240-2226 (676827), страница 18

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 18)

Избранные для анализа синдромы, составлявшие клинику пароксизмов у большинства больных, носили универсальный характер, являлись общими для эпилептических и неэпилептических пароксизмов и были сравнимыми по частоте как у больных первыми эпилептическими припадками, так и неэпилептическими повторными пароксизмами. Они свидетельствовали о грубом нарушении функций неспецифических систем мозга и указывали, таким образом, на топический диагноз церебральных пароксизмов в донозологическом периоде эпилепсии.

Результаты комплексного исследования больных группы риска по эпилепсии, произведенные в межприступном периоде оказались следующими. По данным объективного неврологического исследования в ста­ционаре, немногочисленные очаговые неврологические симптомы, легко выраженные и имеющие двухсторонний рассеянный характер были обнаружены у 93% больных, а у остальных 7% – симптоматика «укладывалась» в неврологические синдромы - парезы конечностей, нарушения мышечного тонуса, равновесия, функций черепных нервов и др.

У 60% больных выявлены неспецифичные для эпилепсии поведенческие и личностные нарушения невротического типа, характер которых изложен в предыдущей главе. Они состояли в повышенной утомляемости больных при физической работе и умственной деятельности, нарушении эмоционального равновесия, снижении модально неспецифической памяти, психомоторной расторможенности, трудной управляемости поведением детей в детских учреждениях, школе и дома и др. Еще у 12% больных можно было говорить о нарушениях психики эпилептического типа, проявлявшихся соответствующими эмоционально-волевыми, интелектуально-мнестическими и личностными нарушениями. Однако и эти синдромы нарушения психики были представлены мягко и не вы­зывали существенной дезадаптации больных. Тем не менее они подтверждали преемственность нарушений психики в процессе развития заболевания и тем самым его динамику от донозологических до типичных проявлений.

Обзорная краниография в двух проекциях позволила выя­вить рентгенологические признаки умеренно выраженной внутри­черепной гипертензии хронического типа у 29% больных: паль­цевые вдавления распространяющиеся из теменно-затылочной области в средние и передние отделы мозгового черепа, незначительно выраженное истончение костей свода черепа, порозность структур турецкого седла, расширение вен губчатого вещества костей свода черепа и др. Эхоэнцефалоскопическое исследова­ние показало, что у 32% больных имелись патологические приз­наки свидетельствующие об изменении контуров боковых, расши­рении третьего желудочка мозга и повышении внутричерепного давления.

Результаты ЭЭГ исследования подвергнуты анализу в пре­дыдущем разделе настоящей главы. Здесь же необходимо привести лишь основные информационные данные. Так, например, пато­логические изменения на ЭЭГ обнаружены у 84% больных группы риска. Они включали в себя 3 разновидности патологической ЭЭГ активности, а именно: пароксизмальную активность, посто­янную патологическую активность и ЭЭГ признаки запаздывания созревания церебрального электрогенеза. В целом, патологические изменения на ЭЭГ расценивались как следствие органического повреждения глубинных структур мозга и их функцио­нальной несостоятельности.

Следует отметить, что в отечественной литературе последних лет некоторыми авторами приводятся результаты клинического исследования и анализ прогностического значения от­дельных разновидностей церебральных пароксизмов преимущест­венно неэпилептического характера: аффективно-респираторных и фебрильных припадков, обмороков, гипнических, вегетативных и других пароксизмов. Эти сведения были изложены в первой главе издания. Что касается выделения донозологического периода эпилепсии в целом как закономерного и облигатного этапа заболевания, с пароксизмальными проявлениями как эпи­лептического, так и неэпилептического типа, то подобных исследований мы не обнаружили ни в отечествен­ной, ни в зарубежной литературе. И в настоящей работе произ­ведена лишь первая попытка подобного комплексного исследова­ния, в котором патофизиологические и прогностические пробле­мы донозологического периода эпилепсии скорее были только поставлены, чем полностью разрешены.

