90521 (597887), страница 23

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 23)

4) знание клинической анатомии, проведение операций при опорожненном мочевом пузыре;

5) профилактика инфицирования ушитых ран;

6) соблюдение показаний, противопоказаний, условий выполнения оперативного родоразрешения.

5. Повреждения сочленений таза

1) Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания связок и хрящей. В случае сильного давления головки плода на кольцо таза может произойти расхождение лонных костей (более чем на 0,5 см.). Чаще наблюдается у женщин с узким тазом и при родах крупным плодом.

2) Травматическое повреждение происходит при оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции).

Клиника:

1. Боль в области лона, усиливающая при движении ногами, особенно при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах.

2. Отечность, болезненность и углубление между концами лонных костей при пальпации.

3. Рентгенография костей таза.

Лечение:

1. Постельный режим в течение 3–5 недель в положении на спине.

2. Перекрестное бинтование в области таза.

3. Препараты кальция, витамины, антибиотики при наличии инфекции.

6. Выворот матки

Острый выворот матки может произойти при гипотонии матки и давлении на нее сверху. Вывороту способствует сочетание расслабления стенок матки и выжимание последа "по Креде" без предварительного массажа дна матки, а также недозволенное потягивание за пуповину.

Клиника:

1. острая боль;

2. шок;

3. из половой щели показывается вывернутая слизистая матки ярко красного цвета, иногда с не отделившимся последом.

Лечение:

1. обработка раствором фурацилина и вазелиновым маслом;

2. вправление матки под наркозом.

7. Этиология, классификация разрывов матки

Классификация:

I. С учетом этиологии и патогенеза:

1. самопроизвольный

2. механический,

3. гистопатический,

4. смешанный;

5. насильственный

6. травматический;

7. смешанный;

II. По времени возникновения:

1. во время беременности;

2. в родах.

III. В зависимости от локализации:

1. дно;

2. тело;

3. нижний сегмент;

4. отрыв матки от сводов влагалища.

IV. По характеру повреждения:

1. полный (нарушены все слои);

2. неполный (слизистый и мышечный слой);

3. разрыв по рубцу.

V. По клиническому течению:

1. угрожающий разрыв;

2. начавшийся;

3. совершившийся.

Теории разрыва матки:

1) механическая теория – несоответствие размеров плода и таза роженицы;

2) дистрофическая – патология мышц матки вследствие рубцовых, воспалительных изменений, ВПР, инфантилизма, многорожавших.

Насильственные травматические разрывы:

1. поворот плода на ножку;

2. экстракция плода;

3. плодоразрушающие операции;

4. классический поворот плода;

5. неправильное, грубое ведение родов.

Этиологические факторы механических разрывов:

1. клинически узкий таз;

2. неправильные предлежания и вставления;

3. поперечные, косые положения плода;

4. переношенная беременность;

5. крупный плод, гидроцефалия.

8. Клиника угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва

матки

1. Угрожающий разрыв

Симптомы более выражены при механическом препятствии и меньше при дегенеративных изменениях в матке

1) болезненные схватки, отсутствие расслабления матки;

2) сильная родовая деятельность;

3) перерастяжение нижнего сегмента, высокое и косое расположение контракционного кольца;

4) напряжение и болезненность круглых связок;

5) отек маточного зева, переходящий на влагалище и промежность;

6) затруднение мочеиспускания;

7) неэффективные потуги при полном его раскрытии;

8) боли в области рубца матки, его истончение;

9) напряжение и болезненность нижнего сегмента.

1. Начавшийся разрыв

Присоединяются:

1) кровянистые выделения из половых путей;

2) кровь в моче;

3) гипоксия плода;

4) судорожный характер связок, слабость при дистрофических изменениях;

5) выраженное беспокойство роженицы.

1. Совершившийся разрыв

1) сильная (кинжальная боль);

2) прекращение родовой деятельности;

3) клиника острой кровопотери и шока;

4) апатия роженицы;

5) гибель плода;

6) кровотечение из наружных половых путей;

7) подвижная предлежащая часть, могут пальпироваться части плода, вышедшие в брюшную полость;

8) четкие контуры матки отсутствуют;

9) перитонеальные симптомы, боль при смещении матки.

9. Тактика ведения:

При I стадии – фторотановый наркоз для прекращения родовой деятельности;

• женщина нетранспортабельна!

• кесарево сечение;

• плодоразрушающая операция с ручным контролем полости матки (при невозможности кесарева сечения);

• противошоковые мероприятия до, во время и после операции.

При II–III ст. разрыва – немедленная лапаротомия;

• ушивание разрыва;

• экстирпация матки.

10. Профилактика родового травматизма:

1. формирование групп риска;

2. выработка плана ведения женщин (сроки госпитализации, объем обследования и лечения);

3. учет условий, показаний, противопоказания к выполнению оперативных вмешательств;

4. плановое родоразрешение женщин с рубцом на матке не позднее 38–39 недель;

5. бережное родоразрешение и высокая квалификация медперсонала;

6. профилактика и своевременное лечение гинекологической патологии до беременности.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

1. Абрамченко В.В., Лощев Е.А. Кесарево сечение. Л., Медицина,1985.

2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

3. Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3^е изд. М., Медицина, 1974.

