90521 (597887), страница 12

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 12)

При консервативно-выжидательной тактике ведения угрожающих или начинающихся преждевременных родов лечение должно быть комплексным и направленным на:

1) снижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки;

2) повышение жизнедеятельности плода: профилактика гипоксии плода и СДР плода;

3) лечение патологических состояний, явившихся причиной преждевременных родов (грипп, нарушение кровообращения, осложнения беременности при сердечно-сосудистой патологии).

Комплексное лечение угрожающих и начинающихся преждевременных родов.

Лечебно-охранительный режим:

1. Психотерапия, применение седативных средств:

2. Покой.

3. Качественное, полноценное, витаминизированное питание; регуляция функции кишечника.

4. Спазмолитические препараты: баралгин 2,0 в/м, но-шпа по 2 мл. в/м 2–4 раза в сут., 2 % р-ра папаверина гидрохлорида по 2 мл. в/м 2–3 раза в день.

5. Средства, снижающие активность матки:

- 25 % р-ра магния сульфата, 5,0 в/м 2–4 раза в сутки

- назначение токолитических препаратов – партусистена

- ингибиторы простагландинов – индометацин.

6. Не медикаментозные средства для снижения сократительной активности матки (электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия, электроаналгезия).

7. Физиотерапия – электрофорез магния синусоидальным модулированным током.

8. Лечение экстрагенитальной патологии и осложнений беременности (гипертоническая, гипотоническая болезнь, гипотония, болезни почек, печени, анемия, токсикозы беременных, коррекция нарушений функции щитовидной железы, санация очагов инфекции).

9. Витаминотерапия: витамин Е 100 мг внутрь, аскорбиновая кислота 0,1 г 1 т. 2 раза в день, поливитамины по 1 др. 2-3 раза в день.

10. Гормональная терапия.

11. Профилактика СДР плода.

Методика применения ß-миметиков. В терапии угрожающих и начинающихся родов наибольшее применение в современных условиях получили ß-миметики, или токолитики. Это группа веществ, специфически действующих на ß-рецепторы и вызывающие релаксацию матки. Препараты этого ряда являются производными эпинефрита-нейрогормона, освобождающегося при стимуляции симпатических нервных окончаний. Токолитические препараты этого ряда стимулируют преимущественно ß2-рецепторы матки и бронхов. Их влияние на ß1-рецепторы сердечно-сосудистой системы менее выражено. Токолитики, блокируя сократительную активность матки, вызывают расслабление миометрия и сосудов, улучшают маточно-плацентарное кровообращение, положительно влияют на плод.

Схема применения партусистена (гинипрала) для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем: 0,5 мг партусистена разводят в 250–400 мл. изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно капельно, начиная с 5–8 капель и постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора составляет 15–20 капель в минуту в течение 4–12 ч. В случае положительного эффекта за 15–20 минут до окончания внутривенного введения препарата следует начать оральное применение партусистена в дозе 5 мг. 4–6 раз в сутки или 2,5 мг через 2–3 часа. Через 2–3 дня в случае прекращения сократительной деятельности матки дозу токолитиков постепенно снижают в течение 8–10 дней. Препарат можно использовать в суппозиториях в тех же дозах. Следует отметить, что применение партусистена в суппозиториях более эффективно и сопровождается менее выраженными побочными действиями.

Через 5–10 минут после начала внутривенного введения ß-миметиков беременные отмечают значительное уменьшение болей, снижение напряжения матки, а через 30–40 минут боли и сократительная активность матки прекращаются.

2. Течение и ведение преждевременных родов

Течение преждевременных родов характеризуются рядом особенностей:

1. Преждевременные роды почти в 45 % случаев начинаются преждевременным излитием околоплодных вод.

2. При преждевременных родах нередко имеют место аномалии родовой деятельности: слабость родовой деятельности (3,2 %), дискоординация, чрезмерная родовая деятельность (18,8 %), а также тазовое предлежание плода (6,0–7,0 %), предлежание и выпадение петель пуповины (1,8 %), неправильное положение плода.

3. Преждевременные роды часто бывают быстрыми или стремительными (14,7 %) в связи с проявлением истмико-цервикальной недостаточности. Болезненные родовые схватки наблюдаются у 77 %.

В то же время продолжительность родов может увеличиться вследствие незрелости шейки матки, неподготовленности системы нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции родовых сил.

