89066 (678010), страница 5

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 5)

лию вследствие массивной кровопотери и десимпатизации спин-

ного мозга ниже уровня повреждения. Ослабление дыхания с од-

ной стороны грудной клетки, притупление перкуторного звука

при травме и ранениях позвоночника должны вызвать подозрение

на наличие ликвороторакса, который при изолированной позво-

ночно-спинальной травме сопровождается выраженной головной

болью, угнетением сознания, вследствие ликворной гипотензии.

2.2.Методика неврологического обследования

пострадавших. Особенности обследования больных

в бессознательном состоянии.

Неврологическое обследование проводится по принятой в

неврологии последовательности: оценка состояния сознания,

исследование черепно-мозговых нервов, двигательной, чувстви-

тельной сферы, функции мозжечка, наличие менингиального

синдрома. Состояние сознания, головная боль, менингиальный

синдром относятся к общемозговой симптоматике. Нарушение

функции черепно-мозговых нервов, двигательной и чувствитель-

ной сфер характеризует очаговую симптоматику. Важнейшим и

центральным симптомом в диагностике острой нейрохирургичес-

- 33 -

кой патологии, с которого начинается обследование пострадав-

шего или больного , является состояние СОЗНАНИЯ. В соответс-

твии с междисциплинарной классификацией черепно-мозговой

травмы (А.Н.Коновалов с соавт.,1982) различают ясное созна-

ние, умеренное и глубокое оглушение, сопор, умеренную, глу-

бокую и запредельную комы, которые характеризуют количест-

венные и качественные изменения сознания, заключающиеся в

различных степенях его угнетения, вплоть до полного отсутс-

твия. При определении тяжести состояния пострадавшего с ост-

рой патологией головного мозга целесообразно использовать

количественную классификацию расстройств сознания предложен-

ную А.Р.Шахновичем, которая позволяет проводить почасовой

контроль за динамикой расстройств сознания, что определяет

тактику лечения и имеет существенное прогностическое значе-

ние. При определении сознания следует помнить о возможных

афатических нарушениях, что требует выполнения определенных

методических приемов: выполнение больным элементарных инс-

трукций - пожатие руки, открывание глаз, показ языка, что

возможно при моторной афазии; оценка внимания больного за

действиями врача, ошибки при выполнении или невыполнение ко-

манд, возбуждение при этом, негативизм связанный с непонима-

нием обращенной речи, словесная "окрошка", что характерно

для сенсорной афазии.

Головная боль при нейрохирургической патологии носит

диффузный характер и проявление ее зависит от тяжести нейро-

хирургической патологии. При подостром течении черепномозго-

вой травмы, объемных процессах сопровождающихся внутричереп-

ной гипертензией характерно нарастание интенсивности голов-

- 34 -

ной боли в утренние часы. Особенно мучительна головная боль

при гипотензии, усиливающаяся при подъеме головы или измене-

ния положения тела.

Исследование черепно-мозговых нервов начинают с иссле-

дования обонятельного нерва. Расстройство обоняния характер-

но для повреждения костей основания черепа в области перед-

ней черепной ямки, как правило решетчатой кости, а также при

объемных образованиях ольфакторной ямки. Травматические пов-

реждения передней черепной ямки часто сочетаются явной или

скрытой ликвореей ( последняя выявляется только при осмотре

задней стенки глотки). При исследовании функции черепно-моз-

говых нервов особое значение приобретает определение функции

глазодвигательных нервов. Обращается внимание на равномер-

ность глазных щелей, положение глазных яблок, величину зрач-

ков и их реакцию на свет, объем движений глазных яблок.