ТЕМА №15: КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д. В., асс. Шаргаева Н. В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: В акушерской практике нередко возникают ситуации, когда самостоятельное рождение плода невозможно или необходимо быстро завершить роды. В этих случаях используются различные родоразрешающие операции. Нередко применение той или иной операции носит неотложный характер и является единственным путем, спасающим жизнь женщины. Среди родоразрешающих операций абдоминальное кесарево сечение занимает одно из ведущих мест. В последние годы отмечается тенденция к увеличению этого метода родоразрешения, оптимальным уровнем которого считается примерно 10–15 % от общего количества родов. Кесарево сечение в современном акушерстве может существенно снизить показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, если будет производиться планово и своевременно, тактически квалифицированно, с правильным выбором метода, должной профилактикой возможных осложнений и соблюдением правил, условий, показаний и противопоказаний к нему.

Плодоразрушающие операции относятся к одним из древнейших в акушерстве. Они широко применялись ранее даже на живом плоде. Развитие акушерства и особенно совершенствование техники кесарева сечения значительно снизили частоту плодоразрушающих операций. В современном акушерстве они производятся почти исключительно на мертвом плоде.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить показания, условия и противопоказания для операции кесарево сечение, виды, технику операции кесарево сечение, ведение послеоперационного периода; виды плодоразрушающих операций.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: показания, условия и противопоказания для операции кесарево сечение, виды, технику операции кесарево сечение, способы ушивания матки, предоперационную подготовку, анестезиологическое пособие, осложнения, ведение послеоперационного периода; виды плодоразрушающих операций.

Студент должен уметь: определить абсолютные и относительные показания, противопоказания и условия к операции кесарево сечение, выбрать методику кесарева сечения, провести предоперационную подготовку к плановой и экстренной операциям, вести послеоперационный период, определить показания, условия для плодоразрушающих операций.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. История возникновения операции кесарево сечение.

2. Показания, условия и противопоказания для операции кесарево сечение.

3. Виды операции кесарево сечение: абдоминальное, влагалищное, малое кесарево сечение.

4. Этапы операции классического и кесарева сечения в нижнем сегменте.

5. Способы ушивания матки.

6. Предоперационная подготовка при плановом и экстренном кесаревом сечении. Анестезиологическое пособие.

7. Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде. Ведение послеоперационного периода.

8. Беременность и роды после кесарева сечения. Признаки состоятельности послеоперационного рубца на матке.

9. Виды плодоразрушающих операций. Обезболивание.

10. Краниотомия: показания, условия, этапы операции, осложнения.

11. Эмбриотомия: показания, условия, этапы операции, осложнения.

12. Декапитация: показания, условия, этапы операции, осложнения.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Смотри лекцию № 13.

2. Показания абсолютные и относительные

Абсолютные показания – клинические ситуации, при которых роды через естественные родовые пути невозможны или нецелесообразны в интересах матери и плода:

1. преждевременная отслойка плаценты с кровотечением;

2. полное предлежание плаценты;

3. неполное с выраженным кровотечением и неподготовленностью родовых путей;

4. анатомически узкий таз III–IV ст.;

5. клинически узкий таз;

6. угрожающий и начавшийся разрыв матки;

7. препятствия со стороны родовых путей к рождению плода;

8. неполноценность рубца на матке, 2 и более рубца;

9. предлежание и выпадение петель пуповины;

10. свищи в анамнезе (мочеполовые, кишечнополовые);

11. злокачественные опухоли различной локализации;

12. рубцовые изменения шейки (разрыв III ст.) и влагалища;

13. аномалии родовой деятельности при неэффективности консервативной терапии;

14. тяжелые гестозы при отсутствии условий для естественного родоразрешения;

15. выраженный варикоз вульвы, влагалища;

16. тяжелые экстрагенитальные заболевания и осложнения;

17. неправильные вставления и предлежания плода;

18. острая гипоксия плода в родах.

Относительные показания – роды через естественные пути возможны, но с большим риском для матери и плода, чем с помощью кесарева сечения:

1. анатомически узкий таз I–II степени, особенно с другими факторами;

2. множественная миома;

3. лицевое предлежание;

4. хроническая гипоксия плода;

5. тазовое предлежание при массе > 3500 г;

6. возрастные первородящие (> 30 лет с ОАА);

7. сахарный диабет и крупный плод;

8. перенашивание;

9. пороки развития матки и влагалища;

10. прогрессирующее течение поздних токсикозов и экстрагенитальных заболеваний при неэффективной терапии;

11. длительное бесплодие с ОАА, ЭКО, искусственная инссеминация;

12. поперечное положение плода;

13. многоплодие при поперечном положении I плода, тазовое предлежание обоих плодов или внутриутробной гипоксии;

14. аномалии родовой деятельности;

15. рубец на матке после кесарева сечения в нижнем сегменте.

Условия:

1. отсутствие инфекции;

2. живой и жизнеспособный плод;

3. согласие женщины на операцию;

4. опорожненный мочевой пузырь;

5. высококвалифицированный хирург.

Противопоказания:

1) неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, уродства, глубокая недоношенность);

2) потенциальная или клинически выраженная инфекция – инфицирование мочевых путей:

• безводный период более 12 часов;

• затяжные роды;

• хориоамнионит в родах;

• острое и хроническое инфекционное заболевание;

• большое количество влагалищных исследований;

3) неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения;

4) отсутствие хирургических условий.

Но эти условия и противопоказания не имеют значения в случае витальных показаний со стороны женщины.

3. Виды операций

1. Абдоминальное: – корпоральное

• в нижнем сегменте матки

• в нижнем сегменте с временным отграничением брюшной полости

2. Влагалищное

Характеристики

Список файлов книги