90519 (597886), страница 12

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 12)

- “Лактосоль” (лактированный раствор Рингера);

- концентрированные растворы глюкозы (более 10%);

- 5% сода.

Кристаллоиды можно вводить в больших количествах при хорошей функции почек. Введение кристаллоидов без коллоидов может привести к отёку лёгких, тканевым отёкам.

• Препараты крови (гемотрансфузия)

• эритромасса (в отличие от цельной крови, где Ht=40, в эритромассе Ht=70);

• эритровзвесь (взвесь эритроцитов в суспензионном растворе);

• размороженные нативные отмытые эритроциты.

Показания к гемотрансфузии:

1. Кровопотеря 1 литр и более.

1. Нв - 80 г/л и менее.

1. Ht - 25 и ниже.

Объём гемотрансфузии:

В первые 2 часа вводят 70% от объёма кровопотери.

Темп инфузии: от 100 до 300 мл/мин (последнее в 2 или 3 вены). Это зависит от:

1. ЦВД (в норме 50-120 мм вод ст).

1. Шокового индекса Альговера (ИА): ИА = Ps/АД (норма в среднем 0,5); при геморрагическом шоке ИА увеличивается за счёт тахикардии и АД, критический уровень СД - менее 70 мм рт ст (развивается полиорганная и полисистемная недостаточность), критический ИА - 2.

1. Почасового диуреза (устанавливаем постоянный катетер), который в норме 30-50 мл в час.

Если на фоне ИТТ АД остаётся низким, а ЦВД повышается до 150 и выше, наступает декомпенсация сердечной деятельности; необходима кардиальная терапия. Увеличение Ht - тоже неблагоприятный признак; это свидетельствует об уходе жидкости в ткани, следствием чего являются необратимые изменения в органах и тканях.

Коагулопатические кровотечения

- это кровотечения вследствие ДВС-синдрома (первичного).

Этиология:

1. ПОНРП (содержимое ретроплацентарной гематомы идёт в кровоток матери).

1. Мёртвый плод, особенно когда он длительно находится в матке (более 2 нед) продукты аутолиза плода, плаценты, оболочек попадают в кровоток матери.

1. Эмболия околоплодными водами (содержат много тромбопластина).

1. Кесарево сечение в результате разреза на матке в кровоток матери попадает тканевой тромбопластин, который является пусковым фактором ДВС-синдрома.

Патогенез:

• Тромбопластин запускает процесс активации внутрисосудистого свёртывания кровина образование сгустков идёт потребление факторов свёртывания крови коагулопатия потребления (в ОАК - гипо- или афибриногенемия, тромбоцитопения) гипокоагуляцияв сосудах плацентарной площадки образуется неполноценный, рыхлый, легко лизируемый сгустоккровотечение из сосудов плацентарной площадки. Кровоизлияния происходят и во внутренних органах, в местах инфузии (коагулопатическое кровотечение).

• При ДВС-синдроме повышено образование БАВ (кининов, простагландинов, серотонина, гистамина. БАВспазм сосудов, нарушение сосудистой проницаемостиактивация ПОЛ, нарушение микроциркуляции (депонирование крови) полиорганная гипоксияусиление выделения в кровоток из сосудистой стенки сосудистого тромбопластина (этому непосредственно способствуют и БАВ) внутрисосудистая активация свёртывания (т.е. образуется порочный круг).

Стадии ДВС-синдрома

1. Гиперкоагулемическая.

1. Гипокоагулемическая (коагулопатия потребления).

1. Глубокая гипокоагулемия.

1. Исходы.

Каждая стадия имеет свою клинико-лабораторную характеристику.

• 1 стадия - гиперкоагуляция, в клинике - шок. Кровотечения не характерны, имеется одышка, цианоз, снижение АД, тахикардия. Характерно уменьшение времени рекальцификации (ВР), увеличение ПТИ. Развивается тромбоз сосудов лёгкого (шоковое лёгкое), а затем тромбоз сосудов всех органов. Эта стадия кратковременная (7-8 мин) и в клинике не улавливается.

• 2 стадия - массивное кровотечение, для которого характерна определённая динамика: сначала из матки, а затем из операционной раны, мест инъекций, порезов, травм и тд., затем из полостей (носовое, в брюшной и грудной полости), а в конце - капиллярное кровотечение. Кровь практически не свёртывается. Для этой стадии характерна коагулопатия потребления (снижение фибриногена, тромбоцитов) в результате активации свёртывания.

Фибриноген Б - это продукт неполного превращения фибриногена в фибрин, он “+” при активации системы свёртывания. Фибринолиз: плазминоген переходит в плазминрастворение сгустка образование продуктов деградации фибрина (ПДФ), которые определяются при помощи этанолового и протаминсульфатного тестов.

Принципы лечения коагулопатического кровотечения:

1. Прекратить поступление тромбопластина в кровь (соответственная акушерская тактика).

1. Высокочастотная и продлённая ИВЛ для ликвидации гипоксии.

1. Прервать внутрисосудистое свёртывание крови:

• гепарин (антикоагулянт прямого быстрого короткого действия) при 100%-м хирургическом гемостазе: в/в 5 тыс ЕД (1 мл гепарина, темп введения - 1 тыс в час, максимальная в/в инфузия в течение 72 часов);

• гепаринизированная плазма, гепаринизированная кровь.

1. Антиагреганты :

• трентал, курантил, эуфиллин, но-шпа, папаверин.

1. Компонентная терапия (только после введения гепарина):

• криопреципитаты (все факторы свёртывания крови);

• тромбомасса (при уменьшении тромбоцитов до 50х10 /л и менее).

