90521 (597887), страница 19
Текст из файла (страница 19)
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
-
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995. стр.336–346, 357–358.
-
Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш.шк.,1997. стр. 169–177.
-
Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике. М., Медицина, 1986. стр. 10–22.
-
Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1999. стр. 358–395.
ТЕМА № 12: КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ РОДОВ, В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса
Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д. В., ассистент Эйныш Е. А.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Кровотечения в акушерстве продолжают оставаться серьезной проблемой, составляя среди причин материнской летальности 20-25 %. Акушерские кровотечения бывают массивными и возникают внезапно. Как правило, при кровотечениях страдает плод, что требует срочного родоразрешения. Кровотечение особенно опасно у женщин с поздним гестозом и осложненным течением родов. Следовательно, своевременная профилактика и правильное лечение акушерских кровотечений позволяет значительно снизить материнскую смертность.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть методами диагностики и оказания неотложной помощи при кровотечениях в родах и раннем послеродовом периоде.
ЗАДАЧИ: Студент должен знать: клинику, диагностику, врачебную тактику при кровотечении в родах и послеродовом периоде, неотложную помощь при кровотечении в III периоде родах, показания к кесареву сечению.
Студент должен уметь: диагностировать кровотечения в родах и послеродовом периоде, выбрать тактику ведения родов при предлежании и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, оказывать неотложную помощь при кровотечении в III периоде родов и гипотонии матки.
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
-
Причины кровотечения в последовом периоде.
-
Плотное прикрепление и приращение плаценты. Этиология. Клиника. Врачебная тактика.
-
Гипо- и атонические маточные кровотечения. Этиология, клиника, диф. диагностика, врачебная тактика.
-
Кровотечения при нарушении свертывающей системы крови. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
-
Дефект последа.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
1. Причины кровотечения в последовом периоде
Кровотечения в последовом периоде могут быть обусловлены нарушением отделения плаценты, и ее частичным плотным прикреплением или частичным истинным приращением, нарушением выделения последа, вызванным гипотонией матки или ущемлением последа вследствие спазма шейки матки, разрывами мягких родовых путей.
В подавляющем числе случаев при физиологическом течении послеродового периода отделение плаценты от стенки матки происходит в силу того, что матка после рождения ребенка сильно сокращается. При этом плацентарная площадка не соответствует размерам плаценты, а внутриматочное давление резко падает, вследствие чего и наступает постепенное отделение плаценты от стенок матки.
Разрыв губчатого слоя deciduа происходит в результате ретракции внутренних слоев матки по отношению к плаценте. Длительность периода отделения плаценты от стенки матки находится всегда в прямой зависимости от степени выраженности ретракции. При неосложненном течении средняя продолжительность III периода родов не должна превышать 25–30 минут.
2. Плотное прикрепление и приращение плаценты
Кровотечение в послеродовом периоде иногда обусловлено более интенсивным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки. При этом различают две формы патологического прикрепления плаценты:
1) плотное прикрепление плаценты;
2) приращение плаценты.
Плотное прикрепление происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой.
Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки, и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Приращение плаценты наблюдается почти исключительно у повторнородящих.
Этиология. Развитию плотного прикрепления и приращения плаценты способствует имплантация плодного яйца на участках с гипотрофией эндометрия (область перешейка и шейки матки), атрофией эндометрия вследствие оперативных вмешательств (ручное определение и выделение последа при предыдущих родах, искусственные аборты, часто осложненные, рубцы на матке после кесарева сечения, миомэктомии), а также патологические изменения в матке и эндокринных железах (перенесенные эндометриты, миомы матки, гипофункция яичников).
Клиника и лечение. Ведущим симптомом аномалии прикрепления плаценты является кровотечение, обычно возникающее в III периоде родов, но оно может отсутствовать, если плацента еще не начала отслаиваться и полностью прикреплена к своему ложу. Признаки отделения последа отсутствуют.
При отсутствии и кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 минут приступают к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. К этой операции прибегают немедленно в тех случаях, когда кровопотеря превышает 250–300 мл. и отсутствуют признаки отделения плаценты.
Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции отделения плаценты от стенки матки. При плотном прикреплении плаценты с некоторым затруднением удается отделить ее целиком.
В случаях приращении плаценты попытка ручного отделения ее является лишь диагностическим методом, диктующим необходимость незамедлительной операции чревосечения и удаления матки.
При неполном приращении плаценты вследствие частичного ее отделения всегда отмечается кровотечение, в то время как при полном – кровотечение не наблюдается, если не предпринимаются попытки насильственного отделения плаценты и не нарушается целостность межворсинчатых пространств. Попытка отделения плаценты, как при частичном, так и при полном ее приращении приводит к разрывам плацентарной ткани и травматизации стенки матки, что еще в большей степени усиливает кровотечение. Грубое обращение с маткой в подобных ситуациях может привести к массивному кровотечению и развитию ДВС-синдрома.
3. Гипо- и атонические маточные кровотечения
Кровотечения в раннем послеродовом периоде может быть обусловлено задержкой частей плаценты в полости матки, гипо- и атонией матки, нарушением свертывающей системы крови, разрывом матки.
Этиология:
-
неадекватное назначение утеротоников и токолитиков;
-
дистрофические рубцы миометрия;
-
истощение нервно-мышечного аппарата;
-
нарушение процессов прикрепления и отделения плаценты;
-
задержка в матке последа и его частей.
Клиника гипотонического кровотечения характеризуется волнообразностью.
