90521 (597887), страница 24

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 24)

Различают также:

• экстраперитонеальное

• интраперитонеальное (в зависимости от того вскрывают или нет брюшную полость).

С временным отграничением брюшной полости – это кесарево сечение в нижнем сегменте;

- особенности:

* пузырно-маточная складка рассекается на 1–2 см. выше дна мочевого пузыря; ее листки отсепаровываются книзу и вверх так, чтобы был освобожден нижний сегмент матки на 5–6 см.;

* края пузырно-маточной складки подшиваются к краям париетальной брюшины сверху и снизу, а мочевой пузырь вместе с фиксированной складкой брюшины отодвигается книзу;

* полость матки вскрывается поперечным полулунным разрезом;

* после ушивания матки снимаются швы с брюшины.

Показания – при высоком риске инфекционных осложнений.

Экстраперитонеальное кесарево сечение

- показания, как и при кесаревом сечении с временным отграничением;

- противопоказано при необходимости ревизии брюшной полости и расширения объема операции;

- технически сложная операция, часто повреждается мочевой пузырь и мочеточник.

Корпоральное кесарево сечение – продольный разрез по передней стенке матки.

Показания:

1. невозможность осуществить операцию в нижнем сегменте;

2. несостоятельность рубца на матке после корпорального кесарева сечения;

3. необходимость удаления матки;

4. сросшаяся двойня;

5. неразвернутый нижний сегмент (глубоконедоношенный);

6. на умирающей женщине при живом плоде.

4. Наиболее рациональный метод – кесарево сечение в нижнем

сегменте матки

1) разрез передней брюшной стенки

- поперечный надлобковый по Пфанненштилю

- по Джож-Кокену

- продольный нижнесрединный;

2) послойное вскрытие передней брюшной стенки и мобилизация мочевого пузыря;

3) разрез стенки матки

- по Керру-Гусакову

- модификация Дерфлера;

4) рождение ребенка;

5) ручная ревизия полости матки. Кюретаж полости матки. В мышцу – утеротоник, обработка полости матки тампоном со спиртом;

6) расширение цервикального канала;

7) ушивание раны на матке

• чаще непрерывный двухрядный кетгутовый (викрил) шов;

• перитонизация за счет пузырно-маточной складки;

8) ревизия брюшной полости;

9) послойное ушивание передней брюшной стенки

на кожу – "косметический" шов (внутрикожный непрерывный) – отдельные узловые;

10) туалет влагалища;

11) выведение мочи катетером.

6. Подготовка к операции

1) полное клиническое обследование;

2) консультация анестезиолога и терапевта;

3) лечение выявленной патологии;

4) коррекция нарушений гемодинамики, водно-солевого обмена и т. д.;

5) накануне операции – легкий обед, легкий ужин;

6) вечером и утром за 2 часа до операции – очистительная клизма;

7) на ночь – снотворное;

8) непосредственно перед операцией

• обработка влагалища хлоргексидином в течение 5 минут,

• выведение мочи катетером;

9) туалетная гигиеническая подготовка, санация влагалища.

7. Послеоперационный период

1. холод и тяжесть на низ живота (пузырь со льдом) на часа сразу после операции;

2. в/венное капельное введение окситоцина – затем внутримышечно;

3. в первые 2^е суток инфузионно-трансфузионная терапия в зависимости от нарушений гомеостаза;

4. при опасности инфекции – антибиотики;

5. первые 4 сут. – обезболивание;

6. гемотрансфузия по показаниям;

7. ежедневный туалет послеоперационного шва;

8. с целью стимуляции кишечника не позднее 1^х суток – алиментарный метод стимуляции – лекарственная терапия (церукал, прозерин);

9. дыхательная гимнастика, ЛФК;

10. вставать разрешается к концу 1^х суток, ходить – на 2^е сутки при отсутствии противопоказаний;

11. контрольное УЗИ.

Осложнения:

1. кровотечение из поврежденных сосудов;

2. ранение смежных органов;

3. ранение предлежащей части плода;

4. затруднение при выведении головки;

5. гнойно-септические осложнения раны;

6. гипотонические кровотечения;

7. эндометрит, перитонит, сепсис;

8. тромбоэмболические осложнения;

9. ДВС-синдром.