Подводя итоги предпринятого патофизиологического исследования, можно сказать, что его результаты оказались в зна­чительной мере созвучными с традиционными сообщениями иссле­дователей о том, что в манифестном периоде эпилепсии грубые очаговые повреждения специфических или классических сис­тем мозга не являются характерными. Результаты настоящего исследования позволяют объяснить эти факты тем, что в топи­ческом диагнозе как развернутых форм эпилепсии, так и ее донозологических проявлений основное значение следует прида­вать неспецифическим системам мозга, органическое поврежде­ние которых и связанные с этим нарушения функционального состояния занимают существенное место в патофизиологии эпи­лепсии на любой стадии заболевания, начиная с первых цереб­ральных пароксизмов. Клинические доказательства правомочнос­ти такого заключения в нашем исследовании получены трижды: в периоде жизни ребенка, предшествовавшем развертыванию первых церебральных пароксизмов, в межприступном состоянии и пос­редством анализа клинических проявлений собственно пароксиз­мов. При этом корреляция клинических данных с результатами дополнительных методов исследования оказалась достаточно вы­сокой.

По нашим данным в основе патофизиологии эпилептических и неэпилептических пароксизмов донозологического периода эпи­лепсии у детей лежали нарушения функционального состояния глубинных структур мозга (неспецифических систем, срединных структур, образований ЛРК). Важным проявлением этой дисфунк­ции являлась повышенная пароксизмальная готовность мозга, основным ЭЭГ коррелятом которой в нашем исследовании высту­пили пароксизмальные формы биоэлектрической активности моз­га. У 58% больных это была условно-эпилептическая активность. Эти данные свидетельствовали о том, что ЭЭГ корреляты донозологического и манифестного периодов эпилепсии являются прин­ципиально одинаковыми. Различие состоит в том, что при развернутых клинических формах эпилепсии на ЭГГ значительно чаще доминирует типичная эпилептическая активность, что мож­но объяснить более «зрелым» состоянием заболевания, приоб­ретшего черты нозологической формы.

Полученные результаты исследования приобретают существенное значение еще и в связи с тем, что они представляют собой доказательства определенной степени общности неврологии всех церебральных пароксизмов - этиологии, патофизиологии, клинической картины и топического диаг­ноза. Таким образом, впервые получены доказательства отвергающие случайный характер, и наоборот, объясняющие опреде­ленную закономерность появления в донозологическом периоде эпилепсии не только логично ожидаемых в нем эпилептических припадков, но и атипично протекающих неэпилептических пароксизмов, развертывающихся в условиях действия значимых факто­ров риска по эпилепсии.

Важное значение полученных результатов исследования состоит также и в том, что они указывают на органическую природу дисфункции структур ЛРК, а также и на основной этио­логический фактор этой дисфункции - органическое повреждение мозга, полученное главным образом, в периоде беременности и родов.

И наконец, результаты исследования показали, что органическое повреждение структур ЛРК у наших больных не имело грубого анатомического характера, поскольку не представляло угрозы для жизни, не вызывало тяжелых устойчивых состояний клинической декомпенсации или существенной возрастной дезадаптации заболевших. В целом, клиническое состояние больных и результаты дополнительных методов исследования свидетельствовали о том, что морфологические структуры лимбической ко­ры, диэнцефалона и ретикулярной формации ствола мозга были в значительной мере сохранными и обеспечивали физиологический уровень регуляции основных, присущих им функций в межприступном состоянии. Наиболее же выраженная декомпенсация этих функций наступала в процессе развертывания пароксизмов и носила, таким образом, временный, преходящий характер.

ГЛАВА 4. МЕДИЦИНСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ПАРОКСИЗМАХ У ДЕТЕЙ И ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ В ДОНОЗОЛОГИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

4.1. Основные положения рациональной медицинской тактики при первых церебральных пароксизмах у детей

Исходя из современных представлений о природе цереб­ральных пароксизмов, принципа стадийности в формировании и течении эпилептического процесса с наличием донозологического периода заболевания и выделенных вариантов его клинических проявлений, разработанная нами и рекомендуемая для практического применения медицинская тактика при первых церебральных пароксизмах у детей представляет собой определенную последовательность врачебных действий.

1. Идентификация церебрального характера пароксизма и определение его эпилептической или неэпилептической природы;

2. Размещение заболевания в одном из возможных четырех кли­нических вариантов донозологического периода эпилепсии;

3. Поиск факторов риска по эпилепсии в каждом наблюде­нии и осуществление прогнозирования течения заболевания;

4. Формирование группы риска по эпилепсии, состоящей из больных являющихся носителями опасных сочетаний значимых факторов риска;

5. Назначение комплексного превентивного антиэпилептического лечения больным группы риска с включением постоянного приема профилактических доз АЭП не менее чем на 2 года; комплексное лечение больных не угрожаемых по формированию эпилепсии без включения АЭП;

6. Диспансерное наблюдение всех детей с церебральными пароксизмами.

