90521 (597887), страница 16

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 16)

4. При продолжительности прелиминарного периода более 12 часов и выраженном утомлении следует сразу предоставить женщине медикаментозный сон-отдых (ГОМК в сочетании с промедолом, седуксеном и пипольфеном), а также 0,5 мг атропина). Иногда (с целью снятия болезненных дискоординированных схваток) лечение в патологическом прелиминарном периоде начинают с применения партусистена 10 мл. (1 амп.) + 250 мл. физ. р-ра, в/венно капельно в течение 2–3 часов. Если в течение 1 суток не удается снять болезненные схватки у женщины, добиться улучшения состояния родовых путей, то для женщин с доношенной беременностью, "незрелой" шейкой матки, ОАГА, крупным плодом, тазовым предлежанием, аномалиями развития половых органов, экстрагенитальной патологией, а также у беременных старше 30 лет – показано оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение. Кесарево сечение в обязательном порядке показано при появлении на фоне длительного прелиминарного периода – признаков внутриутробной гипоксии плода.

5. Слабость родовой деятельности

Слабость родовой деятельности – это состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода при его соответствии размерам таза происходят замедленными темпами.

Различают: первичную и вторичную слабость родовой деятельности. Первичная слабость родовой деятельности возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и до окончания родов. Вторичная слабость родовой деятельности возникает после периода длительной хорошей родовой деятельности.

Слабость потуг (первичная и вторичная) характеризуется их недостаточностью вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомления.

Первичная родовая слабость возникает в результате недостаточности импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих родовую деятельность, а также в результате неспособности матки воспринимать или отвечать достаточными сокращениями на эти импульсы. В патогенезе слабости родовой деятельности важную роль играют: снижение уровня эстрогенов в организме беременной, нарушение белкового, углеводного, липидного и минерального обмена.

Клиника при I слабости родовых сил: схватки могут быть очень редкими, но достаточной силы, или частыми, но слабыми и короткими. Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева замедлены. Предлежащая часть (головка или ягодицы) длительно остаются подвижными над лоном либо прижатыми к входу в малый таз при соответствии его размерам. Продолжительность родов увеличивается, что приводит у утомлению роженицы. Нередко имеет место несвоевременное излитие околоплодных вод, что способствует удлинению безводного промежутка, инфицированию половых путей роженицы, асфиксии и гибели плода. Длительное неподвижное стояние предлежащей части плода в одной из плоскостей таза приводит к анемизации мягких тканей, а в последующем к возникновению мочеполовых и кишечно-половых свищей. В послеродовом периоде часто гипо- и атонические кровотечения, воспалительные заболевания матки.

Диагноз ставится при динамическом наблюдении за роженицей в течение 2–3 часов (при кардиомониторном наблюдении в течение 1–2 часов). Учитывается маточная активность, скорость сглаживания шейки матки и раскрытия внутреннего зева, длительность стояния предлежащей части плода во входе в малый таз и замедленное продвижение, время продолжительности родов, утомление женщины, наличие признаков внутриутробной гипоксии плода.

Ведение родов при I родовой слабости: При мало- и многоводии, «зрелости» шейки матки, раскрытии маточного зева на 4–5 см произвести вскрытие плодного пузыря. Если женщина сильно утомлена – предоставить медикаментозный сон-отдых (1 мл. – 2 % промедол, 1 мл. – 2 % димедрол, 1 мл. – 1 % атропина сульфат в/мыш. или использовать дроперидол в/мыш 2,0 мл. – 0,25 %). При "незрелой" шейке матки показано введение эстрогенов: 0,1 % р-р фолликулина (20000–30000 ЕД.), 0,1 % р-р эстрадиола дипропионата (20000–30000 ЕД.) в/мыш через 2–3 часа (3 раза в сутки).

Для того, чтобы добиться успеха при использовании утеротонических средств, при выраженном утомлении роженицы, затяжных родах рекомендовано предоставление женщине лечебного акушерского наркоза, особенно если роды начинаются в ночное время.

