89066 (678010), страница 12

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 12)

ПНЕВМОМИЕЛОГРАФИЯ

Методика искусственного контрастирования спинального су-

барахноидального пространства - "воздушная миелография" была

предложена в 1919 году Денди и применена в клинике. В после-

дующем методика совершенствовалась и сейчас выглядит следую-

щим образом.

Накануне исследования делается очистительная клизма, об-

щегигиеническая ванна. Натощак, за 30 минут до исследования,

внутримышечно вводится анальгетик и антигистаминный препарат

в обычной дозировке. В положении лежа на боку выполняется

люмбальная пункция, измеряется исходное ликворное давление и

проводятся ликвородинамические пробы Пуссепа, Квекенштедта,

Стуккея, в пробирку берется 3-5 миллилитров ликвора. Опуска-

ется головной конец рентгеновского стола и субарахноидально

вводится 50-60 см куб. кислорода или воздуха, большая часть

которого будет находиться в конечной цистерне. В зависимости

от цели исследования и уровня субарахноидального пространс-

тва, подлежащего исследованию, газ перемещается при измене-

- 88 -

нии угла наклона рентгеновского стола, который будет нахо-

диться в верхней точке субарахноидального пространства по

отношению к горизонтальной линии субарахноидальному прост-

ранству (передняя, задняя, боковые камеры ) и изменяется по-

ложение больного (на спине, животе, на боку, для шейно-груд-

ного отдела в косых проекциях). На участках предполагаемой

паталогии и возможной деформации субарахноидального прост-

ранства делается "прицельный" рентгеновский снимок.

После исследования больные в течение суток лежат в посте-

ли без подушки, с несколько опущенным головным концом крова-

ти, чтобы газ не проник в полость черепа и не был причиной

головной боли.

ПОЗИТИВНАЯ МИЕЛОГРАФИЯ

В 1922 году Сикар и Форестье предложили для контрасти-

рования субарахноидального пространства препарат липиодол,

представляющий собой 8 или 40 % йодированное маковое масло,

обладающее положительной контрастностью, отсюда методика на-

зывается позитивная миелография.

В последующем стали применять и другие йодсодержащие пре-

параты, такие как абродил, майодил, этил-йодфенилундецилаты,

которые имеют сейчас историческое значение. В настоящее вре-

мя для позитивной миелографии применяются водорастворимые

контрастные препараты, которые имеют больший удельный вес

нежели ликвор, поэтому изменяя наклон рентгеновского стола

можно переместить их краниально при введении в конечную цис-

терну и наклоне головного конца стола, что будет называться

- 89 -

восходящей миелографией. При введении препарата в большую

затылочную цистерну и подъеме головного конца стола, конт-

раст будет опускаться вниз, что именуется нисходящей миелог-

рафией. Эти приемы позволяют уточнить нижнюю или верхнюю

границу паталогического процесса в субарахноидальном прост-

ранстве спинного мозга.

Количество амипака и омнипака, вводимого субарахноидаль-

но, зависит от уровня исследования, восходящего или нисходя-

щего способа контрастирования.

Контрастирование субарахноидального пространства после

введения препарата продолжается около 40-50 минут, поэтому

для качественных миелограмм рентгеновские снимки нужно сде-

лать в этот отрезок времени. Осложнения после исследования

возникают редко и выражаются в умеренной головной боли.

ПЕРИДУРОГРАФИЯ

Перидуральная миелография была предложена в 1941 году

Кнутссоном и заключается в искусственном контрастировании

эпидурального пространства поясничного отдела. Методика была

предложена для диагностики грыж межпозвонковых дисков. В ка-

честве контрастных препаратов используются водорастворимые

йодсодержащие препараты, применяющиеся для контрастирования

сосудистой системы: артериографии, венографии, урографии и

др. (гипак, кардиотраст, верографин, урографин, диодон и

другие аналогичные препараты). Случайное попадание этих

растворов в субарахноидальное пространство вызывает тяжелое

осложнение в виде спинальной эпилепсии, может закончиться

- 90 -

смертельным исходом, из-за чего перидурография не получила

широкого распространения.