Зрачковые реакции проверяются при хорошем освещении попере-

менным закрыванием рукой исследующего того или иного глаза

пациента или с помощью электрического фонарика. При опреде-

лении функции глазодвигательных мышц пациента просят фикси-

ровать взор на неврологическом молотке или руке исследующе-

го, изменяя положение предмета, на котором зафиксирован взор

больного, вверх, вниз и в стороны относительно глаз больно-

го. При этом исследование функции глазодвигательных нервов

позволяет судить как о функции нижних отделов ствола, так и

самих черепных нервов. Отсутствие реакции зрачков на свет

характерно для глубокой комы или при повреждении зрительного

нерва, что кроме указанного симптома проявляется расходящим-

ся косоглазием и птозом на стороне повреждения. Отклонение

- 35 -

глазных яблок в сторону наблюдается при очагах в стволе моз-

га или коре лобной доли (парез взора). Плавающие глазные яб-

локи наблюдаются при поражении ствола мозга. Анизокория (

широкий зрачок) сочетающийся с нарушениями сознания, как

правило, характерен для сдавления мозга на этой же стороне

объемным процессом.

Расстройства чувствительности в области ветвей тройнич-

ного нерва определяются нанесением уколов иглой, при этом

отсутствие реакции на боль на лице с одной или с обеих сто-

рон может быть при компрессии мозга на противоположной сто-

роне или переломах основания черепа на стороне поражения, а

так же при глубокой коме. Корнеальный рефлекс проверяется

нанесением штриховых раздражений ваткой по нижнему краю

коньюнктивы или склеры , в ответ на которое возникает смыка-

ние глазной щели. Для центрального паралича лицевой мускула-

туры характерно нарушение функции мимических мышц ниже угла

рта. При периферическом параличе мимических мышц характерна

"маскообразность" лица на стороне поражения, несмыкание

глазной щели, феномен Белла. Центральный паралич мимической

мускулатуры свидетельствует о страдании лобной доли противо-

положной стороны, периферический - о переломе основания че-

репа на стороне поражения с компрессией или повреждением ли-

цевого нерва.

Функции нервов каудальной группы оценивается при пробе

с глотанием. Больному из чайной ложки вливается в рот вода:

активная фаза исчезает при отсутствии сознания, нарушение

второй фазы вследствие утраты глоточного рефлекса свидетель-

ствует о страдании ствола мозга. Кроме того страдание нервов

- 36 -

каудальной группы проявляется дизартрией, нарушением фона-

ции, нарушением сердечно-сосудистой деятельности. При иссле-

довании рефлекторно-двигательной сферы обращается внимание

на обездвиженность больного и положение той или иной стороны

парализованной конечности, определяется тонус мышц, поверх-

ностные, глубокие и патологические рефлексы. Двигательные

расстройства в зависимости от тяжести поражения могут прояв-

лять себя от гемиплегии до рефлекторного пареза, характери-

зующегося повышением рефлексов, появлением патологических

кистевых и стопных рефлексов, рефлексов орального автоматиз-

ма. Скрытый парез выявляется при, так называемых, нагрузоч-

ных пробах: удерживание конечностей в приподнятом состоянии

- при наличии пареза пораженная конечность опускается. Выпа-

дение или снижение брюшных рефлексов, наличие патологических

рефлексов свидетельствует о страдании двигательных функций

противоположного полушария. При исследовании чувствительнос-

ти основное внимание уделяется глубине и харакеру чувстви-

тельных расстройств их протяженности, нарастанию в дисталь-

ных отделах конечностей.

Мозжечковые расстройства определяют проведением пальце-

носовой, коленно-пяточной проб, состоянием тонуса мышц ко-

нечностей, нарушением координации движений, а также исследо-

ванием статики и походки (отклонение в сторону поражения или

назад, "пьяная" походка).

Менингиальный синдром характерен для травматических и

нетравматических субарахноидальных кровоизлияниях, воспали-

тельных осложнений: менингиты, менингоэнцефалиты, абсцессы

мозга. Для менингеального синдрома характерны такие симптомы

- 37 -

как: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Для про-

верки ригидности затылочных мышц следует пригнуть голову к

груди, пытаясь привести подбородок к грудине; при наличии

менингиальных проявлений - отмечается сопротивление той или

иной степени выраженности со стороны заднешейных и затылоч-

ных мышц. Для проверки симптома Кернига у лежащего на спине

больного сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах

под прямым углом, затем пытаются разогнуть ногу в суставах -

при положительном симптоме отмечается выраженное сопротивле-

ние.