Мониторный контроль должен проводиться до предоставления сна-отдыха, во время сна и после пробуждения роженицы. Амниотомия (если она показана) должна быть произведена до предоставления сна-отдыха. Если после пробуждения роженицы родовая деятельность не восстановилась в течение 1–2 часов, то показано назначение утеротонических средств: окситоцина 1,0 мл. в/в капельно на 5 % глюкозе 400,0 мл., начиная с 6–8 капель в 1 минуту, постепенно увеличивая количество капель на 5 каждые 10 минут (но не более 40 капель в 1 минуту). Возможно трансбуккальное введение окситоцина (таб. дезаминокситоцина вводят за щеку, начиная с 25 ЕД. с интервалом 30 мин.). При необходимости дозу увеличивают до 100 ЕД. Если введение окситоцина в течение 2 часов не усиливает сокращения матки и не способствует раскрытию шейки матки, то дальнейшая или повторная инфузия его не целесообразна. Можно прибегнуть к введению простагландина или ставить вопрос об оперативном родоразрешении (кесарево сечение). Иногда после медикаментозного сна-отдыха назначают сразу в/венное введение простагландина F2 или Е2. Можно назначить в/венное введение окситоцина (2,5 ЕД.) и простагландина F2 (2,5 мг.) вместе на 5 % глюкозе или физрастворе 500 мл. Наряду со стимуляцией показано введение спазмолитиков каждые 3 часа. При упорной слабости родовой деятельности, сочетающейся с другой патологией (тазовое предлежание, внутриутробное страдание плода, отягощенный акушерский анамнез, пожилой возраст женщины, множественная миома матки и др.) и в отсутствие условий для родоразрешения через естественные родовые пути – показано кесарево сечение.

При II родовой слабости схватки, бывшие вначале достаточно интенсивными, продолжительными и ритмичными, становятся слабее и короче, а паузы между ними увеличиваются, иногда схватки практически прекращаются.

Диагностика II родовой слабости: динамическое наблюдение за беременной с помощью гистеро- и кардиотокографии.

Лечение: если женщина в I периоде родов выходит на вторичную слабость родовых сил, то необходимо предоставить ей медикаментозный сон-отдых (электроаналгезия, ГОМК, виадрил Г). После пробуждения показана родостимуляция окситоцином (или простагландином), параллельно вводят спазмолитики, анальгетики, средства улучшающие маточно-плацентарное кровообращение. Во II периоде родов при вторичной слабости – при стоянии головки в узкой части полости малого таза или во входе в него вводят окситоцин (0,2 мл.) под кожу или дают 1 таб. окситоцина (25 ЕД.) за щеку. При отсутствии эффекта от консервативных методов показано наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец. Если продвижение головки, стоящей на тазовом дне, задерживается из-за ригидной высокой промежности – производят эпизио- или перинеотомию.

При вторичной родовой слабости, сочетании других неблагоприятных факторов и отсутствие условий для родоразрешения через естественные родовые пути - показано кесарево сечение.

При слабости потуг роды стараются закончить консервативно через естественные родовые пути с применением окситоцина. По показаниям используют перинео- и эпизиотомию, в случае безуспешности – накладывают акушерские щипцы.

6. Дискоординированная родовая деятельность

Дискоординированная родовая деятельность – отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами матки, всеми отделами матки.

Причиной являются пороки развития матки (двурогая, седловидная, перегородка в матке), дистония шейки матки (ригидность, рубцовые изменения, атрезия, опухоли), нарушение иннервации матки, а также воспалительные и опухолевидные образования в матке. В результате этого на измененных участках понижена способность нервно-мышечного аппарата матки к восприятию раздражения или же измененная мускулатура теряет способность отвечать на нормальные импульсы сокращениями.

Виды дискоординированной родовой деятельности:

1) дискоординация;

2) гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент);

3) судорожные схватки (тетания матки или фибрилляция);

4) циркуляторная дистония (контракционное кольцо).