При подготовке к исследованию проводится проба на чувс-

твительность к йодистым препаратам, далее общепринятая мето-

дика подготовки к миелографии. За 20-30 минут до исследова-

ния проводится премедикация: 1 мл 2% раствора промедола или

2 мл 50% анальгина, 1 мл 2% раствора димедрола. После выпол-

нения перидуральной анестезии новокаином в промежутке между

четвертым и пятым поясничными позвонками,контраст вводится в

эпидуральное пространство ( 60% верографин,гепак, уротраст,

либо ампипак, омнипак, димер-Х,).

Есть методика введения контраста изолировано в эпиду-

ральное пространство через крестцовый канал, при этом опас-

ность повреждения твердой и арахноидальной оболочек мини-

мальна.

Больной укладывается на рентгеновский стол лицом вниз,

под область таза подкладывается валик, в результате чего та-

зовый конец туловища оказывается приподнятым, а поясничный

отдел позвоночника имеет наклон книзу, создаются условия для

лучшего поступления контраста в переднее эпидуральное прост-

ранство.

Кожа в области крестца и копчика обрабатывается йодом и

спиртом, указательным пальцем левой руки определяется вход в

крестцовый канал, в этом месте производится послойная анас-

тезия кожи, подкожной клетчатки и после прокола мембраны,

закрывающей вход в крестцовый канал, игла поворачивается

кончиком вверх, следуя параллельно задней стенке крестцового

канала продвигается вглубь на 2-3 см, при отсутствии ликвора

- 91 -

при активной аспирации с целью анестезии эпидурально вводит-

ся 10 мл 0,5% раствора новокаина. Игла остается на месте и

через 3-5 минут через нее вводится 5 мл 60% контрастного

раствора, делается контрольный рентгеновский снимок в боко-

вой проекции. Убедившись по снимку, что раствор находится

эпидурально, дополнительно медленно вводят еще 15 мл конт-

растного раствора. Игла удаляется, в том же положении боль-

ного делается боковой снимок поясничного отдела, затем боль-

ной укладывается на спину и производится прямой снимок, че-

рез 3-4 минуты повторно боковой снимок в положении больного

на спине.

При правильном соблюдении всех требований при исследова-

нии, информативность методики перидурографии довольно высо-

кая.

2.6. Компьютерная томография и магнитно-резонансная

томография головного и спинного мозга.

Компьютерная томография - один из основных диагностичес-

ких методов современной нейрохирургии - был предложен и ап-

робирован в период с 1968 по 1973 годы в Англии на приборе

EMI-scanner его создателем G. Hounsfield ( впоследствии

удостоенным за это изобретение Нобелевской премии ) и J.

Ambrose. Метод основан на регистрации разности поглощения

рентгеновского излучения различными по плотности тканями го-

ловы: мягкими тканями, костями черепа, белым и серым вещест-

вом мозга, ликворными пространствами, кровью. В настоящее

- 92 -

время КТ - наиболее достоверный неинвазивный метод исследо-

вания, в связи с чем он нашел широкое применение в нейрохи-

рургической практике.

В современных томографах фирм "Siemens", "General Еlect-

ric", "Toshiba", "Philips" рентгеновская трубка в режиме об-

лучения перемещается вокруг продольной оси тела больного по

дуге 360 градусов. Коллимированный пучок рентгеновского из-

лучения, проходя через голову пациента, в различной степени

поглощается тканями, затем попадает на детекторы преобразо-

вателей, которые измеряют его интенсивность. Полученные зна-

чения интенсивности, ослабленного после прохождения через

объект изучения, поступают в процессор быстродействующей

ЭВМ, где подвергаются математической обработке. ЭВМ, в соот-

ветствии с выбранным алгоритмом, осуществляет построение

изображения срезов на экране видиоконтрольного устройства.

Такое изображение представляет собой массив коэффициентов

ослабления, записанных в квадратную матрицу (256х256 или

512х512 элементов изображения).