Профилактика:

1) до операции

• тщательная гигиеническая подготовка;

• тщательное обследование и лечение выявленной патологии;

• санация очагов инфекции;

• правильная тактика родоразрешения;

2) во время операции

• тщательное соблюдение техники операции;

• знание топографоанатомических особенностей;

3) после операции

• правильное ведение послеродового периода.

8. Особенности ведения беременности и родов у женщин с рубцом

на матке

1) оценка полноценности рубца

• гистеросальпингография (до беременности)

• УЗИ (3–4 раза);

2) дородовая госпитализация (за 3–4 недели до родов);

3) при возникновении несостоятельности рубца – немедленная госпитализация – кесарево сечение в любом сроке;

4) родоразрешение:

через естественные родовые пути:

• полноценный рубец после кесарева сечения в нижнем сегменте;

• соответствие размеров головки плода и размеров таза;

• кардиотокография в родах;

• нельзя окситоцин и наркотические анальгетики;

• отсутствие другой акушерской и гинекологической патологии;

• после родов – ручной контроль полости матки (п/операционного рубца);

кесарево сечение:

• при неполноценности рубца

• рубец после корпорального кесарева сечения

• два и более рубца

• плацента в области рубца

• при другой акушерской патологии;

• при появлении признаков несостоятельности рубца в родах.

9. Плодоразрушающие операции

Плодоразрушающими операциями называются преднамеренные повреждения или расчленения плода, при которых создаются условия для извлечения его через естественные родовые пути в уменьшенных размерах.

Плодоразрушающие операции можно разделить на следующие группы:

1) операции, уменьшающие объем тела плода. При выполнении этих операций те или иные полости тела освобождаются от содержащихся в них органов: при краниотомии удаляется вещество мозга, при экзентерации – органы брюшной или грудной полости;

2) операции, расчленяющие тело плода, для извлечения его по частям. К этой группе операций относятся декапитация и рахиотомия (спондилотомия);

3) операции, наносящие плоду исправимые повреждения: клейдотомия или перелом ключицы тупым путем, пункция головки плода при гидроцефалии, переломы конечностей.

Показаниями ко всем плодоразрушающим операциям являются:

1) угроза родового травматизма при родах мертвым плодом (средних или крупных размеров плод, сужение таза II–III степени, разгибательные предлежания головки и т. п.).

2) необходимость немедленного окончания родов в интересах жизни или здоровья матери при противопоказаниях или отсутствии условий для родоразрешающих операций (кесарево сечение, акушерские щипцы или вакуум-экстракция плода).

Общими условиями для плодоразрушающих операций являются:

1) мертвый плод (как исключение на живом плоде иногда производится перелом ключицы при чрезмерно больших размерах плечевого пояса плода);

2) размер истинной конъюгаты должен быть не менее 6 см., иначе будет невозможным извлечение даже уменьшенного в размерах плода;

3) раскрытие шейки матки должно быть не менее 6 см.;

4) плодный пузырь должен отсутствовать или быть вскрыт перед операцией;

5) все плодоразрушающие операции (кроме перелома ключицы) должны производиться под наркозом.

10. Краниотомия

Это наиболее распространенная плодоразрушающая операция, с помощью которой достигается уменьшение объема головки плода.

Краниотомия состоит обычно из трех этапов:

1) перфорация головки;

2) удаление головного мозга;

3) краниоклазия.

В некоторых случаях, когда не требуется экстренного окончания родов, производятся только два первых этапа операции.

Для производства краниотомии кроме соблюдения общих для всех плодоразрушающих операций условий необходимо обеспечить надежную фиксацию головки плода. При высоко расположенной головке эта фиксация осуществляется ассистентом, который прижимает головку ко входу в малый таз со стороны передней брюшной стенки.

11. Эмбриотомия

Это общее название различных плодоразрушающих операций, производимых на туловище и шее плода и имеющих общую цель уменьшение размеров плода или его расчленение для более легкого и быстрого удаления его через родовые пути.

К эмбриотомии относятся:

• декапитация

• экзентерация (эвисцерация, эвентерация), спондилотомия,

• клейдотомия.

12. Декапитация

Это плодоразрушающая операция, при которой производится отделение головки от туловища.