Клиника: болезненные нерегулярные, иногда частые схватки, болезненность в нижних отделах живота и в области поясницы. При пальпации: напряжение матки в разных отделах неодинаковое. Вагинальное исследование: «незрелая» шейка матки, замедленное ее раскрытие, иногда отек шейки матки, часто определяется плоский плодный пузырь. Предлежащая часть плода длительно остается подвижной или прижатой к входу в малый таз. Часто роды осложняются преждевременным излитием околоплодных вод, затяжным течением, утомлением роженицы, отслойкой плаценты. В последовом периоде могут быть аномалии отслойки плаценты и задержка ее частей в полости матки, что ведет к кровотечению.

Диагноз дискоординации родовой деятельности устанавливают на основании клиники затяжных родов, неэффективности схваток, задержки раскрытия шейки матки, а также по данным гистерографии многоканальной или записи внутриматочного давления. При многоканальной гистерографии – асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки. Нарушен тройной нисходящий градиент и отсутствует доминанта дна. Схватки различной интенсивности и продолжительности. При регистрации внутриматочного давления характер кривой изменен. Дискоординация развивается в I периоде родов обычно до раскрытия шейки матки на 5–6 см. Нужно отдифференцировать от слабости родовых сил, т. к. лечение разное.

Лечение дискоординации родовой деятельности: психотерапия, электроаналгезия, спазмолитики и акушерский наркоз. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, при появлении признаков внутриутробной гипоксии плода, длительном безводном промежутке, осложненном акушерском анамнезе – роды закончить операцией кесарево сечение.

7. Чрезмерно сильная родовая деятельность

Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки) характеризуется чрезвычайно сильными схватками или быстрым чередованием схваток (более 5 схваток за 10 минут) и повышенным тонусом матки. Роды протекают за 1–3 часа и называются стремительными.

Клиника: внезапное, бурное начало схваток, которые следуют одна за другой через короткие паузы и быстро приводят к раскрытию маточного зева. Женщина возбуждена. После излития вод немедленно начинаются потуги и за 1–2 потуги рождается плод, а за ним и послед.

Осложнения подобных родов: преждевременная отслойка плаценты, глубокие разрывы влагалища, шейки матки, клитора, промежности, травма, внутричерепное кровоизлияние у плода, разрыв мозжечкового намета, повреждение черепа плода, в послеродовом периоде – атонические маточные кровотечения, воспалительные заболевания матки.

Диагноз выставляется на основании: жалоб роженицы, наличии бурных и частых схваток, данных гистерографии.

Ведение родов.

1) Применение токолитиков (партусистен, ритодрин, бриканил) – для снятия сильных схваток. Или (если роды планируются не ранее, чем через 1,5–2 часа) наркоз с помощью промедола.

2) Уложить женщину на бок, противоположный позиции плода, и принимать роды в таком положении.

3) В III периоде родов внимательно следить за отделением последа.

8. Устройство, основные модели и назначение акушерских щипцов

Акушерские щипцы – это инструмент, применяемый для извлечения головки живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, чтобы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. В зависимости от места расположения головки в малом тазу различают щипцы выходные (forceps minor) и полостные (forceps media).

Типичными, или выходными, называют щипцы, накладываемые на стоящую в выходе таза и проделавшую ротацию головку.

Атипичными, или полостными, называют щипцы, которые накладываются на головку, еще не завершившую ротацию и стоявшую в полости малого таза.

Высокими называют щипцы, накладываемые на головку, стоящую высоко в тазу (над входом в малый таз, малым или большим сегментом во входе в малый таз).

Щипцы имеют две ветви, которые соединяются друг с другом или перекрещиваются посередине (как ножницы), или прикладыванием одной ветки к другой. Каждая ветвь состоит из трех частей: ложки, замка и рукоятки. По устройству замка различают несколько моделей, или типов, щипцов:

• русские щипцы (Лазаревича) – замок свободно подвижен;

• английские щипцы (Смелли) – замок умеренно подвижен;

• немецкие щипцы (Негеле) – замок почти неподвижен;

• французские щипцы (Левре) – замок неподвижен.

9. Показания, условия и противопоказания к наложению

акушерских щипцов

Характеристики

Список файлов книги