90519 (597886), страница 11
Текст из файла (страница 11)
его выкидыша).
Шеечная беременность (аномалия расположения плаценты) развивается если плодное яйцо имплантируется в шейке матки прорастание ворсин хориона через все слои шейки матки вплоть до мышечного и серозного слоя кровотечения в очень раннем сроке беременности. В норме плацента расположена в дне матки или на какой-либо стенке матки (лучше на задней), но нижний край плаценты должен быть выше уровня внутреннего зева на 7 см. Если он ниже 7 см - низкое расположение плаценты. Если край плаценты частично или полностью перекрывает внутренний зев - предлежание плаценты (если полностью перекрыт - полное (центральное) предлежание плаценты, если не полностью - неполное предлежание плаценты (боковое или краевое). Ps: шейка матки гипертрофированна, бочкообразной формы, имеется выраженный её цианоз; эксцентричное расположение наружного зева; может быть деформация шейки плодным яйцом. Лечение: экстирпация матки (удаление и тела, и шейки матки), придатки удаляются по показаниям.
Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (понрп)
| симптомы | предлежание плаценты | ПОНРП |
| Анамнез | аборты или др ОАА (обязательно)рубецплодное яйцо оседает на внутреннем зеве предлежание плаценты. хронический эндометрит. | сочетанный гестоз на фоне ГБ (т.е. есть изменение стенки сосудов)хронический ДВС-синдромподострый и острый ДВС-синдромкровоизлияния и ПОНРП |
| Кровотечение (кровянистые выделения) вследствие отделения плаценты от стенок матки. | Кровотечение всегда наружное, кровь всегда алая; тяжесть состояния женщины зависит от степени кровотечения; характерны повторяющиеся скудные или умеренные кровянистые выделения и чем центральнее предлежание плаценты, тем в более раннем сроке начинается кровотечение и становится обильным | кровотечение- неповторяющееся, может быть как внутренним, так и наружновнутренним; тяжесть состояния не зависит от степени наружного кровотечения (боле того кровянистых выделении на фоне клиники анемии может вообще не быть); это связано с формированием ретроплацентарной гематомы (между стенкой матки и плацентой); кровь тёмная или алая |
| Боли | боли не будет, пальпация матки безболезненна | может быть локальная болезненность в месте отслойки, матка в гипертонусе и не расслабляется, пальпация её болезненна, матка плотная, напряжённая, могут быть симптомы раздражения брюшины, выпячивание брюшной стенки (за счёт ретроплацентарной гематомы). Части плода не определяются. Параллелизма между болями и кровотечением нет. Может быть болевой шок. |
| Наружное акушерское исследование | матка мягкая, определяется положение и предлежание плода; чаще предлежание косое, поперечное, тазовое | |
| сердцебиение плода | страдает поздно | страдает рано, прогрессирует с увеличением степени отслойки |
| влагалищное исследование (только при развёрнутой операционной, в род доме высокой степени риска) | определяем насколько плацента перекрывает внутренний зев | определяется предлежащая часть (плацента не определяется); производится амниотомия для уменьшения дальнейшего прогрессирования отслойки плаценты |
| вид предлежания плаценты (центральное, боковое, краевое) | ретроплацентарная гематома ( 5х5 см) | |
| тактика врача женской консультации |
| |
| Тактика врача стационара | Зависит от степени наружного кровотечения:
Центральное предлежание плаценты - абсолютное показание к КС, а боковое и краевое - относительные (тактика в первую очередь определяется степенью кровотечения). При центральном предлежании возможно пролонгировать беременность (женщина всю беременность находится в стационаре), выполняется досрочное родоразрешение путём операции КС в сроке 37 нед. При неполном предлежании возможны роды через естественные родовые пути, но чаще - КС. | Как только поставлен диагноз ПОНРП беременность нужно прервать. Если ПОНРП произошла во 2 периоде родов (когда есть открытие шейки матки) немедленно наложить акушерские щипцы. Если отслойка произошла во время беременности - КС, объём которого может быть расширен до экстирпации матки; показанием к расширению объёма операции является маточно-плацентарная апоплексия (матка Кювелера) - при осмотре матки видим, что она синюшного (бордового) цвета вследствие пропитывания стенки матки содержимым ретроплацентарной гематомы, матка дряблая, гипотоничная, не сокращается. Обязательно удаление матки !! Далее (если не удалить матку) у таких женщин развивается ДВС-синдром (коагулопатическое кровотечение). Иногда диагноз ПОНРП ставят после родов при осмотре плаценты : ретроплацентарный сгусток. При полной отслойке плаценты и внутриутробной гибели плода может быть выполнена операция ПОРРО - экстирпация матки вместе с плодом. |
Приращение плаценты
- аномалия прикрепления. При нормальном прикреплении плаценты ворсины хориона находятся в функциональном слое эндометрия. Если ворсины, пройдя весь функциональный слой, прикрепляется к базальной мембране - ложное приращение плаценты. Если ворсины достигли миометрия, периметрия или брюшной полости - истинное приращение плаценты. Приращение может быть полным (вся плацента) и неполным (часть плаценты).
