюдения правил проведения

исследования, знания мер профилактики и лечения уже развив-

шихся осложнений, что в значительной степени уменьшается ве-

роятность их появления, улучшаетя исходы лечения.

Перспективным является разработка принципиально новых ме-

тодик исследования сосудов головного и спиного мозга, основ-

ных на компъютерном анализе рентгенологического изображения

при введении минимальных доз рентгенконтрастного вещества -

дигитальная ангиография. До широго внедрения в клиническую

практику этого метода, к сожалению еще в течение долгого пе-

- 70 -

риода клиническое значение церебральной и спинальной ангиог-

рафии, как селективной, так и суперселективной не уменьшит-

ся. Знание и умение выполнения ангиографического исследова-

ния позволяет получать уникальную диагнофическую информацию,

существенно влияющую на исход комплесного лечения нейрохи-

рургических больных.

2.4.9. Транскраниальная допплерография

Метод основан на т.н. эффекте Допплера обусловленном из-

менением частоты световой волны при движении источника света

относительно наблюдателя. Открытие этого феномена относится

к 1842 году и принадлежит Кристиану Допплеру /1805-1853/.

Первое сообщение о принципиальной возможности применения

эффекта Допплера для измерения кровотока в сосудах человека

принадлежит А.Sutomura /1959/. Суть метода заключается в

том, что ультразвуковые колебания, генерируемые пьезоэлект-

рическим кристаллом с заданной частотой, распространяется в

тканях организма в виде упругих волн.

При достижении границы между двумя средами, имеющими раз-

личную аккустическую плотность, часть энергии переходит в

другую среду, а часть отражается от границы плотностей. Час-

тота отражаемых колебаний определяется подвижностью объекта

и направлением его движения относительно оси излучателя.

Разница между частотой отражаенмых и испускаемых волн назы-

вается частотным допплеровским сдвигом, он имеет положитель-

ное значение, если объект движется к источнику ультразвука и

Характеристики

Список файлов реферата