89066 (678010), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

метаболитов, образующихся в ране на 2-4 сутки, то есть вто-

ричных компонентов суммарно действующего раздражителя, спо-

собствует удержанию местной воспалительной реакции в саноге-

нетических пределах. В свою очередь, закономерно сокращается

потребность в симптоматических средствах, что также немало-

важно в силу еще большего уменьшения антигенного влияния и

сохранения ресурсов приспособительного потенциала. Таким об-

разом, разрывается один из основных "кругов патогенеза", что

открывает перспективу для движения в области расширения гра-

ниц так называемой "физиологической дозволенности" в нейро-

хирургии.

Наряду с организованной стресс-реакцией в нейрохи-

рургической клинике ранее часто, но, к счастью, реже сегодня

наблюдаются нетипичные разновидности адаптационного процес-

са, которые можно отнести к "патологическим" болезням (Wad-

dell G., et al.,1989) или, согласно нашей терминологии, к

адаптации неоптимальным путем. В последнем случае возмож-

ность или невозможность приспособления через болезнь опреде-

ляется уровнем достаточности приспособительного потенциала

при определенном типе индивидуальной реактивности пациента.

- 24 -

К таким "патологическим" типам адаптации следует отнести ди-

энцефально-катаболический и диэнцефально-ареактивный синдро-

мы.

2. Диэнцефально-катаболический синдром реализуется

на организменном уровне в виде лавинообразной крайне напря-

женной гиперэргической реакции. Этот специфический тип тече-

ния приспособительного процесса имеет место в том случае,

когда очаг повреждения локализуется вблизи вегетативных

центров подбугорья. При этом практически всегда в той или

иной степени нарушается сознание (психическая депривация) и

искажаются все виды чувствительности. Особенно часто этот

тип реакции встречается при базально-стволовых формах ушибов

головного мозга (диэнцефальная и мезэнцефало-бульбарная фор-

мы ушиба по В.М.Угрюмову, 1969), в хирургии хиазмально-сел-

лярной области и ствола мозга.

Раздражение адренергических отделов ЦНС механически-

ми манипуляциями, кровью, попадающий в систему желудочков

мозга и цистерн основания, формирует стойкие доминантные

очаги перевозбуждения, паттерны биоэлектрической активности

которых, распространяясь на периферию, к эффекторным струк-

турам обусловливают избыточность подавляющего большинства

физиологических реакций. Однако, обращаясь к ранее высказан-

ному утверждению о том, что в пределах реально существующей

реакции всегда присутствует тот единственный целесообразный

уровень, который необходим для адаптации организма в каждый

отдельный (пусть даже и экстремальный) момент болезни, можно

еще раз подчеркнуть значение интегративной функции ЦНС "от-

- 25 -

бирающей" эти оптимумы среди бесконечного множества коли-

чественных уровней общего неспецифического ответа на раздра-

жение, и поддерживающей их уровни. Именно расстройства

этой функции, вероятно, снимает тормозные влияния, ограничи-

вающие пределы целесообразных реакций, которые (будучи по

своей природе все же приспособительными) распространяются

далеко за пределы оптимумов, приобретая разрушительные пато-

генные черты и потребляя огромные количества драгоценной

энергии.

Образно говоря, диэнцефально-катаболический синдром

можно назвать "пароксизмом вегетативной эпилепсии" с первич-

ным очагом в адренергических отделах подбугорья.

Стойкая чрезмерная подбугорная эфферентация делает не-

возможным включение обратных связей. Очень скоро наступает

момент кризиса болезни и организм вступает в фазу танатоге-

неза.

3. Диэнцефально-ареактивный синдром в клинике встреча-

ется относительно редко после вмешательств в области дна III

желудочка и операций на гипофизе, когда послеоперационный

приод протекает "вяло". Для клинической картины этого после-

операционного синдрома характерно: замедленное "пробуждение"

после общей анестезии, сопровождающееся столь же замедленным

восстановлением спонтанного дыхания; в послеоперационном пе-

риоде, "мерцающее" сознание, устойчивая тенденция к артери-

альной гипотонии; пойкилотермия; парез кишечника и выражен-

ный метеоризм.