Патогенез приращения плаценты: ворсины, развиваясь попадают на рубец и “начинает искать себе другое место”выходят в миометрий, а если и там рубец - в брюшную полость.
Основным симптомом приращения плаценты является кровотечение в 3 периоде родов.
Тактика врача: определить наличие признаков отделения плаценты. Если они “+”, то надо применить способы выделения отделившегося последа; если признаки отделения “-“, то тогда под наркозом нужно сделать ручное отделение плаценты и выделение последа, если это удаётся - ложное приращение плаценты. Если вручную не удаётся удалить плаценту, то ставим диагноз истинного приращения плаценты и в экстренном порядке проводят экстирпацию матки.
Кровотечения в послеродовом периоде
Причины:
-
Атония матки - полное отсутствие сократительной деятельности матки, она не реагирует на наружный массаж и введение сокращающих средств. Будет массивное кровотечение, нужно оперировать на месте (экстирпация или надвлагалищная ампутация матки).
-
Гипотония матки - матка реагирует на лечебные мероприятия, но сокращения её непродолжительны, вскоре она вновь расслабляется. Кровотечение может быть различным (от обильного до скудного).
Причины гипо- и атонии:
-
Отягощённый акушерский анамнез (ОАА).
-
Гестоз гипоксия всех тканей, в том числе и матки снижение сократительной функции миометрия.
-
Задержка частей последа в матке (поэтому обязателен осмотр последа на целостность).
-
Пороки развития матки.
-
Хронические воспалительные заболевания матки.
-
Крупный плод, многоплодие, многоводие.
-
Аномалии родовой деятельности (особенно если проводили родоусиление).
Последовательность мероприятий по борьбе с гипотоническим кровотечением
-
Катетеризация мочевого пузыря.
-
Наружный массаж матки.
-
В/в утеротоники (сокращающие матку средства).
-
Если это не помогло (кровотечение не останавливается), то женщине даём наркоз и проводим нижеизложенные мероприятия.
-
Ручное обследование полости матки (для определения оставшихся в полости матки долек).
-
Если дольку не нашли - осторожно массаж матки на кулаке.
-
Если 6 неэффективно - экстирпация или надвлагалищная ампутация матки.
-
На время подготовки женщины к операции могут быть применены способы временной остановки кровотечения:
-
прижатие абдоминального отдела аорты кулаком;
-
клеммирование матки (клеммы по Башкееву, Васильеву, Генкелю-Тиканадзе, Квантилиани);
-
электростимуляция матки по Чиладзе;
-
шов по Лосицкой;
-
лапаротомия с перевязкой яичниковых сосудов по Цицишвили;
-
тампон с эфиром в задний свод влагалища.
-
Операция (при массивной кровопотере, геморрагическом шоке, тяжёлом состоянии женщины) может проводится в 3 этапа:
-
лапаротомия, остановка кровотечения (лигирование, перевязка маточных и яичниковых сосудов);
-
интенсивная терапия и реанимация;
-
собственно экстирпация матки.