1. Фибринолитическая терапия:

• никотиновая кислота (вит РР) в дозе 40-50 мг в день (1 мл = 10 мг). Фибринолитики необходимы для активации вторичного фибринолиза и растворения сгустков, так как на них гепарин не действует, он лишь прерывает внутрисосудистое свёртывание.

1. Антифибринолитическая терапия (параллельно с фибринолитиками):

• назначение антипротеаз широкого спектра действия (гордокс, контрикал), которые, однако, должны использоваться при доказанном лабораторном гиперфибринолизе.

Профилактика ДВС-синдрома:

1. Специфическая:

• введение гепарина в профилактической дозе 5 тыс ЕД в/в струйно при всех состояниях, которые приводят к ДВС-синдрому.

1. Неспецифическая:

• ДВС-синдром - это не самостоятельное заболевание, а осложнение беременности, родов или послеродового периода, поэтому необходимо производить профилактику тромбогеморрагических осложнений.

Травмы мягких тканей

Травмы мягких тканей могут явиться входными воротами инфекции. Поэтому обязательна обработка наружных половых органов иодонатом и тд. Всем женщинам после родов проводят осмотр родовых путей на целостность (в частности, осмотр каждого сантиметра шейки матки в зеркалах при помощи зажима).

Холод на живот надо назначать в интермиттирующем режиме (на 10-15 мин, а затем перерыв), так как при длительном непрерывном держании холода спазмированные вначале сосуды в дальнейшем расширяются.

Разрывы матки

Самый большой вклад в структуру материнской смертности, если вовремя нее поставить диагноз - 80% погибнет, очень высока перинатальная смертность.

Классификация

1. По времени появления:

• во время беременности (9-20%);

• во время родов (80-91%).

1. По локализации:

• тело;

• дно;

• нижний сегмент;

• отрыв матки от сводов.

1. По характеру повреждения:

• полный;

• неполный.

1. По этиопатогенезу:

• гистеопатический (самопроизвольный) 75%;

• насильственный (травматический) 25%;

• смешанный.

1. По клинике:

• угрожающий;

• начинающийся;

• совершившийся.

Теории этиопатогенеза:

теория Вербова - не сила, а слабость причина самопроизвольного разрыва (т.е. в результате слабости, неполноценности стенки матки вследствие воспалительных, дегенеративных изменений в ней; это характерно для многорожавших женщин, для женщин с рубцом на матке (после КС, ушивания перфоративного отверстия после мед аборта, консервативной миомэктомии и др).

механическая теория Бандля (насильственный разрыв) - разрыв вследствие непреодолимого препятствия для продвижения плода и нарастающей родовой деятельности; это бывает при узком тазе, плодоразрушающих операциях, извлечении плода с помощью акушерских щипцов.

Угрожающий гистеопатический разрыв

Будет слабость родовой деятельности, при родоусилении - эффект кратковременный, может быть дискоординированная родовая деятельность (медленное продвижение предлежащей части), внутриутробная гипоксия плода.

Угрожающий насильственный разрыв

1. Бурная родовая деятельность.

1. Симптом: “матка встаёт на дыбы” (не расслабляется между схватками).

1. Резкая болезненность внизу живота (но на фоне приёма спазмолитиков этого может и не быть).

1. Беспокойство женщины.

1. Признаки клинически узкого таза.

1. Непродуктивная (без продвижения предлежащей части) родовая деятельность при полном открытии шейки матки.

1. Пережатие мягких тканей отёк наружных половых органов, шейки матки, затруднение мочеиспускания, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей.

1. Аномалии вставления и предлежания головки.

1. Кефалогематома, постепенно выполняющая полость малого таза.

1. Преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, длительный безводный период, его нарастание.

Тактика при угрожающем разрыве

- только оперативная: прямо в родовой - лапаротомия, до которой нужно остановить родовую деятельность путём дачи лечебного акушерского наркоза, после чего проводят КС, а если нет условий для КС - плодоразрушающую операцию, но очень осторожно; после плодоразрушающей операции - ручное обследование полости матки.

Прогноз: зависит от степени, места разрыва, преморбидного фона женщины.

Совершившийся разрыв

Диагностика затруднена. Характерно:

1. Боли вплоть до травматического шока (но если разрыв по рубцу, то болей может не быть).

1. Рвота, тошнота, головокружение.

1. Болезненность при пальпации матки.

1. Отсутствие контуров матки.

1. В рубце при пальпации может быть симптом “ниши”.

1. Кровотечение как внутреннее, так и внутренне-наружное.

1. Отхождение предлежащей части от плоскости входа в малый таз.

1. Схватки могут исчезнуть, но боли сохраняются.

Диагностика совершившегося разрыва в раннем послеродовом периоде:

1. Признаки кровотечения в брюшную полость.

1. Симптомы раздражения брюшины.

1. Матка гипо- или атонична.

1. Послед самостоятельно не отделяется, необходимо ручное отделение последа.

Тактика: женщины с разрывами нетранспортабельны, необходимо оперировать на месте. Ушивание разрывов влагалища и промежности производится после операции.

Объём операции:

1. Ушивание разрыва матки (разрыв небольшой, по рубцу, без разрыва крупных сосудов и тд).

1. Надвлагалищная ампутация матки (большой размозжённый разрыв, но кровопотеря до 2 л и нет инфекции), удаление яичников - по показаниям.

1. Экстирпация матки.

Amputatio uteri supravaginalis sine adnexis - надвлагалищная ампутация матки без придатков.

Характеристики

Список файлов книги