4. При преждевременных родах наиболее частым осложнением является дородовое кровотечение в результате отслойки низко или нормально расположенной плаценты или предлежания плаценты. Нередко наблюдается также кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие задержки частей плаценты.

5. Нередко возникают инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и в послеродовом периоде (эндометрит, флебит), а также в 25,6 % уже имеется инфекция мочеполовой системы, кольпит и др. очаги.

6. В родах часто наблюдается гипоксия плода. Недоношенный плод претерпевает длительную хроническую гипоксию, адаптационные способности его резко снижены.

Имеется выраженная плацентарная недостаточность: патологические концентрации белковых и стероидных гормонов плаценты приводят к гипотрофии плода в 9,6 %.

Тактика ведения преждевременных родов.

Ведение преждевременных родов зависит:

-от их стадии (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся);

- от срока беременности;

- состояния плодного пузыря (целый или вскрывшийся);

- состояния матери;

- состояния плода;

- степени раскрытия шейки матки;

- наличия или отсутствия признаков инфекции;

- наличия родовой деятельности и ее выраженности;

- наличия и характера кровотечения.

В зависимости от акушерской ситуации выбирают консервативно-выжидательную или активную тактику ведения родов при недоношенной беременности.

Консервативно-выжидательная тактика показана:

- при хорошем состоянии матери и плода;

- при целом плодном пузыре;

- при сроке беременности до 36 недель;

- при раскрытии шейки матки не более чем на 2-4 см;

- при отсутствии признаков инфекции;

- при отсутствии регулярной родовой деятельности;

- при отсутствии осложнений беременности;

- при отсутствии тяжелой экстрагенитальной патологии беременной;

- при отсутствии ВПР у плода.

Ведение преждевременных родов.

Исход беременности для плода при преждевременных родах во многом определяется акушерской тактикой. Вопросы ведения преждевременных родов должны решаться индивидуально, в зависимости от причин, ведущих к преждевременным родам и сложившейся акушерской ситуации.

Основные принципы ведения преждевременных родов.

1. максимальное обезболивание родов;

2. регуляция родовой деятельности (тщательный контроль за динамикой раскрытия шейки матки, характером родовой деятельности, вставлением и продвижением предлежащей части плода);

3. терапия внутриутробной гипоксии и предупреждение асфиксии плода и новорожденного (мониторный контроль в родах за состоянием плода);

4. профилактика травматизма матери и плода.

Акушерская тактика при преждевременном излитии околоплодных вод.

Консервативно-выжидательная тактика.

Возможность пролонгирования беременности при нарушении целости оболочек должна тщательно анализироваться и решаться в каждом случае индивидуально, т.к. длительный безводный период способствует возникновению гнойно-септических послеродовых заболеваний у матери и новорожденного.

Условия для сохранения беременности:

-продольное положение плода;

- отсутствие родовой деятельности;

- отсутствие признаков инфекции;

- отсутствие симптомов внутриутробного страдания плода;

- отсутствие ВПР плода;

- отсутствие осложнений беременности;

- отсутствие тяжелых экстрагенитальных заболеваний у беременных.

Активная тактика ведения преждевременных родов показана:

1. наличие регулярной родовой деятельности;

2. раскрытие шейки матки более 4 см, при сроке беременности более 34 недель, или массе плода более 2000 г, продольном положении плода;

3. наличие признаков инфекции;

4. внутриутробное страдание плода (гипоксия, гипотрофия, изосерологическая несовместимость);

5. тяжелые соматические заболевания беременной;

6. наличие осложнений, связанных с беременностью и не поддающихся лечению (гестозы, многоводие);

7. ВПР плода.

Под активной тактикой ведения преждевременных родов обычно понимают родоразрешение через естественные родовые пути.

3. Способы досрочного родоразрешения

При осложненной беременности, угрожающей здоровью матери (тяжелые формы токсикоза беременных, заболевания почек, сердечно-сосудистые заболевания и др., не поддающиеся терапии); плоду (гипотрофия плода, перенашивание беременности); сахарный диабет у матери, изосенсибилизация) или здоровью матери и плода (многоводие и др.), а также при внутриутробной гибели плода, анэнцефалии и других его аномалиях развития возникает необходимость искусственного вызывания родовой деятельности (родовозбуждение) до предполагаемого срока родов или при доношенной (переношенной) беременности.

Родовозбуждение проводят при целом плодном пузыре и в случае его отсутствия (преждевременное излитие вод).