Методы остановки гипотонического кровотечения:
-
Катетеризация мочевого пузыря
-
Наружный массаж матки
-
Сокращающие вещества внутривенно
-
Лед на низ живота
-
Ревизия полости матки рукой и негрубый массаж матки на кулаке
-
Введение тампона с эфиром в задний свод
-
Прижатие аорты по Бирюкову, как временное средство при транспортировке
-
Электроконизация шейки
-
Поперечный шов на шейке матки по Лосицкой
-
Вытягивание матки окончатыми зажимами
-
Деваскуляризация матки.
При неэффективности – лапаротомия и ампутация матки (когда основную роль играет гипотонический компонент), – экстирпация (при коагулопатиях).
При продолжающемся паренхиматозном кровотечении, несмотря на экстирпацию, выполняют:
-
перевязку внутренних подвздошных артерий;
-
эмболизация сосудов малого таза
-
при кровотечении необходимо своевременное начало инфузионной терапии.
Разрывы промежности. Классификация:
I степень – разрыв задней спайки
II степень – разрыв кожи, мышц промежности (кроме наружного сфинктера прямой кишки) и слизистой влагалища
III степень
- неполный – то же, что II степень плюс разрыв наружного сфинктера
- полный – еще разрыв стенки rectum
Центральный разрыв – между задней спайкой и наружным сфинктером прямой кишки.
Причины:
-
ригидная промежность;
-
высокая промежность;
-
оперативное родоразрешение;
-
быстрые стремительные роды;
-
крупный плод;
-
анатомически узкий таз;
-
неправильное предлежание и вставление головки;
-
неправильное ведение родов.
Диагностика:
Угроза разрыва:
I стадия – значительное выпячивание, синюшность кожи;
II стадия – отечность, блеск;
III стадия – бледность.
Разрыв – кровотечение.
Техника наложения швов:
Разрыв I степени:
1)обнажение верхнего угла разрыва влагалища с помощью зеркал;
2) кетгутовый шов на верхний угол раны и узловые швы на слизистую задней стенки влагалища с захватом дна до задней спайки с формированием вульварного кольца;
3) шелковые отдельные швы на кожу промежности от нижнего угла раны к задней спайке.
Разрыв II степени:
1) кетгутовый шов на верхний угол раны;
2) погружные отдельные швы на мышцы промежности;
3) восстановление целостности слизистой влагалища и кожи промежности, как при разрыве I степени.
Ведение в послеродовом периоде:
-
обработка швов йодом;
-
туалет промежности;
-
не разрешается сидеть в течение 2–3 недель;
-
вставать при I–II степени можно через 6 часов после родов;
-
на 4–5 день – очистительная клизма;
-
через день – снятие швов с кожи;
-
в течение 4–5 дней – жидкая пища, чтобы не было стула.
Особенности наложения швов и ведение послеродового периода при разрыве промежности III степени:
-
кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища;
-
восстановление целостности прямой кишки (с верхнего угла раны прямой кишки до сфинктера);
-
второй ряд швов на внутритазовую фасцию;
-
швы на m. levator аni (не завязывать);
-
матрасный кетгутовый шов на края разрыва наружного сфинктера и завязывание узлов на m. levator ani;
-
ушивание раны слизистой влагалища и восстановление целостности вульварного кольца;
-
погружные кетгутовые швы на мышцы тазового дна;
-
швы на кожу промежности.
В послеродовом периоде:
-
подъем разрешается к концу 1х суток;
-
в течение 5-6 суток – жидкая пища, чтобы не было стула;
-
антибиотики;
-
обезболивающие;
-
на 5–6 сутки – очистительная клизма;
-
при отеке области швов промежности назначают пузырь со льдом.
Разрывы шейки матки. Классификация:
I степень разрыва – до 2-х см;
II степень – больше 2 см, но не доходящие до сводов влагалища;
III степень – разрывы, доходящие до свода и переходящие на него.
Причины:
1) рубцовые изменения шейки;
2) дистоция шейки матки;
3) оперативные роды;
4) быстрые, стремительные роды;
5) крупный плод;
6) клиническое несоответствие;
7) неправильные предлежания;
8) нерациональное ведение II периода родов.
Диагностика: кровотечение из родовых путей; осмотр шейки матки в зеркалах с помощью окончатых зажимов.
Техника наложения швов:
1) низведение шейки окончатыми зажимами и разведение краев раны в противоположные стороны;
2) первый шов – несколько выше верхнего края разрыва;
3) слизистая цервикального канала не прокалывается; отдельные кетгутовые швы завязываются со стороны влагалища;
4) при толстых краях разрыва – 2х рядный шов;
5) при размозжении шейки – иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением;
6) расстояние между швами не больше 1 см.
Особенности ушивания разрыва шейки матки III степени.
-
наложение швов после обязательного ручного обследования нижнего сегмента для исключения неполного его разрыва;
-
ушивая свод влагалища, следует помнить о ходе мочеточника;
-
накладываются отдельные кетгутовые швы.
Разрывы влагалища. Причины:
-
воспалительные и рубцовые изменения стенки влагалища;
-
стремительные роды;
-
крупный плод, переношенность;
-
оперативное родоразрешение;
-
длительное стояние головки в полости таза.
Диагностика.
Диагностируются разрывы влагалища по: кровотечению при хорошо сократившейся матке; визуально при осмотре влагалища с помощью зеркал.
Особенности наложения швов:
1) швы накладываются на 0,5 см. от края раны и на расстоянии 1 см. друг от друга, начиная с верхнего угла раны;
2) под контролем пальцев, разводящих разрыв влагалища;
3) шов с захватом дна раны для избежания образования гематом и затеков;
4) швы отдельные узловые или непрерывные кетгутовые;
5) при ушивании задней стенки влагалища – опасность захвата в шов стенки кишки, спереди – уретры.