Цикл сканирования для КТ -III поколения не превышает

5-10 секунд, для IV поколения - до 1-2. Толщина среза варь-

ирует от 1 до 14 мм. Разрешающая способность современных то-

мографов позволяет обнаруживать локальные изменения тканей

объемом менее 1 мм куб. Для измерения плотности ткани ис-

пользуются условные единицы измерения EMI или Hounsfield

(ед.H.). Согласно лабораторным данным за нулевой уровень

принята плотность воды, плотность воздуха равна -1000 ед.H.,

плотность кости +1000 Н. Однако, границы этой шкалы могут

быть расширены до +3000-4000 Н. Многочисленные исследования

- 93 -

головного мозга с помощью КТ позволили разработать систему

усредненных значений коэффициентов абсорбции для различных

областей нормального мозга и его патологических образований

( табл. 1 ). Различие коэффициентов абсорбции отражается в

виде 15-16 полутоновых ступеней серой шкалы. На каждую такую

ступень приходится около 130 значений коэффициентов ослабле-

ния.

Обычно КТ проводится в аксиальной проекции, при этом наи-

более выгодно использовать орбитомеатальную линию в качестве

базисной для построения серии срезов. Возможности вычисли-

тельной техники позволяют осуществлять полипроекционные ре-

конструкции в любых плоскостях, включая косые.

На томограммах отчетливо видна нормальная и патологичес-

кая картина желудочковой системы мозга, субарахноидальных

ликворных пространств. Легко диагностируются очаговые и диф-

фузные повреждения ткани мозга, оболочечные и внутримозговые

гематомы, абсцессы, онкологические поражения мозга и оболо-

чек, дислокации мозга при тяжелой ЧМТ и новообразованиях. КТ

обладает определенными возможностями при прогнозировании ис-

ходов черепно-мозговых повреждений.

Магнитно-резонансная томография в течение короткого вре-

мени завоевала признание у нейрорентгенологов и нейрохирур-

гов и в перспективе обещает стать основным диагностическим

методом при широчайшем спектре заболеваний и повреждений че-

репа, позвоночника, головного и спинного мозга. Мировыми ли-

дерами в производстве аппаратов для МРТ являются фирмы

"Philips" (Gyroscan); "Siemens"; "Instrumentarium" и др.

Физические основы метода достаточно сложны. Используется

- 94 -

свойство ядер водорода, входящих в состав биомолекул, воз-

буждаться под действием радиочастотных импульсов в магнитном

поле, причем процесс возбуждения наблюдается только при со-

ответствии частоты радиоволн напряженности магнитного поля,

т.е. носит резонансный характер. После возбуждения протоны

переходят в стабильное состояние, излучая при этом слабые

затухающие радиосигналы, регистрация и анализ которых лежат

в основе метода. Изображение определяется рядом параметров

сигналов, зависящих от парамагнитных взаимодействий в тка-

нях. Они выражаются физическими величинами, получившими наз-

вание "время релаксации". При этом выделяют т.н. "спиновую"

(Т2) и "спин-решетчатую" (Т1) релаксацию. Релаксационные

времена протонов преимущественно определяют контрастность

изображения тканей. На амплитуду сигнала оказывает влияние и

концентрация ядер водорода (протонная плотность), потоки би-

ологических жидкостей.

Зависимость интенсивности сигнала от релаксационных вре-

мен в значительной степени определяется техникой возбуждения

спиновой системы протонов. Для этого используется ряд клас-

сических комбинаций радиочастотных импульсов, получивших

название импульсных последовательностей: "насыщение-восста-

новление" (SR); "спиновое эхо" (SE); "инверсия-восстановле-

ние" (IR); "двойное эхо" (DE). Сменой импульсной последова-

тельности или изменением ее параметров ( времени повторения

(TR) - интервала между комбинацией импульсов; времени за-

держки эхо-импульса (TE); времени подачи инвертирующего им-

пульса (TI) ) можно усилить или ослабить влияние T1 или T2

релаксационного времени протонов на контрастность изображе-

- 95 -

ния тканей.

MРТ обеспечивает получение срезов в произвольно выбранных

плоскостях и зонах интереса. За редким исключением МРТ явля-

Характеристики

Список файлов реферата