Основными критериями успеха при родовозбуждении являются готовность женского организма к родам и наличие такого важного показателя, как "зрелость" шейки матки. Кроме того, играют роль паритет, срок беременности, локализация плаценты, чувствительность матки к окситотическим веществам и др. Имеется ряд тестов: окситоциновый, маммарный и др. указывающих на готовность организма к родам и реакцию плода на искусственно вызванные схватки.

Если шейка матки "незрелая" или "недостаточно зрелая", то создают гормональный фон путем введения фолликулина или эстрадиола дипропионата (20000 ЕД.), синестрола (10 мл.) в течение 3 дней и более. В отсутствие плодного пузыря рекомендуется создать "ускоренный" гормональный фон. С этой целью для более быстрого всасывания эстрогенные гормоны вводят 3–4 раза в указанной выше дозе вместе с эфиром (0,5–1 мл.) внутримышечно с интервалом 1–2 ч. При данном пути введения эстрогены попадают в кровяное русло матери через 20–25 минут.

Эффективным методом родовозбуждения является амниотомия с последующим (через 2–3 часа) капельным внутривенным введением окситоцина с простагландином.

Концентрацию окситотических средств следует увеличивать в зависимости от характера родовой деятельности. При родовозбуждении требуется тщательный контроль (целесообразно мониторный) за состоянием роженицы, характером сократительной деятельности матки и состоянием плода.

С целью родовозбуждения с успехом можно использовать оральное, экстраамниальное, вагинальное введение простагландинов и ß-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан). Иногда прибегают к отслаиванию нижнего полюса плодного пузыря, но данный метод не имеет самостоятельного значения. Его можно использовать перед проведением амниотомии.

4. Переношенная беременность

Различают:

1. истинные (биологическое) перенашивание беременности.

2. мнимое (хронологическое) или пролонгированную беременность.

Истинно переношенной следует считать беременность, которая продолжается 10–14 дней после ожидаемого срока родов (294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости (синдром Белентайна-Рунге), и жизнь его находится в опасности. Обычно в таких случаях имеются изменения в плаценте (петрификаты, жировое перерождение).

Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.

Клинические симптомы переношенной беременности выражены неярко.

Диагноз переношенной беременности ставят на основании: анамнестических и объективных данных, результатов клинического, лабораторного и инструментального исследований. Диагноз перенашивания беременности подтверждается или опровергается после родов при осмотре ребенка и последа.

К клиническим симптомам перенашивания обнаруживаемым после родов, относятся признаки перезрелости (переношенность) плода и макроскопические изменения плаценты. К признакам переношенности ребенка относятся: темно-зеленая окраска кожных покров, плодных оболочек, пуповины, мацерация кожи (у живого ребенка), особенно на руках и ногах ("банные" стопы и ладони); уменьшение или отсутствие сыровидной смазки; уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок; снижение тургора кожи ("старческий" вид ребенка), крупные размеры ребенка (реже гипотрофия); длинные ногти пальцев рук; плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и небольшие размеры родничков. Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы двух - трех выше указанных признаков.

Схема обследования при подозрении на перенашивание беременности:

1. определение срока беременности по данным анамнеза и формулам Негеле, Скульского, Жорданиа, "календарю беременности" и др.;

2. проведение наружного (высота стояния дна матки, окружность живота и др.) и внутреннего ("зрелость" шейки матки, плотность костей черепа плода, состояние швов и родничков) акушерского обследования;

3. проведение электро- и фонокардиографии плода; использование амниоскопии; ультразвукового сложного сканирования и кольпоцитологического исследования; определение уровня эстрогенов, особенно эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена;

4. производство амниоцентеза с последующим исследованием амниотической жидкости (молочная кислота, глюкоза, креатинин, общий белок, отношение лецитин/сфингомиелин и др.);

5. применение нестрессового и окситоциновго тестов.

Для установления переношенной беременности биохимические, гормональные, цитологические и инструментальные исследования следует проводить в динамике с интервалом в 24–48 ч.

Течение беременности у женщин с переношенной или пролонгированной беременностью нередко осложняется ранним токсикозом, гестозами, угрожающими выкидышами, преждевременными родами, анемией и др. заболеваниями. Беременность у таких женщин часто осложняется внутриутробной гипоксией плода и антенатальной гибелью плода.

Течение родов при переношенной беременности характеризуется большим числом осложнений:

Характеристики

Список файлов книги