Организм находится в состоянии прямо противоположном

диэнцeфально-катаболическому синдрому, то есть в состоянии

- 26 -

гипореактивности. Лишь введение кортикостероидов способно

активировать реакции подобных больных. Это убеждает в том,

что первичные нарушения адаптивных функций при развитии

арективности сосредоточены в гипоталамо-гипофизарно-надпо-

чечникговой системе, что проявляется смиптоматикой недоста-

точности функции надпочечников. Последняя, однако, состоит

не в истощении гормонсинтетической и гормонпродуцирующей

функций, а в невостребованности запасов адаптивных гормонов

ввиду нарушения центральных регуляторных механизмов, разви-

ваюшихся в силу длительного механического воздействия на ги-

пофиз и вегетативные центры, локализованные в области III

желудочка (краниофарингеомы и другие большие опухоли хиаз-

мально-селлярной области).

К разряду ареактивных, вероятно, следует относить и

так называемое "вегетативное состояние", развивающееся у

больных позднее двух недель после обширных повреждений го-

ловного мозга.

Процессы, варианты течения которых обсуждались выше, не

существуют сами по себе, в каком-то ограниченном пространс-

тве, оторванном от целостного организма. Не существует, ве-

роятно, ни одной функциональной ткани, ни одного органа, ко-

торые бы не участвовали, в той или иной степени в приспосо-

бительном процессе при повреждении ЦНС, то есть в болезни

поврежденного мозга как постагрессивной реакции саногенети-

ческого плана.

Иерархия внутрисистемных взаимоотношений организма

чрезвычайно сложна по своей структуре. Более того, вероятно,

невозможно найти даже два одинаковых организма, адаптивные

- 27 -

реакции которых были бы идентичны вообще и, в частности,

совпадали бы по времени, по количественным и качественным

характеристикам механизмов реализации. Поэтому единственно

возможным способом достаточно полного описания патологичес-

кого процесса вообще, вероятно, является доведение его до

абсурдной крайности, которая в силу своей быстротечности, к

счастью, не имеет места в реальном опыте или чрезвычайно

редко улавливается наблюдателем (смерть на месте травмы).

.

- 28 -

ГЛАВА II

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

2.1. Хирургический осмотр пострадавших и больных.

Клиническое обследование пострадавших с травмой цент-

ральной нервной системы является основным при постановке ди-

агноза. Применение специальных методов диагностики, расширя-

ющих возможности постановки окончательного топического диаг-

ноза, как правило, устанавливаются на основе результатов

клинического обследования.

Методика клинического осмотра больного с острой нейро-

хирургической патологией заключается в проведении общего ос-

мотра пациента, хирургического обследования и в исследовании

неврологического статуса.

Перед началом осмотра необходим сбор анамнеза у самого

пациента, а у больных находящихся в бессознательном состоя-

нии - у сопровождающих. Анамнестические сведения позволяют

определить динамику и клинику заболевания, а при травме -

вид и механизм травмы.

Осмотр больного проводится в теплом помещении, при этом

больной доложен осматриваться раздетым, оценивается цвет и

состояние кожных покровов, фиксируется наличие, размеры,

форма ран мягких тканей. Пациенты с подозрением на травму

позвоночника осматриваются на твердой кушетке (щите). При

повороте на бок больных с травмой позвоночника основное вни-

мание уделяется сохранению неподвижности в позвоночнике,

- 29 -

особенно в шейном отделе ( грудном и поясничном отделах ес-

тественную иммобилизацию осуществляет реберный каркас,

длинные мышцы спины и поясничные мышцы).

Характер и тяжесть витальных нарушений определяется не-

эффективностью дыхания и гемодинамики (оценивается участие

вспомогательной мускулатуры в дыхательных движениях или,

участие только диафрагмы, что характерно для высокой спи-

нальной травмы). При обструктивных типах расстройств дыхания

( аспирация слизи, рвотных масс, ликвора, инородных тел) ос-

мотр проводится с одновременной санацией полости рта с по-

мощью аспиратора, ларингоскопа, нередко с интубацией трахеи

прямо в приемном отделении. Во время рвоты, возникающей у

пациентов с острой внутричерепной патологией, необходимо по-

вернуть голову в сторону для избежания аспирации рвотных

масс, при этом надо помнить, что рвота встречается и при

травме шейного отдела позвоночника, в данном случае на бок

поворачивается все тело больного, при соблюдении иммобилиза-

ции в шейном отделе. При патологических типах дыхания или

апноэ проводится экстренная интубация трахеи , ИВЛ мешком

Амбу или аппаратом.