Для оценки двигательных нарушений у больных с патологи-

ей спинного мозга большое значение имеет определение мышеч-

ного тонуса. Непосредственно после травмы спинного мозга он

значительно снижен, порой до глубокой гипотонии. Это факт

обусловлен развитием спинального шока, длительность и глуби-

на которого зависят от морфологического страдания спинного

мозга. Для поражения верхнешейного отдела спинного мозга ха-

рактерно развитие спастического (центрального) тетрапареза (

паралича), яркая картина которого развивается после купиро-

вания спинального шока. При этом восстанавливаются глубокие

рефлексы, появляются патологические и защитные рефлексы. В

парализованных конечностях отмечается стойкое повышение то-

нуса мускулатуры. Для поражения среднеи нижнешейного отделов

спинного мозга характерно развитие смешанного тетрапареза:

вялого (периферического) верхнего и спастического нижнего.

При повреждениях поясничных позвонков, вследствие ранения

конуса и корешков спинного мозга развивается вялый паралич.

- 38 -

Расстройства функции тазовых органов всегда имеют место при

острой спинальной патологии. Оценка функции мочеиспускания

при неврологическом осмотре порой требует проведения экс-

тренных мероприятий связанных со срочной эвакуацией мочи при

ее острой задержке. Острая задержка мочи характерна для по-

ражения шейного и грудного отделов спинного мозга в первые

сутки, после чего ( как правило после купирования спинально-

го шока) тазовые нарушения приобретают характер периодичес-

кого недержания мочи и кала. При поражении конуса и корешков

спинного мозга (поясничный отдел позвоночника) характерно

развитие истинного недержания мочи: моча по каплям выделяет-

ся из мочевого пузыря не накапливаясь в нем.

Чувствительные нарушения при спинальной патологии ха-

рактеризуются корешковыми, сегментарными, проводниковыми на-

рушениями. Для корешковых расстройств характерны корешковые

боли, соответствующие уровню повреждения: иррадиирующие по

ходу верхних конечностей при травмах шейного отдела, опоясы-

вающие - грудного отдела и иррадиирующие в крестец и ноги

при травмах поясничного отдела. При сегментарных нарушениях

возникают диссоциированные нарушения чувствительности: выпа-

дение болевой и температурной чувствительности при сохран-

ности на той же территории тактильной. Проводниковые наруше-

ния характеризуют степень поражения поперечника спинного

мозга и проявляются угнетением вплоть до полного выпадения

всех видов чувствительности ниже уровня повреждения. На ос-

нове чувствительных нарушений возможна топическая диагности-

ка уровня поражения спинного мозга.

При обследовании пострадавшего в бессознательном сос-

- 39 -

тоянии сбор анамнеза осуществляется у сопровождающих или по

сопроводительным документам. Общий и хирургический осмотр

осуществляется по приведенной выше схеме. Основное внимание

уделяется оценке состояния витальных функций, при их наруше-

нии. Реанимационные мероприятия, включающие санацию ротог-

лотки, трахеобронхиального дерева, интубацию трахеи, ИВЛ,

катетеризацию периферической или магистральной вены для про-

ведения медикаментозной коррекции витальных нарушений - на-

чинаются в приемном отделении.

Неврологический осмотр заключается, прежде всего, в

оценке уровня угнетения сознания ( сопор, глубокая. умерен-

ная или терминальная кома), далее проводится исследование

черепно-мозговых нервов, включающей оценку функции глазодви-

гательных нервов - наличие анизокории, зрачковых реакций;

фиксации взора (в сторону, по центру, дивергенция глазных

яблок по горизонтали). Состояние функции тройничного нерва и

лицевой мускулатуры проверяется исследованием роговичного

Характеристики

Список файлов реферата