Показанием к декапитации является запущенное поперечное положение плода, при котором невозможно произвести операцию, исправляющую положение плода в матке. Поскольку при запущенном поперечном положении плод чаще всего погибает, операция кесарева сечения является не целесообразной.

Декапитация производится при помощи специального инструмента декапитационного крючка. Крючок под контролем руки, введенной в полость матки, подводят к шее плода. Острие крючка при введении обращено к ладонной поверхности, находящейся в полости матки руки, затем крючок осторожно поворачивается и им захватывается шея плода. Резкими вращательным движениями осуществляется перелом шейных позвонков, после чего крючок осторожно потягивается книзу и натянутые им мягкие ткани шеи пересекаются тупоконечными ножницами. Туловище плода извлекается потягиванием за выпавшую ручку, затем пальцем, введенным в ротик, при надавливании снаружи на дно матки, выводится отделенная от туловища головка.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

1. Абрамченко В.В., Лощев Е.А. Кесарево сечение. Л., Медицина, 1985.

2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство. М., Медицина, 1995.

3. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Высш.шк.,1997.

4. Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3^е изд. М., Медицина, 1974.

5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.

6. Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.

2. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.

3. Репина М.А. Разрыв матки. Л., Медицина, 1984.

ТЕМА № 16: БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., асс. Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Экстрагенитальная патология является тем неблагоприятным фоном развития беременности, на котором сокращаются или ограничиваются возможности адаптационных механизмов, а также усугубляются все осложнения, возникшие уже во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Экстрагенитальная патология может быть хроническим преморбидным фоном, а может впервые остро проявиться только во время беременности, на высоте напряжения адаптационных механизмов. Частота экстрагенитальной патологии довольна велика. По данным различных авторов, пороки сердца наблюдаются у 2–5 % беременных, гипертоническая болезнь у 1,5–2,5 %, заболевания почек у 5–6 %, сахарный диабет у 1–2 %, заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы у 1–3 % и т. д. По самым скромным подсчетам, экстрагенитальная патология диагностируется у 15–20 % беременных.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по особенностям течения беременности при экстрагенитальной патологии, ведению беременных в женской консультации, сроки дородовой госпитализации, особенности ведения родов и послеродового периода у женщин с экстрагенитальными заболеваниями.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: клинику, диагностику и лечение экстрагенитальной патологии у беременных, противопоказания к пролонгированию беременности, степень риска для матери и плода, особенности ведения родов, обезболивание и ведение послеродового периода у женщин с экстрагенитальными заболеваниями; показания к досрочному и оперативному родоразрешению при экстрагенитальных заболеваниях.

Студент должен уметь: выявить экстрагенитальные заболевания у беременной, дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией, составить план ведения беременной в женской консультации, выработать план родоразрешения и ведения послеродового периода.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Беременность и роды при сердечно сосудистых заболеваниях.

2. Беременность и роды при болезнях крови.

3. Беременность и роды при заболеваниях почек.

4. Беременность и роды при заболеваниях ЖКТ.

5. Беременность и роды при сахарном диабете.

6. Беременность и роды при заболеваниях органов дыхания.

7. Беременность и аппендицит.

8. Показания к досрочному родоразрешению при экстрагенитальных заболеваниях.

9. Показания к оперативному родоразрешению при экстрагенитальных заболеваниях. Методы обезболивания.

10. Наблюдение за больными с экстрагенитальными заболеваниями в женской консультации.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Беременность и роды при сердечно сосудистых заболеваниях

В ранние сроки беременности (до 12 недель) женщину с пороком сердца необходимо госпитализировать в специализированное родовспомогательное или терапевтическое учреждение для того, чтобы обследовать и аргументировано решить вопрос о возможности вынашивания или необходимости прерывания данной беременности.

При митральном стенозе I степени беременность может быть продолжена при отсутствии обострения ревматического процесса, сердечной недостаточности и нарушения сердечного ритма.

У беременных с митральным стенозом II или III степени беременность следует прервать.

Недостаточность митрального клапана является противопоказанием к беременности только при наличии сердечной слабости или активности ревматического процесса.

Комбинированный митральный порок сердца является противопоказанием для беременности у больных с признаками декомпенсации сердечной деятельности.

Стеноз аортального клапана при компенсированном течении позволяет удовлетворительно перенести беременность.

Характеристики

Список файлов книги