-
Если кровотечение продолжается, то проводится перевязка внутренних подвздошных артерий.
В борьбе с гипотоническим кровотечением очень важно соблюдать последовательность мероприятий, чёткую организацию работы, необходима постоянная готовность к оказанию необходимой мед помощи (в том числе и оперативной).
NB!
-
Выскабливание матки категорически запрещено.
-
Параллельно акушерской тактике проводится инфузионно-трансфузионная терапия.
-
Тампонада матки не применяется.
-
Холод на низ живота в интермиттирующем режиме (применяется и для профилактики кровотечений, особенно у женщин из групп риска.
Массивные кровотечения в акушерстве
- это кровотечения, при которых кровопотеря составляет более 2 литров крови.
Физиологическая кровопотеря - это кровопотеря до 0,6% от массы тела (при КС - это до 1 литра).
Патологическая кровопотеря - это кровопотеря более 0,6% от массы тела.
Классификация акушерских кровотечений
-
Некоагулопатические (вследствие разрыва, гипо- и атонии матки).
-
Коагулопатические (вследствие ДВС-синдрома).
Для акушерских кровотечений характерны внезапность, обильность, трудность остановки, развитие кровотечений на фоне гиповолемии (гестоз, анемия, предлежание плаценты). Именно вследствие гиповолемии у женщин даже при физиологической кровопотере может развиться геморрагический шок.
Геморрагический шок Патогенез его универсален. В основе - кровопотеря (как правило - некоагулопатическое кровотечение), кризис макроциркуляции (централизация кровообращения) и микроциркуляции (спазм) шоковое лёгкое (нарушение микроциркуляции в сосудах лёгкого), почки и др. отёк лёгких, ОПН шоковая плацента, матка (сначала в этих органах ишемия, а затем некроз и кровоизлияния).
Стадии шока:
-
Компенсированный геморрагический шок (кровопотеря до 1 литра): характерна умеренная тахикардия, умеренная гипотония, снижение ЦВД, одышка, похолодание конечностей.
-
Декомпенсированный обратимый геморрагический шок (кровопотеря 1-2 литра): ЧСС - 120-140 в мин, систолическое давление (СД) менее 100 мм рт ст, ЦВД менее 80 мм вод ст, бледность кожных покровов, акро- или общий цианоз, олигурия.
-
Декомпенсированный необратимый шок (кровопотеря более 2 литров): СД менее 70 мм рт ст. ЧСС более 140 в мин, ЦВД менее 50 мм вод ст, сознание может отсутствовать, анурия т.е. это терминальное состояние.
Тактика:
-
Остановка кровотечения.
-
Строгий учёт кровопотери.
-
ИВЛ (своевременная, высокочастотная, продлённая).
-
Инфузионно-трансфузионная терапия.
Методы измерения кровопотери:
-
Учёт теряемой крови путём взвешивания салфеток, простыней, ватных шариков.
-
Метод Репиной (гравиметрический) - измеряют количество потерянной крови в специальных мерных сосудах (более узкий -300 мл, более широкий - 500 мл), а затем это количество умножают на 2 (если роды проходили per vias naturalis).
Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) геморрагического шока: важно своевременное начало этой терапии, обязательно в присутствии анестезиолога, который составляет программу терапии. Задача №1 - восполнение ОЦК (борьба с гиповолемией), для чего проводят инфузии растворов с высокой осмотической (кристаллоиды) и онкотической (коллоиды) активностью.
-
Коллоиды - это растворы на основе белков, декстрана и желатина. Белки: альбумин, протеин, плазма (сухая, нативная, замороженная (предварительно размораживают 15 мин в воде при температуре 37С)).
Декстраны: реополиглюкин (высшая разовая доза (ВРД) - 500 мл, ежедневно или через 1-2 дня); полиглюкин (ВРД - 1,5 литра, так как может вызвать анафилактическую реакцию, гипокоагуляцию гемодилюционная гипокоагулоемия).
Желатиноль - ВРД = 2-2,5 литра.
-
Кристаллоиды - солевые растворы:
- хлорид натрия, калия;
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