Первый этап медицинской тактики является традиционным для практической деятельности врача. Он состоит в идентифика­ции церебрального характера пароксизма и определении его эпилептической или неэпилептической природы. Решение этого вопроса всегда было непростым делом. И действительно, в про­цессе дифференциальной диагностики первого пароксизма врач должен проявить весьма высокий уровень профессионализма уже потому, что ему необходимо удерживать в памяти клинические проявления нескольких десятков клинических разновидностей эпилептических припадков и неэпилептических пароксизмов, с тем, чтобы сравнивая их, прийти к определенному выводу. При этом традиционные дифференциально-диагностические трудности акцентируются тем обстоятельством, что пароксизмы являются первыми или немногочисленными. Поэтому широко известные их признаки, выделенные у больных находящихся в развернутой ста­дии заболевания не всегда могут быть использованы. Речь идет, например, о таких типичных признаках эпилептических припадков у больных эпилепсией, как цикличность, стереотип­ность клиники, спонтанность и повторность.

Производится тщательный анализ клинических проявлений пароксизма и обстоятельств его развертывания, при этом непременно учитываются: возраст больного, возможные провоцирую­щие факторы, время суток, род занятий, поза, положение тела и общее состояние больного непосредственно перед началом па­роксизма. Изучается анамнез заболевания, жизни, наследствен­ный анамнез, результаты объективного соматического, невроло­гического и дополнительных методов исследования. В случаях непреодолимых затруднений в идентификации эпилептического или неэпилептического характера пароксизма, мы удовлетворя­лись выявлением признаков указывающих на его церебральную природу, на основании соответствующих критериев, содержащих­ся в определении церебрального пароксизма, разработанного комитетом экспертов ВОЗ, и приведенного в первой главе.

В данной ситуации мы не переоценивали и результаты ЭЭГ исследования, помня о том, что они не могут заменить собой квалифицированную обработку клинического материала или надежно идентифицировать характер пароксизма. Данные литерату­ры и собственный опыт не позволяют сделать вывод о большой ценности ЭЭГ исследования при первых ЦП у детей. Кроме того, при первых безусловно эпилептических пароксизмах, патологические ЭЭГ изменения не должны приобретать прямого диагностического значения. Их следует истолковывать лишь как фактор риска по эпилепсии в связи с тем, что в донозологическом периоде еще отсутствует основной кли­нический критерий заболевания, определяющий диагноз эпилепсии, а именно повторные спонтанные ЭП.

На втором этапе медицинской тактики идентифицированный ЦП относили к одному из четырех возможных клинических вариантов ДПЭ. Причем, если первый пароксизм расценивался в качестве эпилептическо­го припадка, то его относили либо к спонтанным припадкам, либо считали проявлением эпилептической реакции или эпилеп­тического синдрома в соответствии с критериями изложенными выше. При неэпилептическом характере пароксизмов, последние занимали свое место в соответствующем перечне, содержащемся в первой и второй главах. При этом, во всех случаях где это было возможно, в диагнозе заболевания учитывался ос­новной патологический процесс, проявлением которого являлись церебральные пароксизмы. В качестве примеров формулирования диагноза на втором этапе медицинской тактики могут быть сле­дующие: «Перинатальная энцефалопатия гипоксически-травматического генеза. Ранний восстановительный период. Эпилепти­ческий синдром. Первый эпилептический генерализованный судо­рожный тонико-клонический припадок». Или: «Острая респира­торная вирусная инфекция. Первый фебрильный генерализованный судорожный припадок». Если у больного не могли быть выявлен­ными ни предполагаемая этиология, ни непосредственные прово­цирующие припадок факторы, то это также находило соответствующее отражение в диагнозе, например: «Первый спонтанный эпилептический припадок grand mal невыясненной этиологии».

Примеры формулирования диагноза заболевания с неэпилептическими пароксизмами в клинической картине: «Вегетативная дистония травматической этиологии. Нейрогенный обморок»; или «Невроз. Пароксизмальные нарушения сна. Ночные страхи»; или: «Рахит. Тетания. Карпопедальные спазмы» и др.

Характеристики

Список файлов реферата