Оценка гемодинамики проводится путем измерения пульса и

артериального давления; особое внимание уделяется наличию

симптома "ножниц", характеризующегося артериальной гипертен-

зией и брадикардией, что соответствует нарастающей внутриче-

репной гипертензии и компрессии головного мозга.

Хирургический осмотр начинается с осмотра головы. Паль-

пацией можно определить деформацию черепа при вдавленном пе-

реломе или подапоневротической гематоме, а при аускультации

- 30 -

выявить характерный для оскольчатых переломов "шум треснув-

шего горшка". Осмотр ран после снятия повязки должен прово-

дится только в условиях перевязочной (операционной) после

бритья головы, с соблюдением всех правил асептики. Симптом

"очков", возникающий непосредственно после травмы, обычно

связан с повреждением мягких тканей лба, переносицы, костей

носа, орбиты. Появление этого симптома спустя несколько ча-

сов или суток после травмы свидетельствует о переломе осно-

вания черепа. При осмотре пострадавших с позвоночно-спиналь-

ной травмой обращается внимание на деформацию оси позвоноч-

ника, болезненность при осторожной перкуссии или пальпации,

указывающей на место повреждения. наличие ран в проекции

позвоночного канала и вне его. При переломах 1-го шейного

позвонка и сохраненной двигательной функции встречается

симптом "гильотинированных", заключающийся в поддерживании

руками головы (проведении своеобразной тракции по оси),что

уменьшает проявление дыхательных и сердечно-сосудистых расс-

тройств. Функциональные исследования при травме позвоночника

недопустимы. Истечение ликвора из ран черепа или позвоночни-

ка, а также изо рта или носовых ходов всегда указывает на

проникающий характер травмы. Осмотр задней стенки глотки и

обнаружение прозрачной "дорожки" свидетельствует о наличии

скрытой ликвореи. При образовании травматических каротид-

но-кавернозных соустий, наряду с сопутствующим экзофтальмом,

фонендоскопом в проекции орбиты выслушивается синхронный с

пульсом шум, уменьшающийся или исчезающий при пережатии сон-

ной артерии на стороне соустья.

При сочетанной черепно-мозговой травме оценка расс-

- 31 -

тройств дыхания и сердечно-сосудистой деятельности произво-

дится с учетом тех или иных внечерепных повреждений. Шок при

сочетанной травме черепа встречается до 80 % случаев и про-

является повышением артериального давления на фоне тахикар-

дии (эректильная фаза) или снижением давления при развитии

брадикардии (торпидная фаза). Общемозговая и очаговая невро-

логическая симптоматика проявляется как правило после выведе-

ния пострадавшего из шока. Поэтому противошоковые мероприя-

тия должны начинаться с момента поступления пациента в ста-

ционар. Осмотр пострадавших с лобно-лицевой травмой осложня-

ется из-за выраженного отека мягких тканей лица. Ранение

языка, ЛОР-органов требует профилактики асфиксии уже при

осмотре больного. Редкое, но грозное осложнение - массивное

кровотечение при повреждении лицевой артерии, предотвращает-

ся пальцевым прижатием и, в последующем перевязкой наружной

сонной артерии. При осмотре пострадавших с сочетанной крани-

оторакальной травмой обращается внимание на наличие реберно-

го клапана, отсутствие дыхательных движений с той или другой

стороны грудной клетки, наличие подкожной эмфиземы или кре-

питации. Характерный признак внутрибрюшного кровотечения у

пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии - неп-

роизвольное стремление занять определенное положение на том

или ином боку. Основными признаками травмы живота являются

напряжение брюшной стенки, ослабление перистальтики, притуп-

ление в отлогих местах живота, кровавая рвота при поврежде-

ниях желудка и двенадцатиперстной кишки. Наличие крови в мо-

че диктует необходимость исследования мочевого пузыря и по-

чек. При осмотре пострадавших с сочетанной патологией конеч-

- 32 -

ностей и таза обращается внимание на деформацию конечностей,

патологическую подвижность и болезненность при нагрузке на

тазовое кольцо, наличие крепитации костных отломков. При от-

сутствии иммобилизации последняя должна производиться безот-

логательно во избежание углубления травматического шока, жи-

ровой эмболии. Изменение положение тела а пострадавших с со-

четанной позвоночно-спинальной травмой может вызвать асисто-

Характеристики

Список файлов реферата